Anesthésie-réanimation en chirurgie du

36-575-A-10
Anesthésie-réanimation en chirurgie
du
cancer de l’œsophage
B. Capron, H. Le Frêche, C. Mariette, G. Lebuffe
La chirurgie pour cancer de l’œsophage est associée à une morbimortalité périopératoire élevée en lien
avec
des complications pulmonaires et chirurgicales, notamment la fistule anastomotique. L’évolution des
techniques
chirurgicales et d’anesthésie-réanimation a permis une meilleure approche dans la compré-
hension
des mécanismes physiopathologiques et une meilleure prise en charge dans la prévention et
le
traitement de ces complications. La recherche préopératoire des facteurs de risque de morbimortalité
permet
d’identifier les patients à risque de complication. Aussi, la morbidité pulmonaire est influencée par
la
stratégie anesthésique associant l’analgésie péridurale, l’optimisation du remplissage et la ventilation
protectrice.
Ces procédures anesthésiques favorisent également la réhabilitation et l’extubation précoces.
Dans
ce contexte, l’anesthésie générale associée à une analgésie locorégionale est la technique de choix.
La
surveillance postopératoire doit être multidisciplinaire afin de diagnostiquer et traiter précocement les
complications.
La place d’un traitement immunomodulateur comme la corticothérapie reste à définir.
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Mots-clés : Anesthésie ; Œsophagectomie ; Cancer œsophagien ; Analgésie péridurale thoracique ;
Ventilation
unipulmonaire ; Immunomodulation ; Syndrome de détresse respiratoire aiguë
Plan
■Introduction
1
■Chirurgie
hirurgie et retentissement 2
■Prise
en charge préopératoire 2
Épidémiologie
3
Évaluation
préopératoire 3
Sélection
des patients opérables 5
Préparation
préopératoire 5
■Prise
en charge peropératoire 5
Gestion
anesthésique 5
Analgésie
locorégionale périmédullaire 6
Technique
chirurgicale 7
Mise
en condition 7
Gestion
de la ventilation 7
Stratégie
d’optimisation hémodynamique 8
Gestion
de la transfusion 8
Antibioprophylaxie
8
Complications
peropératoires 8
■Prise
en charge postopératoire 8
Surveillance
de la plastie digestive 8
Analgésie
postopératoire : l’analgésie péridurale thoracique 9
Kinésithérapie
et mobilisation précoce 9
Ventilation
non invasive 9
Nutrition
postopératoire 9
Immunomodulation
10
Complications
postopératoires 10
■Conclusion
11
Introduction
Le cancer de l’œsophage touche chaque année près de
4300
personnes en France (données INRS 2011), en particulier les
hommes
(sex-ratio de 2,75) pour lesquels il constitue la quatrième
cause
de mortalité par cancer. Les trois quarts de ces tumeurs sont
des
cancers épidermoïdes, liés à la consommation d’alcool et de
tabac.
Le second type, l’adénocarcinome, développé sur endobra-
chyœsophage,
survient dans un contexte d’obésité et de reflux
gastro-œsophagien.
Son incidence est en constante augmentation
de
fac¸on parallèle, mais retardée par rapport à ce qui est observé
aux
États-Unis depuis plus de 20 ans [1].
Le
pronostic du cancer de l’œsophage est sombre du fait d’un
diagnostic
tardif et du mauvais terrain, et stagne à environ 10 %
de
survie à cinq ans [2,
3].
Lorsque
la tumeur est « facilement » résécable et le patient
opérable,
le traitement curatif de référence est la chirurgie, per-
mettant
d’obtenir une probabilité de survie à cinq ans de l’ordre
de
30 %[3], mais entraînant une morbimortalité périopératoire
élevée,
liée principalement aux complications pulmonaires et chi-
rurgicales [4].
La
prise en charge périopératoire du cancer de l’œsophage a
considérablement
évolué ces dernières années grâce à une amé-
lioration
de la sélection des patients, à l’apparition de techniques
chirurgicales
mini-invasives, ainsi qu’à une optimisation de la
prise
en charge anesthésique depuis la phase préopératoire jusqu’à
la
réhabilitation postopératoire.
EMC - Anesthésie-Réanimation 1
Volume 11 > n◦2
> avril 2014
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36-575-A-10 Anesthésie-réanimation en chirurgie du cancer de l’œsophage
Figure 1. Principes de réalisation d’une œsophagectomie avec rempla-
cement
de l’œsophage par gastroplastie (flèche).
Chirurgie et retentissement
Les deux principales voies d’abord pour la résection d’une
tumeur
œsophagienne sont la voie transthoracique (TT) droite,
avec
une anastomose au sommet du thorax ou en cervical, et la
voie
trans-hiatale (TH), avec une anastomose cervicale sans tho-
racotomie.
La voie TT offre une meilleure dissection tumorale et
ganglionnaire
intrathoracique, associée à un risque moindre de
lésions
des organes adjacents. Avec la voie TH, une diminution
de
la morbidité postopératoire est théoriquement attendue, en
lien
avec la gravité moins importante des fistules et une durée
d’intervention
plus courte.
Le
choix de la technique chirurgicale est dépendant de l’état
général
et de l’évaluation préopératoire du patient, des constata-
tions
peropératoires et de la philosophie de l’équipe chirurgicale
quant
à l’étendue de la résection et la technique de reconstruc-
tion.
Toutefois, l’ensemble de la littérature chirurgicale s’accorde
sur
le fait que le facteur pronostique le plus important dans le
cancer
de l’œsophage est la résection complète macroscopique
et
microscopique. Ce type de résection ne pouvant être réalisé
que
par une résection en bloc de la tumeur primitive et des
ganglions
régionaux, la voie TT est devenue la technique chi-
rurgicale
de référence associée aux meilleurs taux de survie à
5
ans variant de 43 à 49 % contre 0 à 11 % en cas de résection
incomplète [5].
Les
points communs des différentes techniques sont la libé-
ration
complète de l’estomac, ou gastrolyse, puis la formation
d’un
tube avec l’estomac libéré (gastroplastie) (Fig. 1). Ce temps
abdominal
est réalisé par laparotomie ou par laparoscopie.
L’intervention
est poursuivie par la libération totale de l’œsophage
le
plus souvent par une thoracotomie ou une thoracoscopie
droite.
Pour les tumeurs du bas œsophage, l’intervention de Lewis-
Santy,
ou double voie, sera réalisée par une laparoscopie ou une
laparotomie
associée à une thoracotomie ou une thoracoscopie
droite.
La gastroplastie est anastomosée avec l’œsophage natif en
intrathoracique
(Fig. 2). En cas de tumeur du tiers supérieur de
l’œsophage,
l’œsophagectomie totale nécessite le rétablissement
de
la continuité par une gastroplastie raccordée par voie cervicale
gauche.
La
technique nécessite une triple voie d’abord de la cavité
abdominale,
du thorax à droite et du cou en cervical gauche. La
Figure 2. Intervention par double voie d’abord, abdominal et thora-
cique
droit (intervention de Lewis-Santy). L’installation habituelle consiste
à
placer d’abord le patient en décubitus dorsal pour la réalisation du temps
abdominal,
puis en décubitus latéral gauche pour le temps thoracique. La
gastroplastie
préparée par laparotomie ou laparoscopie est ensuite anasto-
mosée
en intrathoracique avec l’œsophage natif, avec des fils de repérage
(pointillé).
Figure 3. Intervention d’Akiyama, avec une triple voie d’abord, consis-
tant
à réaliser en premier la gastroplastie, puis à l’ascensionner dans un
trajet
rétrosternal et à l’anastomoser à l’œsophage cervical. L’exérèse de
l’œsophage
et de la tumeur est réalisée ensuite par thoracotomie droite.
position de la plastie, rétrosternale ou dans le lit médiastinal pos-
térieur,
définit l’intervention d’Akiyama (Fig. 3) ou de Mc Keown
(Fig.
4). Dans certains cas, l’ouverture du thorax est évitée par
la
voie TH, avec une laparotomie et un abord cervical gauche
(Fig.
5).
Prise en charge préopératoire
Bien que durant ces 30 dernières années la mortalité postopé-
ratoire
de la chirurgie de l’œsophage ait diminué pour atteindre
3
à 11 % selon les auteurs [4,
6–8],
la morbidité –en
grande partie
2EMC
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Anesthésie-réanimation en chirurgie du cancer de l’œsophage 36-575-A-10
Figure 4. Intervention de Mc Keown, avec une triple voie d’abord,
consistant
à réaliser en premier l’exérèse de l’œsophage et de la tumeur
par
thoracotomie droite, puis à réaliser la gastroplastie et à l’ascensionner
dans
un trajet médiastinal postérieur, et à l’anastomoser à l’œsophage
cervical.
Figure 5. Intervention par double abord abdominal et cervical
(œsophagectomie
sans thoracotomie ou œsophagectomie par voie
trans-hiatale).
La dissection de l’œsophage est aveugle du défilé cervi-
comédiastinal
à la carène. Son exérèse libère le médiastin postérieur où
sera
positionnée la gastroplastie.
respiratoire –
reste élevée (30–40 %). Son amélioration dépend de
la
connaissance précise des facteurs de risque afin d’effectuer une
sélection
appropriée des patients, du choix de la technique chi-
rurgicale
et de sa réalisation, et de l’optimisation de la prise en
charge
périopératoire.
Épidémiologie
Facteurs de mortalité après œsophagectomie
L’expérience de l’équipe chirurgicale, le nombre
d’œsophagectomies
réalisées annuellement et la morbidité
pulmonaire
(notamment l’insuffisance respiratoire aiguë et le
syndrome
de détresse respiratoire aiguë) sont les principaux
critères
influenc¸ant la mortalité postopératoire [9,
10].
Parmi les
facteurs
liés au patient, le risque de décès est augmenté en cas de
diabète
et chez les sujets dyspnéiques et/ou âgés [11].
Facteurs de morbidité postopératoire
Les facteurs associés à une augmentation de la morbidité car-
diorespiratoire
peuvent être :
•liés
au patient : diabète, existence d’une dyspnée, maladie
vasculaire
périphérique, antécédent d’accident vasculaire céré-
bral,
bronchopathie chronique obstructive (BPCO) ; classe ASA
(supérieure
ou égale à 3) ; perte de poids (supérieure à 10 % les
six
derniers mois) ; radiothérapie dans les 90 jours précédant la
chirurgie [11] ;
•
liés à la chirurgie : caractère « propre–contaminé » de la chirur-
gie
; transfusion peropératoire, durée de la chirurgie [11].
Les
facteurs associés spécifiquement à la survenue des
complications
pulmonaires postopératoires sont l’âge, le taba-
gisme,
la présence de comorbidités, un volume expiratoire
maximal
par seconde (VEMS) inférieur à 65 % de la valeur théo-
rique,
une limitation à l’exercice physique, et l’abord chirurgical
par
voie TT [9,
10, 12].
Évaluation préopératoire
Évaluation cardiorespiratoire
Le bilan paraclinique de base comprend la réalisation
d’explorations
fonctionnelles respiratoires, avec évaluation de
la
DLCO (diffusion libre du CO) et de la gazométrie artérielle.
Mais
c’est l’évaluation de la tolérance à l’effort qui sera la
plus
adéquate pour refléter les fonctions pulmonaires et car-
diovasculaires
du patient. Cette capacité fonctionnelle peut être
exprimée
en équivalents métaboliques (MET), correspondant à
une
valeur de consommation d’oxygène et pouvant être estimée à
l’interrogatoire
par l’activité physique réalisable par le patient [13]
(Tableau 1).
Une
valeur de consommation en oxygène (VO2) maximale à
moins
de 20 et 15 ml kg–1 min–1 a été respectivement associée à
44
et 86 % de complications cardiorespiratoires [14].
Un
test de marche pourra être également pratiqué à l’occasion
du
bilan préopératoire, afin d’évaluer de manière objective la
réserve
fonctionnelle du sujet. Ce test consiste à demander au
patient
de marcher le plus vite possible pendant six minutes, en
incluant
des périodes de repos si besoin. Une oxygénothérapie
peut
être administrée afin de maintenir une saturation artérielle
en
oxygène supérieure à 90 %. La distance parcourue est notée en
fin
de test. Une distance parcourue inférieure à 200 m serait un
facteur
indépendant de mortalité postopératoire lors d’une chi-
rurgie
de réduction pulmonaire [15]. Son utilisation en pratique
quotidienne
est devenue systématique, mais sa véritable valeur
prédictive
reste à démontrer spécifiquement pour la chirurgie de
l’œsophage.
L’électrocardiogramme
sera réalisé systématiquement. Une
échocardiographie
de repos sera proposée en fonction des don-
nées
de l’interrogatoire (notion de dyspnée) ou de l’examen
clinique
(souffle cardiaque).
Chez
un patient coronarien ou présentant plusieurs facteurs de
risque
cardiovasculaire, la chirurgie œsophagienne est considérée
comme
« une chirurgie à risque intermédiaire », correspondant à
une
fréquence d’événements cardiaques périopératoires comprise
entre
1 et 5 %. L’évaluation du risque cardiaque repose sur le score
de
Lee clinique (Tableau 2). La présence de trois facteurs chez un
patient
aux capacités fonctionnelles limitées ou non évaluables
nécessite
la réalisation d’un test de dépistage d’une cardiopathie
ischémique [16].
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Tableau 1.
Estimation
du risque chirurgical en fonction de la capacité fonctionnelle du patient (d’après [13]).
Aptitude physique
(échelle
de Dukes)
MET
VO2estimée
(ml
kg–1 min–1)
Activité
physique réalisable sans symptômes Risque
chirurgical
estimé
Excellente > 10 > 35 Natation
Tennis
en simple
Ski
de fond
Athlétisme
Basket-ball
Faible
Très bonne à bonne 7–10 24,5–35 Tennis en double, football
Danse
Gros
travaux d’entretien dans la maison
Courir
sur une courte distance
Monter
en haut d’une colline
Monter
deux étages ou plus
Marcher
rapidement sur terrain plat
Modérée 4–7 14–24,5 Monter deux étages
Faire
du ménage
Faible < 4< 14 Marcher
sur terrain plat à 3–5 km h–1
Marcher à l’intérieur de son domicile
Faire
sa toilette, s’habiller, manger
D’intermédiaire
à
élevé
Non
évaluable ? ? Aucune
MET : équivalent métabolique ; VO2: valeur de consommation en d’oxygène.
Tableau 2.
Score
de risque cardiaque ade Lee [16].
Calcul du
score
de
Lee
classique
Facteur
de risque Calcul du
score
de Lee
clinique
1 point Chirurgie à haut risque : chirurgie
vasculaire
supra-inguinale,
intrathoracique
ou
intrapéritonéale
1 point Coronaropathie : antécédent
d’infarctus
du myocarde, angor
clinique,
utilisation de nitrés,
onde
Q à l’ECG ou test non invasif
de
la circulation coronaire positif
1
point
1
point Insuffisance cardiaque :
antécédent
d’insuffisance
cardiaque
congestive, d’œdème
pulmonaire,
dyspnée nocturne
paroxystique,
crépitants
bilatéraux,
galop B3 ou
redistribution
vasculaire
radiologique
1
point
1 point Antécédent d’accident vasculaire
cérébral
ischémique ou d’accident
cérébral
ischémique transitoire
1
point
1
point Diabète insulinorequérant 1 point
1 point Insuffisance rénale chronique
définie
par une
créatininémie
> 2 mg/dl
(177
␮mol/l)
1
point
aLe
risque d’événement cardiaque périopératoire en chirurgie non cardiaque en
fonction
du nombre de points obtenus avec le score de Lee sera respectivement
de
: 0 point : 0,4 % ; 1 point : 0,9 % ; 2 points : 7 %, 3 points ou moins de 3 points :
11
%.
Des scores pronostiques sont proposés pour stratifier le risque
cardiorespiratoire
et permettre une sélection dirigée des candi-
dats
à une œsophagectomie. Ils sont volontiers établis à partir
de
critères comme l’âge, la performance physique et le VEMS [17]
(Tableau 3).
Évaluation de la fonction hépatique
La réalisation d’une œsophagectomie chez un patient cir-
rhotique
augmente le risque de décès postopératoire. L’ascite
est
la complication la plus fréquente, probablement associée à
l’interruption
de la circulation collatérale œsophagienne au cours
de
la chirurgie. Les facteurs préopératoires à prendre en compte
sont
le degré d’insuffisance hépatocellulaire estimé par le score
de
Child et le taux de prothrombine [18]. Une chirurgie œsopha-
gienne
peut être envisagée chez les patients avec un score de
Child-Pugh
A, voire B, et un taux de prothrombine (TP) supérieur
à
60 %[19,
20].
Les complications pulmonaires ne semblent pas plus
élevées
chez le cirrhotique.
Effets secondaires des traitements néoadjuvants
Les traitements néoadjuvants entraînent une augmentation de
la
morbidité respiratoire [11], liée à une immunodépression et à
une
altération des capacités de diffusion pulmonaire estimée par
la
mesure de la DLCO [12]. L’association fréquente du cisplatine et
du
5-fluorouracil requiert une évaluation cardiaque et hématolo-
gique
2 à 4 semaines après la fin des séances.
Évaluation de l’état nutritionnel
(cancer
et difficultés d’alimentation)
Le cancer de l’œsophage et ses difficultés d’alimentation favo-
risent
la dénutrition. Celle-ci augmente le risque de complications
infectieuses
et de fistule anastomotique par altération du système
immunitaire
et des capacités de cicatrisation.
La
pathologie carcinologique, la dysphagie, et les traitements
néoadjuvants
sont les principaux facteurs de risque de dénutri-
tion [21] (Tableau
4).
L’interrogatoire
doit rechercher la présence d’autres facteurs de
dénutrition
(Tableau 5), et l’existence d’une dénutrition définie
selon
les critères suivants : indice de masse corporelle (IMC) supé-
rieur
ou égal à 18,5 kg/m2ou inférieur à 21 kg/m2chez le sujet de
plus
de 70 ans, ou perte de poids récente d’au moins 10 %, ou albu-
minémie
inférieure à 30 g/l, indépendamment de la protéine C
réactive
(C reactive proteine [CRP]) [21].
Ces
données de l’interrogatoire permettent de stratifier le
risque
nutritionnel du patient et d’établir la stratégie de prise
en
charge nutritionnelle préopératoire. En l’absence de dénutri-
tion,
le patient bénéficie de conseils diététiques et de l’apport
de
compléments nutritionnels. En revanche, s’il est dénutri, une
assistance
nutritionnelle préopératoire de 7 à 10 jours est pré-
conisée.
Dans les deux cas, il est recommandé de prescrire en
préopératoire,
pendant 5 à 7 jours, un mélange nutritif utilisable
par
voie digestive et contenant une association de pharmaconutri-
ments
démontrée pour réduire la morbidité postopératoire [21,
22].
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Tableau 3.
Score
de risque de Ferguson et Durkin [17].
Facteur évalué Segmentation Score
AÂge
> 50 ans <
51 0
51–60 1
61–70 2
71–80
3
> 80 4
BVEMS
(en pourcentage de la
normale)
≥
90 0
80–89,9 1
70–77,9
2
60–69,9
3
< 60 4
CPerformance
physique Activité
normale 0
Activité
soutenue limitée 1
Ambulatoire et autonome, mais activité
professionnelle
impossible
2
Autonomie limitée, confinement au fauteuil
ou
au lit d’au moins 50 %
3
Perte complète d’autonomie 4
Total A + B + CIncidence
des complications
cardiorespiratoires
en fonction
de
la valeur du score
0–1
21 %
2–3
41 %
4–5 46 %
6–7 62 %
≥ 8
91 %
VEMS : volume expiratoire maximal par seconde.
Évaluation des comorbidités liées aux facteurs
de
risque du cancer
Le carcinome épidermoïde est la forme anatomopatholo-
gique
la plus fréquente du cancer de l’œsophage. Toutefois,
l’adénocarcinome
est en constante progression [23]. Cette évo-
lution
reflète une diminution des terrains alcoolotabagiques
et
surtout l’incidence croissante du reflux gastro-œsophagien
(RGO)
et de l’obésité morbide étant les principaux facteurs de
risque
de l’endobrachyœsophage et de sa transformation vers
l’adénocarcinome [1].
Ces patients se présentent le plus souvent
avec
un meilleur état général et nutritionnel, notamment ceux
porteurs
d’un adénocarcinome sur RGO.
Sélection des patients opérables
À l’issue du bilan préopératoire, une chirurgie curative n’est
possible
que chez 15 à 20 % des patients en raison de contre-
indications
liées au terrain ou à l’extension tumorale. Les
indications
thérapeutiques sont les mêmes pour les carcinomes
épidermoïdes
et les adénocarcinomes, malgré leurs différences en
termes
de physiopathologie et d’anatomopathologie.
Les
critères de non-opérabilité sont présentés dans le Tableau 6.
Préparation préopératoire
La précocité de la consultation préanesthésique est essentielle
pour
préparer au mieux à l’intervention.
Le
sevrage tabagique est à réaliser le plus tôt possible, soit, dans
l’idéal,
au moins huit semaines avant la procédure chirurgicale.
Passé
ce délai, son bénéfice pour diminuer les complications pul-
monaires
n’a pas été prouvé. Toutefois, aucun effet délétère sur
la
morbidité postopératoire n’a été observé lorsque le sevrage est
réalisé
plus tardivement. Il convient donc d’inciter les patients à
l’arrêt
systématique de toute consommation tabagique avant la
chirurgie [24].
La
préparation respiratoire concerne tous les patients, notam-
ment
ceux porteurs des comorbidités pulmonaires. Elle comporte
une
information et une éducation du patient sur l’analgésie
périmédullaire
et la nécessité d’une physiothérapie respira-
toire
postopératoire (spirométrie incitative et éducation aux
manœuvres
d’évacuation des sécrétions).
Un
programme de réhabilitation respiratoire peut être discuté
dès
le stade IIA des patients porteurs d’une BPCO (VEMS entre
50
et 80 % et VEMS/CV inférieurs à 70 %), dans la mesure où le
bénéfice
attendu de celui-ci tient compte du risque de report de
l’intervention
chirurgicale.
Il
dure en moyenne de 2 à 4 semaines et comprend une réédu-
cation
à l’effort, de la kinésithérapie et une optimisation du
traitement
médical [25,
26].
Prise en charge peropératoire
La prise en charge peropératoire de l’œsophagectomie repose
principalement
sur la prévention des complications respiratoires,
la
précocité du sevrage ventilatoire, une réhabilitation postopéra-
toire
rapide, et la garantie de la viabilité de la plastie digestive.
Dans
ce contexte, l’association d’une anesthésie générale à
une
analgésie locorégionale périmédullaire per- et postopératoire
apparaît
comme la stratégie de choix.
Gestion anesthésique
Aucune recommandation particulière concernant l’utilisation
d’un
agent anesthésique plutôt qu’un autre ne peut être faite.
Le
recours aux procédures anesthésiques (intraveineuse ou par
inhalation)
à objectif de concentration avec monitorage de la
profondeur
de l’anesthésie semble être intéressant. Les béné-
fices
attendus en sont une réduction des doses d’hypnotique
administrées
permettant une optimisation hémodynamique, un
sevrage
respiratoire précoce et une diminution de l’exposition aux
hypnotiques
dont les conséquences neurologiques à long terme
semblent
incertaines. En effet, des données expérimentales sug-
gèrent
un effet délétère des agents halogénés sur les fonctions
cognitives [27].
Ces résultats restent incertains en clinique tant la
physiopathologie
des dysfonctions cognitives postopératoires est
complexe [28].
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