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IMAGERIE DES COMPLICATIONS DE LA
THROMBOSE DE L’ARTERE DU GREFFON
HEPATIQUE
E-M. KIEFFER, J. CHARTON,
V. FAUCHER, L. FOESSEL, G. BAZILLE,
M-N ROEDLICH, M. GREGET, C. ROY
Nouvel Hôpital Civil,
Hôpital de Hautepierre STRASBOURG
JFR 2011
Introduction




Traitement des hépatopathies terminales, la
transplantation hépatique concerne actuellement
plus de 1000 nouveaux patients/an en France.
Les
complications
sont
nombreuses
tant
immunitaires que vasculaires, biliaires ou
infectieuses.
La thrombose de l’artère du greffon hépatique est
l’une des complications graves les plus fréquentes.
Un diagnostic précoce est nécessaire à un
traitement efficace, au risque bien souvent de
perdre le greffon.
Plan


1. La transplantation hépatique
2. Imagerie de surveillance
Modalités
Aspects post-greffe normaux
Spécificité de l’échographie doppler
a.
b.
c.


3. Complications: multiples
4. La thrombose de l’artère du greffon hépatique
Epidémiologie
Clinique
Biologie
Facteurs de risque
Urgence diagnostique
Complications de la thrombose de l’artère du greffon
a.
b.
c.
d.
e.
f.


g.



Physiopathologie
Détail des complications
Traitements
5. Cas cliniques
6. Conclusion
QCM
1.La transplantation hépatique
(exemple de transplantation orthotopique)
Elle consiste schématiquement en quatre phases :
1. Hépatectomie : prélèvement du foie natif
2. Anhépatie : revascularisation veineuse :
anastomose de la veine cave inférieure( VCI) 2 techniques
- « remplacement » de la VCI rétrohépatique du receveur
par celle du donneur
- conservation de la VCI rétrohépatique et anastomose
entre les deux VCI en « piggy-back » +++
 anastomose portale
 anastomose des veines sus-hépatiques (VSH)

3. Reconstruction artérielle :
- Anastomose entre le tronc coeliaque
ou l’artère hépatique commune du
greffon et l’artère hépatique(AH)
native, juste en aval de l’artère
gastroduodénale (avec possibilité
d’interposition de greffon iliaque si
besoin).
- Recherche et réimplantation des
artères accessoires (10%).
4. Reconstruction biliaire :
- Anastomose cholédoco-
cholédocienne termino-terminale
avec ou sans drain de Kehr (avec
possibilité d’anastomose cholédocojéjunale en cas de maladie des voies
des voies biliaires).
2. Imagerie de surveillance
a. Modalités

Echographie – doppler +++ au lit du patient, avec :




étude du greffon
de sa vascularisation,
des voies biliaires,
de la cavité abdominale.
Contrôles journaliers pendant les 5 premiers jours au
moins selon les équipes, période de risque maximal de
complication vasculaire.

Objectif : détection précoce des anomalies, en
particulier vasculo-biliaires.



TDM +/- Angio-TDM pour confirmation
diagnostique après l’échographie doppler le
plus souvent.
Bili-IRM et IRM hépatique avec produit de
contraste hépatospécifique (ex : Multihance ®)
si besoin.
+/- Angiographie
En fonction des pathologies décelées.
b. Aspects post-greffe normaux en
échographie, TDM et IRM

Parenchyme hépatique :




Homogène et/ou hétérogène
Œdème périportal possible transitoirement
Voies biliaires : non dilatées
Environnement :
Possible épanchement pleural droit
 Ascite minime
 Hématomes rétrohépatiques ou dans la loge de
cholécystectomie : possibles dans les 15 premiers
jours.

c. Spécificité de l’échographie doppler +++
Etude de l’artère hépatique (AH) , de ses branches droite et gauche ainsi
que l’anastomose si possible. Aspects post-greffe normaux A JEUN :
 Pic de montée systolique
< 0,08 s
 Vitesse moyenne (Vmoy)
entre 40-80 cm/s
 Flux diastolique continu
positif
 Index de résistance (IR) entre
0,5 et 0,8
La réalisation A JEUN est
primordiale !!
 Des IR inférieurs à 0,6 seraient prédictifs de la survenue de
complications vasculaires graves concernant l’AH, la VP ou
les VSH
 Des IR > 0,8 dans les 72h post transplantation peuvent être
observés. Ils sont dus à l’augmentation transitoire de la
résistance à l’écoulement secondaire à l’œdème organique
post-opératoire immédiat.

La réalisation à jeun est primordiale car en post-prandial la
balance artério-portale augmente le flux portal et diminue le
flux artériel. On observe donc de façon physiologique une
diminution du pic systolique et de la composante diastolique
avec une nette augmentation des IR. Ce phénomène n’étant pas
d’origine nerveuse mais biochimique il existe tant sur un foie
natif que transplanté.
 Veines sus-hépatiques :
- flux hépatofuge
- flux multiphasique
rarementd’emblée
triphasique

Veine porte :
- flux continu hépatopète avec
modulation respiratoire
- en post-opératoire précoce un
flux hélicoïdal voire turbulent
est possible
- possible réduction de calibre
au niveau de l’anastomose
3. Complications multiples +++


Rejet : aigu ou chronique
Vasculaires
 Thrombose / sténose :
 artère hépatique,
 veine porte,
 VCI ou VSH
 Pseudoanévrysmes
 Infarctus hépatique
La thrombose de l’artère
hépatique étant la
complication grave la plus
fréquente.


Biliaires :
 Obstructions, sténose de l’anastomose
 Calculs
 Fuite biliaire, bilome
 Nécrose des voies biliaires
 Cholangite
Autres
 Hématomes
 Abcès et complications infectieuses,
bactériennes ou virales
 Hypertension portale
 Infarctus splénique
 Rechute maligne, lymphoprolifération
post transplantation
4. Thrombose de l’artère hépatique du
greffon
a. Epidémiologie

Complication vasculaire la plus fréquente :




4-12 % chez l’adulte, 2,7-20 % chez l’enfant
Entre 15-132 j après transplantation
Possible tardivement > 30 j post greffe, en moyenne 6
mois 1,6 – 10,5%
Complication grave :
 Possible perte du greffon
 27-58% de décès
 jusqu’à 73% de décès en l’absence de retransplantation
b. Clinique

Clinique des complications de la thrombose :

Asymptomatique !!

Douleur, ictère

Bactériémies, fièvre, choc septique

Cholangites récurrentes
c. Biologie

Hyperleucocytose possiblement isolée !

Augmentation des enzymes hépatiques, avec
possible augmentation des PAL seules
Peut être normale si compensation par des
collatérales lors des thromboses tardives !
d. Facteurs de risque
À connaître pour déterminer la fréquence de la surveillance
FACTEURS DE RISQUE NON CHIRURGICAUX :








Rejet
Age du donneur > 60 ans
Temps d’ischémie froide
Troubles hémodynamiques peropératoires
Troubles de la coagulation
Infection à CMV
Excès de transfusion de plasma frais congelé
Tabagisme
FACTEURS DE RISQUE CHIRUGICAUX :
Diamètre de l’artère hépatique inférieur à 3 mm
 Variantes anatomiques vasculaires
 Suture anastomotique continue au lieu de suture
discontinue
 Interposition de greffon vasculaire
 Anastomose termino-terminale
 Transplantation chez l’enfant

e. Urgence diagnostique


Echographie : thrombus hyperéchogène
Echographie doppler (sensibilité = 91
%, spécificité =99,1%) :
 IR < 0,5
 Augmentation du temps de montée
systolique > 0,08s
 Flux non visible (attention au diagnostic
différentiel avec un spasme artériel ou un
bas débit)
 Vitesse dans la branche droite ou
gauche de l’artère hépatique < 0,4 m/s
L’échographie avec Sonovue® serait plus
sensible.
Aspect de tardus-parvus :

Faux négatifs :



Vaisseaux collatéraux périportaux en cas de
thrombose chronique
Aspect de tardus-parvus :
 Tardus : temps de montée systolique lent > 0,08 s
 Parvus : pic de vitesse maximal plus faible
 Diminution des IR <0,5
Faux positifs de l’échographie :



Œdème hépatique important
Hypotension systémique
Sténose de haut grade de l’AH
Arrêt net de l’opacification de l’artère
hépatique propre du greffon

Confirmation :

par angio-TDM+++ > angio-IRM
 TDM : acquisitions sans IV puis aux temps artériel (avec
déclenchement automatique de l’acquisition) et portal
 IRM avec injection;
 limites : durée d’examen longue et apnées 20-30s

Diagnostic
 positif : arrêt brutal du flux artériel, en général au site de
l’anastomose
 Bilan des complications associées :
 Ischémies, abcès…

Le gold-standard reste toutefois l’angiographie
f. Complications de la thrombose de l’artère du
greffon
i. Physiopathologie

La vascularisation des voies biliaires sur un foie
natif est DOUBLE par :


Artère hépatique
Réseau épicholédocien formé par l’anastomose entre
 Les collatérales de l’artère gastro-duodénale
 L’arcade pancréatico-duodénale postérieure
Ce réseau épicholédocien assure une suppléance pour les VBIH
en cas d’anomalie de l’artère hépatique
Par contre chez un sujet transplanté SEULE existe
l’artère hépatique. D’où la fréquence et la gravité
des atteintes biliaires lors des thromboses de cette
dernière.


Par ailleurs la vascularisation d’un foie natif est
assurée par l’artère hépatique, le système porte et
des vaisseaux collatéraux. Ces derniers assurent
donc des voies de suppléance en cas de thrombose
de l’artère hépatique.
Pour un foie transplanté, la ligature des voies de
suppléance lors de la greffe entraîne souvent la
perte du greffon en cas de thrombose de l’AH, le
tronc porte étant insuffisant pour assurer la
viabilité du foie transplanté. L’ischémie et
l’infarcissement du greffon sont ainsi beaucoup
plus fréquents chez le patient greffé.
ii. Détail des complications

Anomalies biliaires :
Ischémie des voies biliaires
 Sténoses biliaires non-anastomotiques ++++ ( liées à
l’ischémie modérée et chronique) et anastomotiques
(liées à la fibrose)
 Fuites biliaires
 Bilomes



Abcès hépatiques suite à des infarcissements
localisés
Perte du greffon, décès du patient
g. Traitements de la thrombose

Thrombose précoce ( < 30 j) :
Thrombolyse, thrombectomie
 Angioplastie, reconstruction artérielle
 Retransplantation en urgence


Thrombose tardive ( > 30 j) : en fonction de la
normalité du bilan hépatique, l’abstention est
envisageable en raison du développement de
collatéralités. Sinon, le traitement est similaire à celui
de la thrombose précoce hormis la thrombolyse.
Traitement des complications

Par radiologie interventionnelle +++ :



Drainages percutanés des abcès
Stents trans-hépatiques
Par chirurgie :
Cholédocojéjunostomie
 Résection élective
 Re-transplantation

5. Cas cliniques
a. Homme de 53 ans, J18 post greffe hépatique,
perturbations du bilan hépatique
• Echographie doppler
en urgence :
-IR < 0,5
-Temps de montée
systolique > 80 ms
• Angio-TDM de confirmation diagnostique :
Reconstruction VR :
Reconstruction MIP :
Arrêt net du produit de contraste à l’origine
de l’artère hépatique propre du greffon
Thrombose de l’artère
hépatique du greffon
Artère mésentérique
supérieure
Tronc
coeliaque
Artère
splénique
b. Homme de 45 ans, J50 post greffe hépatique,
perturbations majeures du bilan hépatique
Scanner injecté au temps veineux : hypodensités larges le long de l’arbre biliaire
Découverte d’une thrombose de l’artère hépatique .
Nécrose des voies biliaires intra-hépatiques post thrombotique.
Rappel: les voies biliaires intra-hépatiques d’un foie transplanté sont
vascularisées uniquement par l’artère hépatique au contraire d’un foie natif.
c. Femme de 42 ans, J53 post greffe hépatique, thrombose
de l’artère hépatique, cholestase tardive après reperfusion
• Bili-IRM :
Sténoses et dilatations successives distales des VBIH post ischémiques
Cholangite ischémique post thrombotique.
d. Même patiente, 3 mois plus tard, syndrome infectieux
clinique et biologique
IRM hépatique :
T2
T1
Multiples hypersignaux T1 et T2 intra-hépatiques situés en regard des lésions de
cholangite ischémique
Multiples abcès hépatiques post cholangite ischémique, elle-même due
à la thrombose de l’artère du greffon
e. Homme de 61 ans, J154 post greffe, thrombose de l’artère
du greffon hépatique. 3 semaines plus tard, après
revascularisation, apparition d’un syndrome infectieux et
de douleurs abdominales
Echographie :
Formation arrondie, de contenu
hypoéchogène, hétérogène d’environ
5cm de diamètre.
Volumineux abcès intra
hépatique
IRM T2 :
Formation présentant un niveau
hydro-aérique avec un
hypersignal franc
f. Homme de 58 ans, thrombose de l’artère du greffon,
cholangite ischémique, douleurs abdominales, perturbations
du bilan hépatique
Scanner injecté au temps veineux :
Discrète hypodensité
périphérique : ischémie
localisée du greffon
Formation hypodense , bien
limitée du segment VII :
abcès ? Autre ?
Décision de réalisation d’une IRM hépatique
Bili-IRM :
Formation en hypersignal communiquant avec l’arbre
biliaire
Bilome post cholangite ischémique, elle-même post-thrombotique.
6. Conclusion


La thrombose de l’artère du greffon hépatique est
une des complications graves les plus fréquentes.
L’examen de dépistage est l’échographie doppler:




Absence totale de flux
Ou flux anormal : temps de montée systolique > à 0,08 s
et IR< 0,5
Confirmation par angio-TDM, puis traitement en
urgence.
La vascularisation des voies biliaires étant
dépendante de l’artère hépatique uniquement chez
le transplanté, les complications biliaires sont
fréquentes.
QCM n°1
Epidémiologie, biologie
a.
La thrombose de l’artère du greffon hépatique
est l’une des complications vasculaires les plus
fréquentes.
b.
Elle touche majoritairement l’adulte.
c.
Le bilan biologique peut être strictement
normal.
Réponses QCM n°1
a.
La thrombose de l’artère du greffon hépatique est
l’une des complications vasculaires les plus
fréquentes.
>> Faux, c’est LA complication la plus fréquente.
b.
Elle touche majoritairement l’adulte.
>> Faux, elle intervient surtout chez l’enfant.
a.
Le bilan biologique peut être strictement normal.
>> Vrai ! En raison du développement de collatéralités.
QCM n° 2
Radiologie

En imagerie, un aspect post greffe normal
correspond à :
Une ascite modérée associée à un œdème périportal
 Des IR > 0,8 en post-greffe précoce
 Un parenchyme hétérogène
 Des IR compris entre 0,5 et 0,8
 Une dilatation des voies biliaires en post-greffe
précoce

Réponses QCM n°2

En imagerie, un aspect post greffe normal
correspond à :

Une ascite modérée associée à un œdème périportal
>> Vrai mais transitoirement



Des IR > 0,8 en post-greffe précoce
>> Vrai pendant 72h
Un parenchyme hétérogène
>> Vrai possible transitoirement
Des IR compris entre 0,5 et 0,8
>> Vrai

Une dilatation des voies biliaires en post-greffe précoce
>> Faux ! Une dilatation des voies biliaires est toujours
pathologique.
QCM n°3
Complications

Les complications biliaires sont plus fréquentes
sur un foie transplanté que natif car :
Les thromboses de l’artère hépatique sont plus
fréquentes
 La vascularisation de l’arbre biliaire n’est assurée
que par l’artère hépatique et l’arcade pancréaticoduodénale
 Les plaies biliaires sont fréquentes lors de la
transplantation

Réponses QCM n °3

Les complications biliaires sont plus fréquentes sur
un foie transplanté que natif car :

Les thromboses de l’artère hépatique sont plus fréquentes
>> Vrai

La vascularisation de l’arbre biliaire n’est assurée que par
l’artère hépatique et l’arcade pancréatico-duodénale
>> Faux. La vascularisation biliaire dépend initialement
uniquement de l’artère hépatique

Les plaies biliaires sont fréquentes lors de la
transplantation
>> Faux.