Bilan diagnostique et préthérapeutique du carcinome hépatocellulaire en scanner multidétecteur
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Bilan diagnostique et préthérapeutique du carcinome hépatocellulaire en scanner multidétecteur SA. Faraoun, N. Debzi, N. Benidir, R. Ouldgougam, SE. Bendib Centre Pierre et Marie Curie, Alger Introduction (1) Le CHC est une tumeur épithéliale maligne dérivée des hépatocytes. Il représente 90 % des tumeurs malignes primitives du foie.* Son incidence est en augmentation pour deux raisons : - augmentation du taux de survie des malades cirrhotiques. - augmentation de l’incidence de l’hépatite virale C. Les principaux facteurs de risque sont : - la cirrhose : 90%. * +++ CHC sur cirrhose - l’hépatopathie chronique : rare. vésicule biliaire * J.Barbare, EMC, Hépatologie, 7-038-A-20, 2008 ** M.Jonathon, Radiology 2008 CPMC Introduction (2) La survie spontanée à 5 ans dépasse rarement les 5%,* par contre avec un traitement curatif, elle atteint les 70 %* Transplantation hépatique Curatif Résection chirurgicale 30%** Traitement percutané Traitement Palliatif Chimioembolisation Traitement médicamenteux L’augmentation du taux de survie nécessite : *** - un diagnostic précoce : assuré par le dépistage. - une qualité optimale du bilan d’extension. * I.Hourmand, J Chir, 2004 ** JM.Lovet, J Hepatol, 2003 *** J.Figueras, J AM Coll Surg, 2000 Rappel (1) : la cirrhose Elle est définie par une nécrose parenchymateuse, associée à une réaction fibreuse et des nodules de régénération. Les nodules de régénération sont de trois types : - nodules simples - nodules dysplasiques - carcinomes hépatocellulaires Cirrhose micronodulaire Cirrhose macronodulaire CPMC CPMC Rappel (2) : le continuum anatomique Les différentes étapes aboutissant à la formation du CHC sont actuellement bien connues. * Il a été clairement prouvé qu’il existe un véritable continuum anatomique évolutif et que la carcinogénèse du CHC se fait par des étapes progressives depuis le nodule de régénération, le nodule dysplasique jusqu’au nodule de CHC. Nodule de Nodule Nodule Carcinome régénération dysplasique dysplasique hépatocellulaire bas grade haut grade *D.Parkin, Int J Cancer 2001 Rappel (3) : le diagnostic en imagerie La progression nodulaire est basée sur le changement de la vascularisation. La vascularisation du nodule de régénération, qui était primitivement portale, devient principalement artérielle. Ce schéma simplifié permet de comprendre l’importance de la mise en évidence de la vascularisation artérielle dans le diagnostic du CHC ; cette néoangiogénèse est donc la clé du diagnostic en imagerie. Nodule de Régénération Vascularisation portale Nodule de CHC Vascularisation artérielle Scanner multiphasique Détection, objectifs Protocole Caractérisation lésionnelle Ce qu’il faut savoir Bilan d’extension Critères de mauvais pronostic Pièges Compte rendu Performances diagnostiques Scanner : détection, objectifs La détection et la caractérisation des nodules chez les patients porteurs d’une hépatopathie chronique nécessitent la réalisation d’acquisitions multiphasiques à des temps vasculaires différents. Ce protocole tomodensitométrique optimal ne peut se concevoir que sur un appareil permettant la réalisation de multiples hélices à des temps bien distincts. Ses objectifs sont : - réaliser un bilan d’extension locorégional et à distance, - établir une cartographie vasculaire ou une volumétrie, en vue d’un traitement curateur. Protocole Le protocole doit être appliqué rigoureusement. Quatre acquisitions centrées sur le foie sont obligatoires : - sans contraste : recherche d’hémorragie ou de graisse. - phase artérielle tardive : 30 à 35 sec, ou avec un départ de 10 sec après la détection d'un seuil à 180 UH dans l'aorte sous tracking bolus. - phase portale : 60 à 70 sec, en thoraco-abdomino-pelvien. - phase tardive : 2 à 3 min. Produit de contraste : - 2cc/kg. - concentration supérieure à 300 mg/ml. - débit d’injection doit être au minimum de 4 cc/sec. Ces différents temps vasculaires optimisent la caractérisation et la détection des CHC : 83 % sont vus à la phase artérielle, 81 % à la phase portale et l'association des deux dépiste 90 % des lésions. Caractérisation lésionnelle (1) Sans contraste Le CHC est en général hypodense ou isodense. Les calcifications sont rares. Une composante hyperdense est possible en cas de saignement récent. Une composante graisseuse est présente dans 2 à 21 % des cas. CPMC Les calcifications sont rares dans le CHC CPMC CHC à composante graisseuse CPMC CPMC Composantes hémorragiques spontanément hyperdenses Caractérisation lésionnelle (2) Critères diagnostiques : • Hypervascularisation à la phase artérielle. +++ • Lavage à la phase portale ou tardive. Autres signes : • Capsule périphérique : fréquente, visible à la phase tardive. • Aspect en mosaïque : correspond à des foyers de croissance tumorale d'âges différents, à des zones de nécrose et de régénération séparées par de fins septas. • • • 3 formes : Nodulaire. Multinodulaire. Infiltrante. YY.Jeong, Am J Roentgenol 2005 IR.Kamel, J Vasc Interv Radiol 2002 V.Vilgrain, J Radiol 2003 Cirrhose éthylique Hypervascularisation à la phase artérielle CPMC Phase artérielle Lavage au temps portal : CPMC CPMC Phase portale la prise de contraste diminue et devient inférieure à celle du foie Carcinome hépatocellulaire Phase tardive CHC sur cirrhose C Wash in CPMC CPMC Phase artérielle Phase portale Wash out CPMC Phase tardive Visibilité de l’artère nourricière du II CHC sur cirrhose B Phase artérielle : hypervascularisation CPMC Phase portale : équilibre de rehaussement CPMC Phase tardive : lavage et capsule fibreuse CPMC CHC CPMC CHC CPMC CPMC CHC CPMC Visibilité de l’artère nourricière du CHC avec dilatation des artères intralésionnelles Ce qu’il faut savoir……. Cas clinique Patient âgé de 56 ans, hépatite virale B alpha foetoprotéine : normale bilan de surveillance : échographie Masse hypoéchogène hétérogène du dôme hépatique entre la VSH médiane et gauche : indication de scanner multiphasique CPMC CPMC Phase artérielle Hypervascularisation artérielle + lavage tardif Mais pas de signes d’hépatopathie chronique ni d’HTP ! CPMC CPMC Phase portale Biopsie ? CPMC CPMC Phase tardive CPMC CPMC Phase artérielle Hypervascularisation artérielle + lavage tardif Mais pas de signes d’hépatopathie chronique ni d’HTP ! CPMC CPMC Phase portale Biopsie CPMC CPMC Phase tardive CHC prouvé à la biopsie Messages importants L’association d’une hypervascularisation à la phase artérielle et d’un lavage au temps portal ou tardif évoque le diagnostic de CHC sur un foie de cirrhose. La présence de critères morphologiques de cirrhose n’est pas indispensable pour poser le diagnostic de CHC chez les patients atteint d’hépatite virale B, car la carcinogénèse est liée au rôle oncogène direct du virus de l’hépatite B. On peut donc développer un CHC avant d’arriver au stade de cirrhose. L’alpha foetoprotéine à une faible sensibilité : 41%. F.Trevisani, J Hepatol 2001 L.Bolondi, Gut 2001 Il ne faut pas s’attendre à des rehaussements importants du CHC ! CPMC CPMC CPMC Phase artérielle : le rehaussement du CHC est très souvent faible et modéré / l’aorte Il est donc important d’injecter une quantité suffisante de contraste avec un débit élevé : au moins 4 cc/sec CPMC Phase portale Le rehaussement est parfois périphérique CPMC CPMC Phase artérielle Phase portale Le lavage (1) A la phase portale, le CHC est le plus souvent hypodense en raison d’une perte de contraste : c’est le lavage (wash-out). Lorsque ce signe n’est pas visualisé au temps portal mais seulement à la phase tardive, il a la même valeur diagnostique. La phase tardive est plus sensible que la phase portale pour détecter un wash-out +++ CPMC CPMC Phase artérielle Phase portale CPMC Phase tardive Le lavage (2) Rehaussement modéré artériel. CPMC Phase artérielle Lésion à la limite de la visibilité à la phase portale. CPMC Phase portale Lavage évident à la phase tardive. CPMC Phase tardive La phase tardive est obligatoire et permet une meilleure détection du lavage. La capsule Présente dans 1/3 des cas. Mieux visible à la phase tardive. Bon pronostic. CPMC Phase artérielle CPMC CPMC Phase portale Phase tardive Le CHC est infiltrant dans 10 % des cas CPMC CPMC Phase artérielle Même cinétique de rehaussement. Grande taille. Nodules confluents. Métastases ganglionnaires précoces. CPMC CPMC Phase portale : métastases ganglionnaires 10 à 20% des CHC sont hypovasculaires * CPMC CPMC Phase artérielle Phase portale * L.Bolondi, Hepatology 2005 CPMC Phase artérielle CPMC Phase portale CPMC Phase tardive Classiquement les CHC hypovasculaires sont des tumeurs de petite taille et bien différenciés CPMC CPMC CPMC Le bilan d’extension doit être précis Siège Nombre Taille Envahissement vasculaire (artériel et veineux) Envahissement biliaire Métastases ganglionnaires Etat du foie adjacent Hypertension portale Poser la meilleure indication thérapeutique. Repérer les critères de mauvais pronostic contre indiquant un traitement curatif. le CHC est souvent une maladie multifocale CPMC CPMC CPMC CPMC Préciser le nombre exact des nodules est indispensable pour 2 raisons : - optimiser un traitement local par chirurgie ou destruction percutanée. - le nombre des lésions est un des points constituant les classifications tumorales dans l’indication d’une transplantation hépatique (TH). - les critères de Milan considèrent que la TH reste envisageable jusqu’à 3 tumeurs. Mazzaferro, N Engl J Med 1996 CPMC CPMC Sans contraste CPMC Phase artérielle Phase portale CPMC Phase tardive CHC multifocal à composante graisseuse Forme micronodulaire diffuse CPMC CPMC Phase artérielle : aspect d’une milliaire diffuse de CHC CPMC CPMC Phase portale : les lésions ne sont pas visibles Donner une mesure exacte des lésions et préciser leurs sièges Ce qu’il faut retenir : Les techniques de destruction percutanée sont optimales pour des lésions qui mesurent moins de 3 cm. 5 cm est la limite supérieure classique pour les malades en indication de transplantation hépatique. La localisation des lésions doit être donnée avec précision avant toute chirurgie ou traitement percutané. V.Mazzaferro, N Engl J Med 1996 JA.Marrero,Hepatology 2005 CPMC Micronodule satellite CPMC CPMC CPMC Les nodules satellites sont fréquents Il existe souvent une dilatation de l’artère nourricière du CHC CPMC Pièce opératoire visualisant le nodule satellite Les critères de mauvais pronostic La thrombose porte Est de mauvais pronostic : facteur prédictif de récidive. * Intéresse 33 à 48% des CHC.** Contre indique un traitement curateur lorsqu’elle est proximale. Complique généralement les tumeurs de haut grade. *** Le diagnostic est retenu devant une hypervascularisation du thrombus. +++ CPMC CPMC Hypervascularisation diffuse d’une thrombose porte tumorale compliquant un CHC infiltrant. * JH.Park, Am J Surg 2006 * S.Okuda, Gastroenterlogy 1994 ** MP.Vullerme, EMC 2002 CPMC CPMC CPMC Hypervascularisation diffuse d’une thrombose porte tumorale compliquant un CHC : signe d’Okuda Envahissement vasculaire Bourgeon intra-cardiaque CPMC CHC nodulaire du VII envahissant massivement la VSH droite, la VCI avec extension intracardiaque CPMC VCI VSH droite CPMC CPMC CHC CPMC La fistule artério-porte complique souvent les CHC infiltrants, elle est de mauvais pronostic et contre indique un traitement curateur. CPMC Phase artérielle CPMC Opacification précoce du système porte à la phase artérielle. CPMC CHC infiltrant - Phase portale Piège CPMC Phase artérielle précoce à 20 sec : pas de lésion visible CPMC Phase artérielle tardive à 35 sec : rehaussement La phase artérielle doit être tardive, réalisée à partir de 30 à 35 sec afin de laisser le temps au produit de contraste d’arriver à l’interstitum tumoral. Artérielle Précoce 20 sec Artérielle Tardive 35 sec Sensibilité 54 % 78 % VPP 85 % 83 % Francis et Al, AJR 2003 CPMC Phase portale précoce à 45 sec : pas de lavage CPMC CPMC Phase portale à 70 sec Phase tardive à 180 sec lavage Le lavage doit être évalué à partir de 60 à 70 sec. La phase tardive doit être réalisée de façon systématique : elle est plus sensible pour détecter un lavage. De façon systématique : Vérifier la perméabilité du système porte (tronc porte, branches portales, veine mésentérique supérieure et veine splénique). Établir une cartographie vasculaire artérielle à la recherche de variantes anatomiques utiles pour toute chirurgie de résection, de TH ou de chimioembolisation. AGG AHG AS AHD AGD AHC AMS CPMC VGG Rechercher un ligament arqué du tronc cœliaque pouvant rendre difficile une chimioembolisation. TP Établir éventuellement une volumétrie hépatique en fonction du type de résection chirurgicale envisagée. VS VMS CPMC Le ligament arqué du tronc cœliaque rend difficile une chimioembolisation AHC AMS Aorte TC CPMC Revascularisation de l’artère hépatique par la gastroduodénale AMS CHC CPMC CPMC Ligament arqué du tronc cœliaque CPMC CPMC Veine ombilicale CPMC CPMC CPMC Veine gastrique gauche CPMC Dérivations gastroépiploïques et splénorénales Autres voies L’état du foie adjacent, l’hypertension portale et ses complications sont primordiales pour toute décision thérapeutique Éliminer ce qui n’est pas CHC Lésions hypervasculaires qui ne sont pas des CHC Angiomes hypervasculaires Fistule artério-porte Nodule dysplasique, régénération Absence de lavage au Temps portal ou tardif Métastases hypervasculaires GS.Mueller, AJR2003 A.Shimzu, Radiology 2003 O.Malley, Am J Gastroenterol 2005 Angiome hypervasculaire Petite taille Rehaussement //aorte +++ La prise de contraste du CHC est modérée / aorte CPMC CPMC CPMC HNF : rehaussement artérielle, pas de lavage, lésion discrètement hyperdense au temps tardif CPMC Métastases de tumeur carcinoïde CPMC Shunt artério-porte périphérique Ce que doit connaître le radiologue Les principales classifications d’indication thérapeutique - les critères de Milan - les critères de San Francisco…… Les principes et les indications des différents traitements à visée curative. Ces connaissances permettent une rédaction d’un compte rendu utile, pour une approche thérapeutique juste. Traitements à visée curative Résection chirurgicale La meilleure indication est le CHC unique de moins de 5cm chez un patient Child A sans HTP sévère. Transplantation hépatique Les meilleures indications selon les critères de Milan : ≤ 3 tumeurs ≤ 3 cm ou tumeur unique ≤ 5cm sans diffusion extra-hépatique de la maladie. Destructions percutanées Les meilleures indications sont les tumeurs non résécables ≤ 3cm, ≤ 3 tumeurs (5 cm pour certains). Comment retenir définitivement le diagnostic de CHC Critères de Barcelone (1) Diagnostic non invasif –foie de cirrhose 1 Nodule > 2 cm AFP > 200ng/ml CHC F.Bruix, Hepatology 2005 Critères de Barcelone (2) Cirrhose et AFP < 200 ng/ml 2 3 4 Nodule > 2 cm Hypervascularisation + lavage sur 1 seul examen Nodule 1 à 2 cm critères incomplets : biopsie Hypervascularisation + lavage sur 2 examens Nodule < 1 cm Surveillance à 3 mois Examens morphologiques Scanner IRM Écho de contraste F.Bruix, Hepatology 2005 Savoir rédiger le compte rendu Le compte rendu doit être standardisé et doit répondre à des questions précises permettant une approche thérapeutique claire Caractéristiques de la cirrhose Caractéristiques morphologiques du CHC siège nombre taille invasion vasculaire envahissement biliaire métastases ganglionnaires métastases extra-hépatiques dysmorphie hépatique dérivations porto-caves ascite autres complications de l’HTP Cartographie vasculaire perméabilité du système porte variantes anatomiques ligament arqué cœliaque Performances diagnostiques du scanner Avant les années 90, les chiffres étaient excellents ! - sensibilité : 88-94% - spécificité : 96-99% Depuis les années 2000 : - sensibilité : 53-68% (études réalisées sur des foies explantés après transplantation hépatique) La sensibilité et la spécificité sont en fonction de la taille +++ HJ.Jang, Radiology 2000 JH,Lim, Abdom Imaging, 2004 Conclusion les points-clés L’hypervascularisation à la phase artérielle et le lavage au temps portal sont la clé du diagnostic du CHC. La phase tardive est obligatoire et optimise la caractérisation lésionnelle. Le scanner multiphasique permet une caractérisation lésionnelle et un bilan d’extension précis. Le choix thérapeutique dépend de la qualité du bilan d’extension. Le radiologue doit connaître les principales classifications d’indication thérapeutique et les principes et indications des différents traitements à visée curative. Cocher la ou les réponses justes 1- Les meilleurs candidats à la chirurgie d’exérèse sont les patients classés Child A. 2- Le scanner détecte plus de 80% de CHC. 3- La phase tardive est facultative. 4- L’alfa foetoprotéine est nécessaire pour le diagnostic. Cocher la ou les réponses justes 1- Les traitements percutanés sont de type palliatif. 2- La présence de capsule est nécessaire pour le diagnostic de CHC 3- La phase artérielle doit être déclenchée à 35 sec. 4- La biopsie est toujours nécessaire pour les nodules de moins de 2 cm. Cocher la ou les réponses justes X1- Les meilleurs candidats à la chirurgie d’exérèse sont les patients classés Child A. 2- Le scanner détecte plus de 80% de CHC. 3- La phase tardive est facultative. 4- L’alfa foetoprotéine est nécessaire pour le diagnostic. Cocher la ou les réponses justes 1- Les traitements percutanés sont de type palliatif. 2- La présence de capsule est nécessaire pour le diagnostic de CHC 3X La phase artérielle doit être déclenchée à 35 sec. 4- La biopsie est toujours nécessaire pour les nodules de moins de 2 cm.
