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LES SPONDYLODISCITES
BRUCELLIENNES :
LE DEFI DE L’IMAGERIE
A PROPOS DE 19 CAS
A.Maalej, E.Daoud, C.Dabbech, I.Maaloul, I.Ammar,
B.Hammemi, M. Ben Jemâa, Z.Mnif
CHU H.CHAKER – Sfax – Tunisie.
INTRODUCTION
Brucellose humaine: l’anthropozoonose, la plus répandue
dans le monde.
Endémique dans certains pays du bassin méditerranéen, au
Moyen Orient…
Principal germe en cause : Brucella Melitensis.
Contamination: ingestion de produits laitiers non pasteurisés
provenant
d’animaux
infectés,
Certaines
exposées: vétérinaires, équarrisseurs, éleveurs.
Symptomatologie clinique très polymorphe.
professions
INTRODUCTION
Les localisations ostéo-articulaires: les plus fréquentes (20 à
85 %), dominées par les spondylodiscites et les sacro-iléites.
Spondylodiscites; deux présentations focale et diffuse, sont
possibles.
Diagnostic évoqué souvent sur les données de l’imagerie et
les résultats sérologiques.
MATERIELS ET METHODES
Etude rétrospective portant sur 19 patients, 10 hommes et 9
femmes, dont l’âge varie entre 19 ans et 74 ans.
Les explorations pratiquées étaient : Une radiographie du
rachis dorso-lombaire (n=19), une TDM du rachis lombaire
(n=8) et une IRM rachidienne (n=18).
Tous ces patients ont bénéficié d’une sérologie de Wright.
RESULTATS
Clinique:(tableau 1)
Signes
évocateurs
Patients
Fièvre
sudéroalgique
16
Sueurs
nocturnes
12
Rachialgies
19
Déficit
neurologique
6
RESULTATS
Biologie:(tableau 2)
Globules
blancs
Normales
Pathologiques
15
Vs
CRP
5
2
HC
18
Sérologie de
Wright
Test au
Rose Bengale
0
2
4
14
11
3
19
17
(leucopénie)
(accélérée)
(positive)
(positive)
(positive)
(positive)
RESULTATS
localisation:
Dorsale (n=4)
Lombaire (n=13)
Lombo-sacré (n=2)
RESULTATS
Imagerie:
Radiographie standard (n=12):
Pincement discal (n=8)
Irrégularité des plateaux vertébraux (n=9)
Ostéolyse vertébrale (n=1)
Normale (n=5)
A
B
Figure 1: spondylodiscite L4-L5; pincement discal associé à un spondylolysthésis
de grade II, discontinuité et ostéolyse des plateaux vertébraux.
A
B
Figure 2: spondylodiscite L4-L5; tassement de L4, irrégularité des plateaux
vertébraux.
A
B
C
Figure
3:
spondylodiscite
L4-L5;
tassement
de
L4,
irrégularité
et
ostéocondensation des plateaux vertébraux.
Noter le pincement de l’articulation sacroiliaque gauche (C) en rapport avec une
sacro-iléite associée (*).
RESULTATS
Tomodensitométrie (n=7) :
Anomalie discale (n=6)
Erosion des plateaux vertébraux (n=5)
Ostéolyse des corps vertébraux (n=3)
Atteinte de l’arc postérieur (n=2)
Epidurite (n=5)
Atteinte des parties molles (n=6)
Hernie discale (n=2)
A
Figure 4: coupes axiales en fenêtre
osseuse:
destruction par de multiples lésions
géodiques du plateau vertébral inférieur
de D12; spondylodiscite D12-L1.
B
A
B
Figure 5: coupes axiales après injection de PDC: spondylodiscite D12-L1
avec épidurite; infiltration de l’espace épidural antérieur
A
B
Figure 6: coupes axiales après
injection de PDC: spondylodiscite
D12-L1 avec épidurite antérieure et
postérieure (tête de flèche rouge), de
multiples abcès intra-canalaires (tête de
flèche jaune) et au niveau des parties
molles (flèche).
C
A
B
Figure 7: coupes axiales après injection de PDC : spondylodiscite L4-L5
avec épidurite antérieure en embrasse de rideau (tête de flèche).
A
B
C
Figure 8: coupes sagittales en fenêtre osseuse:
destruction par des lésions géodiques du plateau vertébral inférieur de L3;
spondylodiscite L3-L4.
A
B
Figure 9: coupes axiales en
fenêtre
osseuse:
sacro-iléite
droite; condensation et irrégularité
des berges articulaires.
Noter la présence d’une la présence
d’une bulle d’aire dans l’espace
interarticulaire (C).
C
RESULTATS
IRM (n=18) :
Atteinte disco-vertébrale (n=18)
Epidurite (n=13)
Atteinte des parties molles (n=13)
Compression médullaire ou radiculaire (n=4)
A
B
C
Figure 10: séquences sagittales pondérées en T1 avant(A) et après
injection de Gadolinium (C) et T2(B): spondylodiscite L4-L5; pincement
discal, anomalie de signal des corps vertébraux de L4 et L5 (hyposignal T1,
hyper signal T2 avec prise de contraste intense après gadolinium), épidurite
antérieure, infiltration et abcès au niveau des parties molles pré-vertébrales.
A
B
C
Figure 11: séquences sagittales pondérées en T1 avant(A) et après injection de
Gadolinium (C) et T2(B): spondylodiscite L2-L3;
-anomalie de signal des corps vertébraux de L2 et L3 en hypo-signal T1, discret
hyper-signal T2, prenant le contraste après injection de Gadolinium,
-Hyper signal T2 du disque L2-L3 avec disparition du cleft intra discal et
rehaussement de façon nodulaire après injection de gadolinium
D
E
F
Figure 12: séquences sagittales (D) et axiales (E et F) pondérées en T1 après
injection de Gadolinium réalisées chez le même patient: spondylodiscite L2L3; Epidurite antérieure de rehaussement hétérogène après injection de gadolinium
réalisant l’aspect en embrasse de rideau sur les coupes axiale avec extension
trans-foraminale bilatérale plus marquée à droite.
A
B
C
D
Figure 13: spondylodiscite L2-L3 et L3-L4;
-Anomalie de signal de L3, du plateau inférieur de L2 et du plateau supérieur de L4,
en hyposignal T1, hypersignal T2, prenant le contraste après injection de gadolinium.
-Anomalie de signal des disques L2-L3 et L3-L4 qui sont en isosignal T1, hypersignal
T2 focal et se rehaussant de façon nodulaire après injection de gadolinium.
NB: maladie de Paget du corps vertébral de L3 qui est hypertrophié et présentant
un aspect grillagé.
A
B
C
D
Figure 14: TDM réalisée chez le même patient un an auparavant ;
-On voit mieux ici l’hypertrophie du corps vertébral et de l’arc postérieur de L3,
l’ostéocondensation et l’aspect hétérogène de la trame osseuse, et la
dédifférenciation cortico-médullaire en faveur de la maladie de Paget.
-On remarque de plus l’atteinte de l’angle antéro-supérieur de L3 et L4 avec aspect
irrégulier du plateau vertébral supérieur de L3 suggérant une spondylodiscite
débutante.
-La présence de gaz intra discal à l’étage L2-L3 doit faire penser à l’origine
brucellienne.
A
B
C
D
Figure 15: séquences sagittales pondérées en T1 avant(A) et après injection de
Gadolinium (D),T2(B) et STIR (C): spondylodiscite D7-D8;
-Anomalies de signal (hyposignal T1, hypersignal T2) des corps vertébraux de D7,
D8 et du coin antéro supérieur de D9 avec pincement du disque D7-D8.
DISCUSSION
Physiopathologie
Voies de contamination:
-Souvent atteinte par voie sanguine artérielle,
accessoirement par voie veineuse.
-Contamination par contiguïté; rare
-Contamination directe: souvent iatrogène.
Mode d’extension des lésions:
-Début aux coins antérieurs des corps vertébraux.
-Extension secondaire de l’infection soit vers le
disque et le plateau vertébral adjacent, soit vers la
vertèbre sus-jacente ou une autre vertèbre, en
épargnant le disque, via des plexus anastomotiques
pré rachidiens le long du ligament longitudinal
antérieur.
Figure 16: mode d’extension de l’infection rachidienne.
F. Loubes-Lacroix, A. Gozlan, C. Cognard, C. Manelfe; Imagerie diagnostique de la spondylodiscite Infectieuse; EMC-Radiologie 1 (2004) 293–316
Présentation clinique:
 Non spécifique
 Souvent discrète
 Parfois trompeuse évocatrice d’une atteinte
dégénérative/ protrusion discale en raison de
l’absence de contexte inflammatoire.
Biologie:
Egalement non spécifique.
Nombre de leucocytes: diminué ou normal
Vitesse de sédimentation: normale ou augmentée.
Hémocultures rarement positives
Sérologie de Wright et test au Rose Bengale:
positives, grande valeur d’orientation +++
Dans notre série:
• Le syndrome inflammatoire a été retrouvé dans
75% des cas.
• En revanche, la leucopénie a été notée seulement
dans 21 % des cas.
• Dans tous les cas, le diagnostic sérologique était
positif . Il a associé les deux réactions sérologiques
dans 89 % des cas.
• Dans 3 cas, le diagnostic a été posé sur
l’hémoculture positive.
Imagerie :
Radiographie standard:
Phase initiale: souvent normale.
Phase d’activité :
-transparence localisée du plateau vertébral ;
-Erosions sous-chondrales
-Pincement discal.
Phénomènes de réparation avec ostéosclérose et
ostéophytose.
Tomodensitométrie :
Dépister les anomalies disco-vertébrales avant leur
apparition sur les radiographies conventionnelles.
Premier signe: Hypodensité discale.
Diagnostic évoqué devant l’association de lésions
érosives des plateaux, d’un pincement discal et d’un
épaississement des parties molles péri vertébrales.
Infiltration et abcès des parties molles.
Guider les biopsies disco-vertébrales.
IRM :
Rôle important dans les formes débutantes, infra
radiologiques et atypiques:
-anomalies du signal localisées (plateau vertébral,
angle antéro-supérieur, discale isolée)
-spondylites.
Formes évoluées, étude précise de l’extension
épidurale, aux arcs postérieurs et aux parties molles.
Abcès intra somatique, intra discal, épidural et au
niveau des parties molles.
A
B
Figure 17: spondylodiscite L5-S1
débutante; anomalie de signal du
disque qui prend le contraste après
gadolinium et des plateaux vertébraux
correspondants.
A
B
Figure 18: remarquer l’évolutivité des
lésions sur une IRM réalisée 3 mois
après avec extension des lésions sur les
corps vertébraux de L5 et S1, et
apparition d’une épidurite antérieure.
A
B
C
D
Figure 19: séquences sagittales pondérées en T1 avant(A) et après injection de
Gadolinium (C) et T2(B), séquences coronales T1 gadolinium (D):
spondylodiscite L3-L4 débutante;
-anomalie de signal du plateau vertébral supérieur de L4 en iso-signal T1, hypersignal T2, prenant le contraste après injection de Gadolinium,
-Absence d’atteinte discale; absence d’hyper signal T2 du disque L3-L4 ni de prise
de contraste après injection.
A
B
Figure 20: remarquer l’évolutivité des lésions sur une IRM
réalisée 2 mois après avec extension des anomalies de signal
sur les corps vertébraux de L3 et L4, infiltration des parties
molles péri-vertébrales, abcès du muscle psoas droit.
A
B
Figure 21: séquences sagittales pondérées en T1 après
injection de Gadolinium (A) et T2(B): Spondylite isolée de
L5; hyper signal T2 du corps vertébral de L5 qui prend le
contraste après injection de gadolinium.
A
Figure 22: séquences axiale et sagittales T1
gadolinium réalisées chez le même patient:
Abcès du psoas droit (A) et du disque atteint
(B) avec prise de contraste périphérique après
injection de gadolinium.
B
B
A
C
Figure 23: spondylodiscite D7-D8 (A,B,C ,D et E);
-Abcès intra somatique au niveau de D7 en hypo signal
T1, hyper signal T2 prenant le contraste après injection
gadolinium associés à des abcès des parties molles.
E
D
A
B
Figure 24: spondylodiscite D7-D8 (A et B); atteinte du pédicule gauche de D7 et
D8( tête de flèche jaune).
Noter l’anomalie de signal de l’angle antérieure et supérieure de D9 ( tête de flèche
rouge) en rapport avec une extension sous ligamentaire.
Noter la compression médullaire par un infiltrat épidural (flèche)
A
B
C
Figure 25: séquences sagittales pondérées en T1 après injection de
gadolinium: spondylodiscite D7-D8 avec atteinte des pédicules et du processus
épineux de D7 et D8( tête de flèche jaune).
A la phase aiguë, le signal IRM disco-vertébral reste
non spécifique (hypo signal T1, hyper signal T2 et
rehaussement homogène après injection de produit
de contraste).
Plus tardivement, le signal du corps vertébral en T1
devient hétérogène et se normalise lentement en cas
de réponse favorable au traitement.
Signes de présomption (tableau 3):
La localisation lombaire basse est évocatrice.
L’importance de la construction osseuse est
caractéristique.
La discrétion de la destruction osseuse est
caractéristique.
Les abcès sont généralement de petite taille.
Les anomalies de signal sont fréquemment limitées
aux angles antérieurs des corps vertébraux
(spondylite de Romanus).
La présence de gaz entre le disque et le plateau
vertébral.
Spondylodiscite
brucelienne
Spondylodiscite
tuberculeuse
Siège
Lombaire bas ++
-Dorsal bas
-Lombaire haut
Extension
Atteinte limitée à un seul
étage souvent
Atteinte pluri-étagée (5 à 23%)
Destruction
osseuse
-Discrète
-Importante
- Spondylite de Romanus très -Séquestre osseux très
caractéristique
évocateur
Abcès des
parties molles
De petite taille
-Volumineux et extensifs
-Calcifications périphériques ou
centrales++
Vide discal
Oui +++
Non
Tableau 3: Comparaison des signes de présomption de spondylodiscite
brucelienne et spondylodiscite tuberculeuse.
C
A
B
D
Figure 26: spondylite de Romanus de L4 caractéristique de l’origine
brucelliennne:
Ostéolyse de l’angle antéro-supérieur de L4 retrouvée sur les coupes
sagittale en TDM.
A
B
C
Figure 27: coupes sagittales en fenêtre osseuse associée à des coupes
axiales sans et avec injection de PDC : spondylodiscite L3-L4 avec destruction
du plateau vertébral inférieur de L3 et supérieur de L4 prédominant au niveau de
sa portion antéro-supérieure.
Noter l’atteinte discale associée avec présence de gaz piégé à son niveau (tête de
flèche)
Scintigraphie
Eléments positifs: Affirmer le caractère actif de la
lésion ostéo-discale et détecter d’autres localisations
sur l’ensemble du squelette.
Plus sensible (90 %) et plus spécifique (72 %) que
les radiographies standards
La fixation dans les spondylodiscites infectieuses
est moins intense que dans les métastases.
Scintigraphie
au
technétium
99m,
sensible
aux
remaniements osseux actifs, utilisée en première intention
(positive dans 90 % des cas dans les 48 premières heures)
Scintigraphie au gallium, plus sensible à la réaction
inflammatoire,
détecte
plus
précocement
les
spondylodiscites.
hyperfixation du radio-isotope sur le plateau vertébral et
hypofixation sur le disque donnant l’image caractéristique en
« sandwich ».
En cas de guérison, la scintigraphie au gallium se
normalise alors que les foyers d’hyperfixation au technétium
99 persistent habituellement plusieurs mois.
Surveillance radiologique sous traitement
Une dissociation radio clinique est habituelle avec
normalisation lente de l’imagerie.
Signes de guérison:
Diminution de l’inflammation des parties molles
(la plus précoce).
Diminution de la prise de contraste ostéodiscale
L’hyper signal discal en pondération T2 se
normalise progressivement.
L’hyper signal
T1 en périphérie des lésions
traduit la reconstitution de la moelle osseuse
(signe de guérison tardif après 15 semaines en
moyenne).
A distance, une ankylose apparaît dans 50 % avec
constitution d’un bloc vertébral.
A
B
C
Figure 28: séquences sagittales pondérées en T1 sans (A et B) et avec
saturation de la graisse: hyper signal T1 des corps vertébraux de D7 et D8 qui
s’annule en Fat Sat, synonyme de guérison.
A
B
C
Figure 29: séquences sagittales en T2 et sagittales et coronales T1 après
injection de gadolinium: bloc vertébral L3-L4; séquelles de spondylodiscite.
POINTS CLES
L’IRM constitue l’examen de choix pour le diagnostic
des spondylodiscites infectieuses en raison de sa
sensibilité diagnostique élevée en phase de début
avant la survenue de l’atteinte destructrice. L’IRM
relève ce défi diagnostique notamment en cas
d’origine brucellienne dans un pays d’endémie dans
la mesure où la mise en évidence directe du germe
et sa mise en culture après biopsie sont le plus
souvent négatives.
EVALUATION
QCM 1:
Indiquer parmi les propositions suivantes celles correspondant aux
signes de présomption des spondylodiscites bruceliennes :
A. La localisation thoracique basse est évocatrice.
B.
L’atteinte est souvent pluri-étagée.
C. La destruction osseuse est discrète
D. Les abcès sont le plus souvent volumineux et sièges de
calcifications centrales ou périphériques.
E. Le vide discal est évocateur.
EVALUATION
QCM 1 (réponse):
Indiquer parmi les propositions suivantes celles correspondant aux
signes de présomption des spondylodiscites bruceliennes :
A. La localisation thoracique basse est évocatrice.
B.
L’atteinte est souvent pluri-étagée.
C. La destruction osseuse est discrète
D. Les abcès sont le plus souvent volumineux et sièges de
calcifications centrales ou périphériques.
E. Le vide discal est évocateur.
EVALUATION
QCM 2:
Dans les formes débutantes des spondylodscites bruceliennes:
A. l’atteinte est souvent limitée à l’angle antéro-supérieur d’un corps
vertébral.
B. Une atteinte associée des parties molles est possible.
C. L’aspect d’embrasse de rideau est évocateur.
D. Les lésions peuvent être limitées à un seul plateau vertébral.
E.
l’extension aux arcs postérieurs est possible.
EVALUATION
QCM 2 (réponse):
Dans les formes débutantes des spondylodscites bruceliennes:
A. l’atteinte est souvent limitée à l’angle antéro-supérieur d’un corps
vertébral.
B. Une atteinte associée des parties molles est possible.
C. L’aspect d’embrasse de rideau est évocateur.
D. Les lésions peuvent être limitées à un seul plateau vertébral.
E.
l’extension aux arcs postérieurs est possible.
EVALUATION
QCM 3:
Les signes IRM de guérison des spondylodiscites bruceliennes :
A. La diminution de l’inflammation des parties molles qui est la plus
tardive.
B. La Diminution de la prise de contraste ostéodiscale.
C. La persistance de l’hyper signal T2 des disques.
D. L’hyper signal T1 en périphérie des lésions synonyme de
reconstitution de la moelle osseuse.
E. L’ankylose ou le bloc vertébral.
EVALUATION
QCM 3 (réponse):
Les signes IRM de guérison des spondylodiscites bruceliennes :
A. La diminution de l’inflammation des parties molles qui est la plus
tardive.
B. La Diminution de la prise de contraste ostéodiscale.
C. La persistance de l’hyper signal T2 des disques.
D. L’hyper signal T1 en périphérie des lésions synonyme de
reconstitution de la moelle osseuse.
E. L’ankylose ou le bloc vertébral.
Références
1- F. Loubes-Lacroix, A. Gozlan, C. Cognard, C. Manelfe; Imagerie diagnostique de la spondylodiscite
Infectieuse; EMC-Radiologie 1 (2004) 293–316
2- M. Zribi, L. Ammari, A. Masmoudi, H. Tiouiri, C. Fendri; Aspects cliniques, microbiologiques et
thérapeutiques de la brucellose : étude de 45 cas, Pathologie Biologie 57 (2009) 349–352
3- Eliseo Pascual, Francisca Sivera; Manifestations articulaires de la brucellose, Revue du Rhumatisme 73
(2006) 362–368
4- Mark AS. Infectious and inflammatory diseases of the spine. In: Orrison WW, editor. Neuroimaging.
Philadelphia: WB Saunders; 2000. p. 1369–1399.
5- Harman M, Unal O, Onbasi KT, Kiymaz N, Arslan H. Brucellar spondylodiscitis MRI diagnosis. Clin
Imaging 2001;25: 421–427.
6- Sharif HS, Aideyan OA, Clark DC, Madkour MM, Aabed MY, Mattsson TA, et al. Brucellar and tuberculous
spondylitis: comparative imaging features. Radiology 1989;171:419–425.
7- Sharif HS, Clark DC, Aabed MY, Haddad MC, al Deeb SM, Yaqub B, et al. Granulomatous spinal
infections: MR imaging. Radiology 1990;177:101–107.
8- Mouna Chelli Bouaziz, Mohamed Fethi Ladeb, Mohamed Chakroun, Skander Chaabane: Spinal
brucellosis: a review , Skeletal Radiol (2008) 37:785–790