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H JARRAYA (1), S GHARBI (1), E DAOUED (2), J REBAI (1), C AJROUD (1), H OUESLATI (1), S MEZGHANI BOUSSETTA (1) (1) Hôpital régional Ben Arous TUNIS – TUNISIE (2) Hôpital Habib Bourguiba SFAX - TUNISIE Introduction Plusieurs processus tumoraux peuvent prendre naissance et occuper le pelvis féminin, ils peuvent avoir plusieurs points de départ y Utérin y Vaginal y Ovarien y Pariétal pelvien y Péritonéal y Pseudotumeurs inflammatoires et infectieuses y La TDM et surtout l’IRM jouent un rôle important dans l’exploration de ces tumeurs et pseudotumeurs aussi bien dans la caractérisation et le bilan d’extension locorégional. y y Une bonne connaissance de l’anatomie du pelvis féminin et des processus pouvant s’y développer permet une meilleure interprétation des images pathologiques TDM et IRM. Objectifs Rappeler l’anatomie et la radio-anatomie du pelvis féminin. Illustrer et préciser le rôle de l’imagerie et notamment de l’IRM dans la caractérisation et le bilan d’extension des tumeurs du pelvis chez la femme adulte et les diagnostics différentiels possibles. Echo-anatomie du pelvis féminin ( voie endo-vaginale) Phase menstruelle Phase proliférative J12 du cycle 10mm J20 cycle: endomètre hyperéchogène Radiologie conventionnelle Radiographie du bassin, profil du sacrum Pelvis sans préparation UCR, hysterographie, opacification digestive basse Anatomie IRM du pelvis féminin www.e-anatomy.org Cas 1 y y y y Femme de 25 ans G2 P2 mariée à 17 ans consulte pour métrorragies post coïtales Examen du col: tumeur bourgeonnante du versant antérieur du col Biopsie: Adéno carcinome du col y IRM : Epaississement tumoral du col utérin aux dépends de la lèvre antérieure en hypersignal T2 faiblement réhaussé aprés injection limitée au col < 4 cm Î Stade I B1 Sag T1 Sag T1 gado Sag T2 Cas 2 • Femme de 55 ans G9 P6 • Dyspareunie récente et métrorragies post coïtales • Examen : lésion du col suspecte •Biopsie: carcinome épidermoide infiltrant •IRM: Processus expansif du col circonférentiel envahissant le paramètre gauche ,le tiers supérieur du vagin et la cloison recto vaginale Î Stade II b Sag T1 Sag T2 Axiale T1 Axiale T1 FS Cancer du col/ commentaires 1 Le cancer du col utérin est un cancer qui se développe à partir de l‘épithélium du col de l’utérus. y la deuxième forme la plus fréquente de cancer chez les femmes à l’échelle mondiale après le cancer du sein. y Directement en rapport avec l’activité sexuelle. y Avant tout traitement, il est nécessaire de déterminer le volume du cancer Î le pronostic est directement en rapport avec le volume. y L’IRM, lors de l'étude des voies urinaires, permet de bien voir les adénopathies . y La tomographie à émission de protons, couplée à la TDM (scanner), semble être une technique prometteuse dans ces cas. y Cancer du col (commentaires 2) Cas 3 • Femme de 70 ans • Métrorragies post ménopausiques • Examen : utérus augmenté de taille • HSG et CBE: adénocarcinome endométrioïde bien différencié de l’endomètre IRM : - Processus endocavitaire envahissant plus de 50% du myomètre jusqu’à la jonction corporéo isthmique - Utérus myomateux Sag T2 Sag T1 gado coro T2 Cas 4 • Femme de 68 ans; G10P5. • Douleurs pelviennes, métrorragies, protrusion d’une masse vaginale aux efforts • Examen : masse bourgeonnante de 8 cm accouchée par le col •Biopsie: carcino sarcome utérin Axiale T1 FS Axiale T1 FS gado Axiale T1 Axiale T2 Cas 4 IRM: - Volumineux processus à double composante endométriale et mésenchymateuse. - Myomètre envahit à 50 % Sag T1 FS gado Sag T2 Coro T1 FS gado Axial T1 FS gado Cancer endomètre commentaires Les stades du cancer de l'endomètre Stade I. Le cancer est circonscrit au corps de l'utérus et n'a pas atteint le col. Stade II. Le cancer s'est étendu jusqu'au col. Stade III. Le cancer s'est propagé hors de l'utérus ; les ganglions logés dans le bas de l'abdomen (pelvis) peuvent être atteints. Stade IV. Le cancer s'est propagé dans l'abdomen supérieur ; il peut avoir atteint la vessie, le rectum ou d'autres parties de l'organisme. Cancer endomètre commentaires y y y y y y y y y C'est le plus fréquent des cancers gynécologiques, La majorité des cancers sont diagnostiqués à un stade précoce Il survient essentiellement chez la femme ménopausée Toute métrorragie post-ménopausique doit le faire évoquer (++++) L'examen clinique est souvent peu informatif, Le diagnostic est réalisé par biopsie ou curetage Les 4 principaux facteurs pronostiques sont : l'âge, l'opérabilité, le stade et les données anatomopathologiques Le traitement est essentiellement chirurgical La chimiothérapie et l'hormonothérapie en situation adjuvante n'ont pas d'intérêt Cancer endomètre commentaires Le pronostic est globalement bon y La surveillance est essentiellement clinique y Le dépistage du cancer de l'endomètre n'est pas recommandé. y l'IRM systématique qui a tendance à remplacer les autres examens complémentaires : - pénétration du myomètre (l'IRM est supérieure au scanner), - envahissement ganglionnaire (l'IRM est équivalente au scanner). y Carcinosarcomes utérins (commentaires) Les carcinosarcomes utérins sont considérés plutôt comme des sarcomes, malgré des nouvelles descriptions microscopiques qui suggèrent plutôt des carcinomes métaplastiques. Il n’y a pas de système de « staging » disponible pour les sarcomes utérins, les cliniciens utilisent souvent le « staging » des tumeurs endométriales. La chirurgie est le seul traitement disponible pour les sarcomes utérins. D ’autres traitements associés n ’ont aucun impact sur la survie des patientes. Cas 5 •Femme de 33 ans G3 P1 enceinte au terme de 18 SA •Consulte pour dysurie et constipation depuis 15 jours •Examen: masse pelvienne empêchant le TV •IRM : processus tumoral infiltrant pelvi périnéal centré sur le vagin circonférentiel envahissant la vessie et le rectum •Biopsie : lymphome à grande cellules Axiale T1 FS gado Sag T1 CoroT1 gado Lymphome du vagin : commentaire Les lymphomes malins non hodgkiniens (LMNH) primitifs du vagin sont definis par des critères anamnestiques et cliniques éliminant une atteinte secondaire, nettement plus fréquente. La symptomatologie est représentée par des métrorragies une dysurie , une induration de la paroi vaginale et des signes de compression Le stade clinique peut être formulé par extrapolation de la classification d’ Ann Arbor modifieé plus discriminatoire que la classification FIG0 CAS 6 :Cystadénome mucineux •Jeune fille de 15 ans •Examen clinique: volumineuse masse abdomino pelvienne •Echographie : volumineuse masse kystique abdominopelvienne multiloculée avec quelques septas épais non vascularisée au doppler couleur. Au scanner: on retrouve la masse de densité liquidienne multiseptée avec quelques cloisons épaisses non vascularisées. La masse refoule les structures digestives En peropératoire: la masse prend naissance à partir de l’ovaire gauche CAS 7: Cystadénofibrome ovarien Jeune fille de 16 ans aux antécédents de douleur pelvienne récurrente , opérée pour un kyste hémorragique de l’ovaire droit il y’a un an. Taux de CA 125 normal Syndrome des ovaires polykystiques secondaire à une périovarite chronique Echographie : masse latéro utérine gauche multikystique → a Coro T2 Sag T2 Sag T1 Sag T1 C+ • IRM: masse ovarienne gauche multikystique de signal liquidien en hypersignal T2 avec une composante fibreuse pariétale de signal bas en T2 (→) . Dans l’une des logettes on note le réhaussement de la composante fibreuse sur la séquence T1 gado ( ). CAS 8 : Femme de 44 ans, consulte pour péturbation du cycle menstruel Une échographie trans-pelvienne et endovaginale montre une volumineuse formation kystique au contact de l’ovaire droit présentant une paroi épaissie et des septa nodulaires intrakystiques faisant suspecter une masse de nature maligne écho écho écho → Ax T2 Ax T1 Ax T1 C+ L’IRM pelvienne montre une masse annexielle droite multicloisonnée avec nodule mural en hyposignal T2 se rehaussant après injection de Gadolinium sur la séuence T1 Gado. Diagnostic pathologique: carcinome séreux micropapillaire CAS 9 femme de 42 ans L’échographie montre une volumineuse masse kystique avec quelques nodules muraux (non vascularisé au doppler couleur) IRM: les nodules muraux postérieurs au niveau de la volumineuse masse kystique présentent un hyposignal T2 avec faible P rehaussement sur la séquence pondérée en T1 après injection de Gadolinium ÎTumeur mucineuse borderline de l’ovaire droit P échographie Sag T2 Axiale T1 gado CAS 10 • Femme de 56 ans • L’échographie en coupe longitudinale montre une masse annexielle solido-kystique bilatérale à paroi épaissie et septas intra kystique et une ascite Î ces données sont évocatrices de malignité a Carcinome papillaire séreux ovarien bilatéral Tumeurs ovariennes épithéliales commentaires (1) y Les tumeurs épithéliales représentent 60% des tumeurs ovariennes et sont dans près de 85% des cas malignes y Les deux tumeurs épithéliales les plus fréquentes sont les tumeurs séreuses et mucineuses les tumeurs à cellules claires, endométrioides, de Brener et indifférenciées sont inclusent dans le groupe des tumeurs épithéliales. y y Toute tumeur épithéliale peut être classée comme y bénigne y borderline Sur la base des données y maligne (carcinome) histologiques et cliniques. Tumeurs ovariennes épithéliales commentaires (2) y Tumeurs mucineuses et séreuses benignes sont les plus fréquentes y Les éléments suggérant la benignité des masses kystiques sont: - le caractère kystique uniloculaire - paroi fine - peu de septas - absence de composante solide y Les tumeurs borderline présentent une composante solide plus importante que pour les cystadénomes (tumeur séreuse solide) et peuvent métastaser par voie péritonéale. Il ne s’agit cependant pas de véritables tumeurs malignes. Néoplasies ovariennes épithéliales commentaires (3) Sont en faveur d’une tumeur épithéliale: Végétation pathognomonique Prédominance kystique Végétation et portion solide + hyper vascularisation quand elles existent sont évocatrices de malignité Extension péritonéale et ganglionnaire Néoplasies ovariennes épithéliales commentaires (4) Critères IRM en faveur de la malignité Anomalies morphologiques y Masse solide ou large composante solide y Epaisseur de paroi supérieure à 3mm y Epaisseur des septas supérieure à 3mm et/ou végétation ou nodules y Nécrose Anomalies vasculaires: PDC précoce avec accumulation tardive Îcourbe en faveur de la malignité CAS 11 Femme de 42 ans, douleurs pelviennes L’échographie abdominale montre une volmineuse masse kystique avec des septas épaisis et composante centrale échogéne(*) avec atténuation postérieure (→) * → * CAS 11 suite : • • IRM diagnostic de composante graisseuse :hypersignal sur la séquence pondérée T1 et T2 et hyposignal sur la séquence pondérée T1 avec saturation de la graisse teratome kystique mature bénin. → Ax T2 → → CAS 11 Photo de la piéce opératoire montre une composante ectodermique du tératome ovarien droit Tératome/ commentaires y Le tératome kystique mature est la plus fréquente des tumeurs ovariennes (20% des tumeurs ovariennes) et derive des cellules germinales ovariennes y Bien que les trois lignées de cellules germinales soient présentes, la composante ectodermique predomine,ainsi cette tumeur est parfois appélée kyste dermoide y Du fait de leur caractère asymptomatique, les tératomes kystiques matures sont parfois découvert fortuitement lors d’examens pelviens Teratome/ commentaires L’aspect échographique du tératome mature inclut la présence d’une hyperéchogénicité focale, d’un cône d’ombre postérieur, ainsi q’un niveau graisse-fluide Certains de ces signes échographiques prêtent à confusion avec d’autres tumeurs ovariennes tels que les endométriomes ou les carcinomes ovariens. L’IRM confirme la présence de graisse en hypersignal sur les séquences pondérées T1 et FSE T2. Une saturation du signal de la graisse permet de faire la différence entre les tératomes kystiques et les hémorragies annexielles avec une sensibilité de 92%–95%. La présence de dents en hyposignal et de nodules muraux (nodules de Rokitansky) sont en faveur du diagnostic de tératome Teratome/ commentaires La transformation maligne est rare ( 2% des cas environ). Cette dégénerescence se fait le plus souvent en carcinome squameux invasif. Les femmes ménopausées sont les plus touchées. Envahissement locorégional +++ CAS 12 Femme de 69 ans pour douleurs pelviennes L’examen physique met en évidence une volumineuse masse pelvienne indolore L’échographie abdominale: une volumineuse masse hypo échogéne l’utérus et avec une petite composante kystique à sa partie supérieure Échographie Échographie médiane refoulant CAS 12 P M M a b M c M d IRM: coupes sagittales T1 (a) et T1 aprés injection de contraste (b, c) : volumineuse masse de signal intérmediaire non spécifique (M) et de rehaussement intermediaire. (d) coupe sagittale T2 FSE montrant la masse (M) de signal peu intense similaire à celui du muscle, évoquant un fibrome. L’existence de kyste ovarien à la partie supérieure de la masse (P) plaide en faveur de son origne ovarienne L’examen anatomo-pathologique confirme le diagnostic de fibrome ovarien Fibromes /commentaires y Les fibromes, les thécomes, les thécomes fibreux, et fibrothecomes sont des tumeurs du stroma gonadique y Elles sont composées de tissus fibreux et de cellules thécales dont le cytoplasme est riche en lipide. Ces cellules thécales sont responsables de l’effet oestrogénique de ces tumeurs y Les fibromes purs sont dépourvus de cellules thécales et ne présentent donc aucun effet oestrogenique. Fibromes/commentaires A l’échographie, les fibromes paraissent le plus souvent comme des masses solides, hypo échogénes avec atténuation postérieure. l’aspect échographique est cependant variable, des masses hyper échogénes avec renforcement postérieur peuvent être observées Les fibromes présentent un signal relativement bas et homogéne en séquence pondérée T1 Sur les séquences pondérées T2, ils apparaissent comme des masses bien circonscrites avec des zones d’hypersignal en rapport avec l’oedème ou une dégenerescence kystique Cet hyposignal résulte de l’abondance du collagéne contenu dans ces tumeurs et est important pour le diagnostic de fibrome CAS 13 y Femme de 71 ans y Masse pelvienne IRM: Volumineuse masse à double composante : - tissulaire de signal intermédiaire en T1 réhaussée après injection de gadolinium - Logettes kystiques en hyper signal T2 , hypo T1 non réhaussées Echographie abdominale: masse solidokystique hétérogéne avec importante composante kystique Sag T2 Axiale T2 écho Axiale T1 gado Axiale T1 tumeur des cellules de la Granulosa Tumeurs des cellules de la Granulosa / Commentaire Les tumeurs des cellules de la Granulosa font partie des tumeurs du cordon sexuel Potentiel malin et possibilité d’extension au delà de l’ovaire Deux sous types: tumeurs des cellules de la granulosa adulte et juvénile type Adulte (95% des cas, femme ménopausée) Tumeurs des cellules de la Granulosa / Commentaire y Aspect kystique mutiloculé ou solidokystique y Critères IRM de malignité sont utiles au diagnostic et notamment grâce aux courbes de réhaussement. y L’hémorragie intratumorale peut être identifiée sur l’IRM y C’est une tumeur fréquemment sécrétante et donc associée à une augmentation de volume de l’utérus et une hyperplasie de l’endométre bien mise en évidence sur la séquence T2Î découverte à un stade précoceÎ meilleur pronostic CAS 14 Femme de 47 ans, douleurs pelviennes Examen clinique: masse pelvienne Echographie abdominale: volumineuse masse pelvienne multicloisonnée à pré domimance kystique Diagnostic: endométriome CAS 15 Aspect IRM typique d’endométriomes bilatéraux chez une femme de 37 ans a b y a) Coupe axiale en séquence pondérée T1 montrant de multiples kystes ovariens bilatéraux en hyper signal T1 y b) coupe axiale T2: ces kystes sont en hyposignal Endométriome /commentaires L’endométriose est caracterisée par la présence de tissu endometrial en dehors de l’utérus y Les ovaires sont le plus souvent touchés, les kystes endométriosiques présentent habituellemnt une paroi fibreuse épaisse avec un contenu hémorragique chocolaté. y Multiples aspects à l’échogarphie endovaginale: - kyste anéchogéne ou hyperechogéne avec ou sans composante solide, - masse solide. y La présence de multiples kystes hyperéchogénes bilatéraux à paroi épaissie est en faveur du diagnostic d’endométriome. Endometriome / commentaires • y y y Le diagnostic IRM des kystes endométriosiques ovariens: Kystes annexiels en hyper signal T1 et T2 Hyper signal sur la séquence pondérée en T1 et hypo signal sur la séquence pondérée T2La methemoglobin est responsable d’un racourcissement du T1 Le saignement cyclique chronique et l’hyperviscosité du contenu des kystes endometriosiques sont responsables du racourcissement du T2 Multiplicité des kystes parfois associés à des adhesions fibreuses. Cas 16 hématocolpos Jeune fille de 16 ans; aménorrhée primaire consulte pour douleur hypogastrique Examen : masse abdominopelvienne IRM: vagin augmenté de volume à contenu hémorragique hypersignal T1 et T2 refoulant l’utérus en haut et en avant Î hématocolpos Coro T2 Sag T1 Axiale T1 Axiale T2 Cas 17 : actinomycose pelvienne y Femme, 29 ans, DIU y Douleurs hypogastriques, rougeur cutanée en péri ombilical y La TDM: - Une atteinte infiltrante et rétractile des méso et feuillets péritonéaux - Une atteinte tissulaire de la graisse pelvienne avec extension aux paramètres - Une atteinte de la paroi abdomino-pelvienne à type d’épaississement avec des formations pseudo nodulaires - Une coulée ganglionnaire rétropéritonéale - Un épanchement péritonéal de faible abondance. Î Une infection péritonéale à présentation pseudo-tumorale (tuberculose, actinomycose) ou une pathologie tumorale ovarienne avec extension péritonéale ont été suspecté. actinomycose y Biopsie cutanée: Cas 17 actinomycose pelvienne y Femme, 41 ans, DIU y Douleurs hypogastriques y L’examen trouvait une masse oblongue fixée au plan postérieur. y La biologie objectivait une anémie, un syndrome inflammatoire biologique (VS à 60, hyper leucocytose à 11000G/l). Les marqueurs tumoraux étaient normaux. y La TDM : masse kystique pelvienne droite se rehaussant en périphérie associée à un magma ganglionnaire englobant le méso sigmoïde, se rehaussant intensément après injection et à une densification de la graisse de voisinage. y Pièce opératoire: Actinomycose Actinomycose pelvienne commentaire y y y y Affection rare Germe anaérobie Gram + (Actinomyces Israelii) Localisation thoracique: 15%, abdominale: 20% Diagnostic positif difficile: - Clinique trompeuse - Lésion invasive pseudo-tumorale en imagerie y Signes radiologiques évocateurs: - Au niveau abdomino-pelvien: atteinte concomitante de plusieurs organes avec le caractère trans pariétal - Au niveau thoracique: opacités de comblement alvéolaire non systématisées associé à une réaction périostée de forme ondulée atteignant les côtes adjacentes y Preuve anatomopathologique et/ou bactériologique Actinomycose: A Retenir.. Evoquer le diagnostic d’actinomycose devant toute masse invasive pseudo tumorale atteignant sans discernement plusieurs organes. Evolution est généralement favorable sous une antibiothérapie adaptée et bien conduite. Cas 18 pseudokyste péritoneal Femme de 35 ans , opérée pour kyste de l’ovaire récidivent. Au compte rendu opératoire de la dernière intervention: adhérences péritonéales +++ Douleurs pelviennes IRM: kystes pelviens s’insinuant entre les organes de voisinage, en hyper signal T2, hypo signal T1, non réhaussés après injection. Î pseudo kyste péritonéaux Axiale T1 Axiale T2 Axiale T2 Axiale T2 Pseudokyste Péritoneal :Commentaire Les pseudokystes péritonéaux sont en rapport avec l’absence de résorption du liquide normalement produit au niveau de l’ovaire et des trompes. Imagerie: formations liquidiennes s’étendant entre les structures de la région pelvien Diagnostic différentiel: lymphangiome kystique, kystes de l’ovaire… CAS 19: Mucocèle appendiculaire Femme de 40 ans Syndrome douloureux et fébrile de la fosse iliaque droite FID Écho : Masse kystique de la FID finement échogène siège d’une calcification En per opératoire: échographie mucocèle appendiculaire CAS 20 y Femme 42 ans y Douleur de la hanche droite CAS 20 y Rx Bassin: Processus siège de calcifications en pop corn . y TDM: Volumineuse masse largement calcifiée centrée sur la branche ischiopubienne droite infiltrant la fosse ischio-anale ( ) et s’étendant dans la racine de la cuisse. y Chondrosarcome ischio-pubien Coupe TDM axiale Radio bassin Coupe TDM axiale Chondrosarcome ischio-pubien 10 à 20% des sarcomes osseux Bassin: localisation fréquente (40%) 3 zones pelviennes: Aile iliaque (zone I); cotyle (zone II); cadre obturateur (zone III) 3 grades de malignité Métastase: 10 à 20% des cas Chimiothérapie et radiothérapie Récidive fréquente inefficaces Cas 21 y Femme, 43 ans y Douleur pelvienne, ténesme, pollakiurie y TR: Masse postérieure pré sacrée y IRM: T1 T2 T2 T1 Gd Cas 21 y Volumineux processus expansif T1 T2 , rétrorectal, en hyposignal T1, hypersignal T2, rehaussé de façon hétérogène après injection, à point de départ sacrococcygien, refoulant en avant le rectum et infiltrant les fosses ischio-anales y Diagnostic: Chordome sacrococcygien T2 T1Gd Conclusion De grosses masses pelviennes peuvent provenir des différents tissus et organes pelviens. Connaître les aspects clinicopathologiques et IRM de ces lésions est important pour affirmer le diagnostic et pou une prise en charge mieux adaptée.
