Pathologie urétérale intrinsèque et extrinsèque Samuel Merran * Mustapha Yaker **

Pathologie urétérale
intrinsèque et extrinsèque
Samuel Merran *
Mustapha Yaker **
Frédéric Préaux *
Olivier Hélénon *
* Paris
* * Alger
Uro scanner
Technique : Lors de
l’installation du patient,
injection intra veineuse
d’une ampoule de
Furosémide ®
réalisation de l’examen
puis reconstruction
coronale en MIP de la
série tardive. En cas
d’obstruction
importante, réaliser
des coupes tardives
éventuellement en pro
cubitus.
PAHOLOGIES
INTRINSEQUES
• Malformation : mégauretère
• Lithiase urétérale – Cas particulier Indinavir®
• Tumeurs urétérales :
- Carcinomes à cellules
transitionnelles
- Polype fibro épithélial bénin
- Lymphome
- Tumeur sur moignon urétéral
• Pathologies infectieuses :
- Urétérite
- Urétérite kystique
- Tuberculose
Mégauretère
responsable d’une
dilatation des cavités
rénales
Mustapha Yaker : l’urino-scanner JFR 2010
PAHOLOGIES
INTRINSEQUES
• Lithiase urétérale :
- Cause la plus fréquente d’hématurie
(l’hématurie microscopique est constante).
- Technique : Spirale sans injection avec
reconstructions chevauchées. Reconstructions
frontales.
- Analyse : Signes directs et indirects.
- Efficacité : D = 95% Se 95% Sp = 93%
Toutes les lithiases urinaires qu’elle qu ’en soit la nature chimique sont
denses en TDM qu’elles soient ou non calcifiées sauf les lithiases
secondaires au traitement par l’Indinavir®
Signe direct : visualisation de la lithiase urétérale
Signe direct : visualisation de la lithiase urétérale
• Signe direct :
Hyperdensité
spontanée quelle
que soit la nature
chimique du calcul
SAUF calcul
d’Indinavir (tri
thérapie du SIDA)
• Calcul hyperdense:
Se 95% / Sp 97%
Signe direct : signe de l’anneau
• Signe direct :
Signe de l’anneau
‘rim sign’
• Se 77 % / Sp 92 %
Signe direct : signe de l’anneau
Lithiase du bas
uretère gauche
visualisée sur une
reconstruction
oblique à partir de
coupes axiales sans
injection de
contraste
Mustapha Yaker : l’urino-scanner JFR 2010
Lithiase de l’ uretère
gauche sous pyèlique
visualisée sur une
reconstruction oblique
à partir de coupes
axiales sans injection
de contraste
Mustapha Yaker : l’urino-scanner JFR 2010
A
B
A : Lithiase urétérale droite avec dilatation du bassinet en
amont.
B : Lithiase urétérale gauche avec urétéro-hydronéphrose
sus jacente
Lithiase urétérale gauche avec urétéro-hydronéphrose sus
jacente
Lithiase urétérale gauche avec dilatation urétérale sus
jacente
Lithiase des voies
urinaires
• Signes indirects :
Syndrome obstructif
- caliciel (A)
- urétéral (B)
Infiltration péri rénale (C)
A
B
C
• Lithiase de la voie excrétrice et MIP *
* Van Beers et coll. AJR. Nov 2001
Problèmes diagnostiques en
TDM
• Phlébolithes et calcifications vasculaires
- Signe de la queue de comète
- Trajet vasculaire
• Tableau de CN sans lithiase visible
- Lithiase évacuée
- Autre cause au tableau clinique
Lithiase pelvienne versus
phlébolithe en TDM
Lithiase
• « Rim sign » œdème
de la paroi urétérale
72% des cas.
• Densité moyenne :
305 UH (221-530
UH)
• Densité > 311 UH
(plébolithe 0,03 %)
•
•
•
•
Phlébolithe
Signe de la comète
(21 %)
Densité < 278 UH
Centre clair 9 %
Profil de densité
bifide 21 %
Lithiase
Phlébolithe
Cas particulier (1)
• Colique néphrétique fébrile (PNA sur
obstacle)
= urgence urologique
- Antibiothérapie dans l’heure
- Drainage en urgence
- Risque de décès par choc septique
• Colique néphrétique anurique
Cas particulier (2)
• Colique néphrétique gravidique
- Stase urétérale physiologique de
la
grossesse
- Incidence de CN augmentée
- Imagerie : Echo
IRM
Cas particulier (3)
• Lithiase secondaire à un traitement
par Indinavir®
A
B
A:
Dilatation
du
bassinet
gauche
B:
Dilatation
de
l’uretère
gauche
C
C : Pas de lithiase dense du bas uretère gauche
A
A:
Dilatation
du bassinet
gauche et
asymétrie
de
perfusion
B
B:
Dilatation
de l’uretère
gauche
C
C : Pas de prise de contraste tissulaire au niveau de l’obstacle
urétéral : calcul « mou » secondaire à un traitement par Indinavir®
Cas particulier (4)
• Caillots dans la voie excrétrice
Saignement aigu
• Rupture tumoral ou saignement intra
tumoral (cancer ou AML)
• Hématome sous capsulaire
Caillots dans les cavités rénales et l’uretère gauche secondaire à une
tumeur rénale
PAHOLOGIES
INTRINSEQUES
• Tumeurs urétérales :
- carcinome à cellules
transitionnelles
• Lymphome urétéral
• Polype fibro épithélial
• Tumeur sur moignon urétéral
A
B
A : Dilatation
du bassinet
B : Dilatation
de l’uretère
lombaire en
amont….
… d’une
tumeur
urétérale C.
C
Reconstructions frontale et sagittale en mode MIP :
tumeur de l’uretère lombaire gauche.
Reconstructions frontale et sagittale en mode MIP :
tumeur de l’uretère lombaire gauche sous pyèlique.
Tumeur du bas uretère gauche IRM :
dilatation de l’uretère gauche (
)
en amont d’une zone tissulaire (
)
Tumeur du bas uretère gauche IRM
MIP : Lacune de la portion terminale
de l’uretère (
)
Tumeur urétérale
gauche :
A : UIV Dilatation des
voies excrétrices en
amont d’une lacune
urétérale
B : Coupe TDM sans
injection à hauteur de la
tumeur, le contenu
urétéral est tissulaire.
C : Coupe TDM au temps
artériel, la tumeur se
rehausse.
D Coupe TDM tardive, la
tumeur est moulée par le
produit de contraste
Tumeur urétérale droite
A : UIV Dilatation des
voies excrétrices en
amont d’un
rétrécissement urétéral
B et C : Coupes TDM
montant l’obstacle
tissulaire infiltrant la
paroi urétérale
Tumeur urétérale
gauche :
Lacune de la portion
initiale de l’uretère
cernée par le produit de
contraste. Il n’existe
pas de distension en
amont.
Noter que cette lacune
n’était visible qu’en
fenêtre large.
A
Tumeur urétérale gauche :
Lacune de la portion terminale de
l’uretère cernée par le produit de
contraste. Il n’existe pas de
distension en amont.
Noter que cette lacune n’était
visible qu’en fenêtre large.
B
Tumeur urétérale droite
Épaississement de la
paroi urétérale avec une
lumière normalement
perméable.
a
Tumeur de la portion
terminale de l’uretère
gauche :
A : dilatation de
l’uretère gauche en
amont ….
b
B :….d’un obstacle
tissulaire intra luminal.
Polype fibro épithélial
B
A
Polype fibro épithélial :
A : lacune tubulaire du bas
uretère droit
B : Echographie trans
rectale (
)
C : pièce opératoire
C
Polype fibro-épithélial
T2
T1 + Gado + MIP
Polype fibro-épithélial
Obstruction des voies urinaires droites….
Lymphome urétéral
Uretère dilaté
Paroi urétérale
épaissie
Lymphome urétéral
Lymphome urétéral et rénal
Lymphome rénal et urétéral
Masse
rétropéritonéale
droite chez un
patient aux
antécédents de
néphrectomie
droite. La biopsie
guidée sous scanner
à fait le diagnostic
de tumeur
urothéliale sur
moignon urétéral
PAHOLOGIES
INTRINSEQUES
• Endométriose urétérale
Endométriose urétérale
Endométriose urétérale
PAHOLOGIES
INTRINSEQUES
• Pathologie infectieuse :
- urétérite kystique
Urétérite kystique :
UIV : Multiples
lacunes de l’uretère
gauche
Urétérite kystique :
UIV : Multiples
lacunes de l’uretère
gauche
A
C
B
Urétérite (A) et
pyélite (B) dans le
cadre d’une
pyélonéphrite aiguë
(C) (prise de
contraste des paroi
de l’uretère et du
bassinet)
06/07
12/07
Syndrome obstructif rénal gauche mise en place d’une sonde
02/09
Retour à la normale après traitement antibiotique et
ablation de la sonde JJ
Urétérite avec
épaissisement des
parois urétérales et
persistance d’une
lumière urétérale
perméable
Mustapha Yaker : l’urino-scanner JFR 2010
Destruction rénale
gauche par une
atteinte tuberculeuse
urétérale et vésicale
Mustapha Yaker : l’urino-scanner JFR 2010
PAHOLOGIES
EXTRINSEQUES
• Compression vasculaire
- artérielle
- veineuse
- uretère rétro cave
• Fibrose et carcinose rétropéritonéales
• Adénopathies
• Tumeurs rétro et sous péritonéales
- tumeurs et pseudo tumeurs digestives
- tumeurs de vessie
- tumeurs d’origine génitale
• Sténoses post thérapeutiques :
- post opératoire
- post radio thérapie
Compressions vasculaires
•
•
•
•
Artérielle
Veineuse
Syndrome de jonction
Uretère rétro cave
Compression de la
jonction pyèlo
urétérale par une
boucle de l’artère
rénale gauche
Syndrome de jonction pyélo - urétérale
Mustapha Yaker : l’urino-scanner JFR 2010
Compression
urétérale par des
varices péri
urétérales
Uretère droit rétro cave
Uretère droit rétro cave
Compression de l’uretère gauche par une dilatation de la
veine ovarienne
Mustapha Yaker : l’urino-scanner JFR 2010
Compression urétérale après mise en place d’une
prothèse aorto - fémorale
Mustapha Yaker : l’urino-scanner JFR 2010
FIBROSE
RETROPERITONEALE
• Première description : 1905 J
Albarran :
- Rétention rénale par périurétérite. Libération externe de
l ’uretère. Assoc Fr Urol 1905 ; 9 : 511
• Première publication anglo-saxonne :
1948 JK Ormond :
- Bilateral ureteral obstruction due to enveloppement and
compression by an inflammatory process.
J Urol 1948 ; 59 : 1072-1079
Bifurcation
aortique
Convergence
iliaque
VCI
Fibrose
Ao
La progression de la FRP se
fait également
latéralement.....
... et peut englober les
uretères et être
responsable d ’une
urétérohydronéphrose uni
ou bilatérale
L’un ou les deux uretères
peuvent être atteints à
n ’importe quel niveau. Le
plus souvent au tiers moyen.
A
Fibrose rétropéritonéale : dilatation des
cavités rénales gauche (A) Le niveau de
l’obstacle se situe à la partie moyenne de
l’uretère lombaire. La nature de l’obstacle
est une plaque de fibrose péri aortique (B)
B
Extension péri vasculaire de la fibrose rétropéritonéale
Plaque de fibrose
Les uretères
fibrose.
péri aortique et péri iliaque
sont « attirés » par la plaque de
FIBROSE
RETROPERITONEALE
• ANATOMIE PATHOLOGIQUE : MACROSCOPIE
- Plaque fibreuse gris-blanc, dense débutant à la
hauteur de la bifurcation aortique, près du
promontoire.
- La progression se fait le long des axes
vasculaires dans les deux sens : aorte et veine cave
vers le haut, vaisseaux iliaques vers le bas.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
MICROSCOPIE
• Deux composantes :
* Inflammation récente
* Cicatrices d ’inflammations
anciennes
Processus progressif évoluant par poussées
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
MICROSCOPIE
FRP
péride fibroblastes et de
• Au stade initial:
Réseau
Ce caractère hypervasularisé rend
compte de la prise de contraste lors
des examens d ’imagerie lors des
poussées évolutives.
• Au stade tardif :
A ce stade il n ’y a pas de prise de
contraste lors des examens
d ’imagerie (TDM, IRM).
anévrismale
collagène contenant des lymphocytes,
des cellules
prenant
le plasmatiques et des
macrophages. Tissu très vascularisé
contraste
contenant de nombreux vaisseaux de
petite taille.
FRP péri
anévrismale
sans
prise avasculaire et
Tissu cicatriciel,
de
relativement acellulaire avec des
calcifications incluses dans du collagène.
contraste
ETIOLOGIES DE LA FRP
•
•
•
•
Fibrose idiopathique
Les anévrismes de l ’aorte abdominale
Dérivés de l ’ergot de seigle (methysergide)
Facteurs pouvant entraîner une FRP :
- Hémorragie, extravasation urinaire,
irradiation, chirurgie, Crohn, appendicite,
diverticulite, tuberculose, histoplasmose, syphilis,
actinomycose.
• 4 pathologies sont classiquement associées à la
FRP :
- Pseudo tumeur fibreuse de l ’orbite,
thyroïdite de Riedel, cholangite sclérosante et
fibrose médiastinale.
La Fibrose idiopathique
• La localisation initiale est péri aortique, là
où les lésions athéromateuses sont les plus
marquées.
• Au plan histologique, il existe des anomalies
de la média et de l ’adventice. L ’atteinte
inflammatoire de la paroi aortique est plus
sévère que dans une artère athéromateuse.
FRP idiopathique péri vasculaire
Les lésions de fibrose
L ’aorte est de calibre normal
débutent au niveau de la zone
de l ’aorte la plus atteinte par
l’athérome
La Fibrose péri anévrismale
• De 5 à 23% des AAA sont associés à
une FRP.
• Pas de différence morphologique ou
anatomapathologique entre la FRP
idiopatique et la FRP péri anévrismale.
• La seule différence est la présence
d ’un AAA.
AA
Anévrisme de l ’aorte (AA) et
fibrose péri anévrismale
Anévrisme de l ’aorte dont la paroi
est calcifiée et fibrose péri
anévrismale
Coupe après injection
sur laquelle on visualise
la lumière perméable de
l ’aorte et la prise de
contraste au niveau de
la fibrose
FRP péri anévrismale
Anévrisme de l ’aorte
abdominale
avec
fibrose péri anévrismale
La plaque de fibrose
s’étend vers le haut
jusqu’aux pédicules
rénaux
Noter l’absence de prise de contraste au niveau de la plaque de fibrose
La Fibrose secondaire aux
dérivés de l ’ergot de seigle
• Décrite en 64 par Graham, secondaire à
l ’utilisation du methysergide
• La bromocriptine et d’autres dérivés de l’ergot
de seigle ont été également incriminés.
• Cœur, poumons, plèvre, gros vaisseaux et tube
digestif peuvent être le siège d’une fibrose
post methysergide.
• Le mécanisme est mal connu : augmentation du
taux endogène de sérotonine, réaction
d ’hypersensibilité ou autoimmune au dérivé de
l ’ergot de seigle.
Graham JR : Methysergide for the prevention of headaches. Experience in 500 patients over 3 years.
N Engl J Med 1964 ; 270 : 67-72
La Fibrose maligne ou
carcinose rétropéritonéale
• C ’est une entité rare. Réaction
proliférative desmoblastique à la présence
de cellules malignes dans le rétropéritoine.
• Distincte des adénopathies qui
classiquement refoulent les uretères
latéralement.
• Secondaire à :
LMNH, MdH, certains sarcomes, carcinoïde et de
nombreux carcinomes : sein, poumon, estomac,
côlon, rein, vessie, prostate et col utérin
• Très mauvais pronostic
Masse tissulaire péri aortique due à une
carcinose rétropéritonéale secondaire à un
cancer prostatique simulant une FPR
idiopathique
FRP - CLINIQUE
• Rare : 1/200 000
• Sexe ratio : 2 à 3 hommes pour 1 femme
• FRP secondaire aux dérivés de l’ergot de
seigle : 2F pour 1 H
• Pic de fréquence : 5 et 6 èmes décades ;
rare avant 20 ans et après 70 ans.
• La clinique est pauvre et non spécifique :
- douleurs sourdes des régions lombaires ou des flancs,
mal définies et difficiles à localiser
- perte de poids, anorexie, nausées et vomissements
- oligurie et anurie aux stades tardifs
TDM
UIV montrant une attraction
des uretères vers la ligne
médiane
Coupes TDM étagées montrant
la plaque de fibrose péri
vasculaire
Sonde JJ
et plaque
de fibrose
idiopatique
Fibrose rétropéritonéale idopathique restant hypodense
après injection témoignant de son caractère
« cicatriciel »
...
...Fibrose rétropéritonéale idopathique restant
hypodense après injection témoignant de son caractère
« cicatriciel »
IRM
T1
Masse tissulaire
en hyposignal cernant
les vaisseaux du
rétropéritoine
T2
Masse tissulaire
de signal intermédiaire
traduisant à la fois une
inflammation récente
et une fibrose
Notez la faible composante rétro-vasculaire de cette plaque
de fibrose
Amylose rétropéritonéale
Masse tissulaire englobant l ’aorte épaississement des fascia
péri rénaux
Glynn TP et al. Amyloidosis : Diffuse involvement of the retroperitoneum Radiology 1989 ; 170 : 726
Tumeurs extra urinaires
envahissant l’uretère
•
•
•
•
Sigmoïdite diverticulaire
Tumeurs digestives
Tumeurs génitales
Pathologie vertébrale
Sigmoïdite diverticulaire
Sigmoïdite diverticulaire
Sigmoïdite diverticulaire
Sigmoïdite diverticulaire
Adénocarcinome du sigmoïde
?
Adénocarcinome du sigmoïde
A
B
Compression urétérale par une anse grêle atteinte par une
maladie de Crohn : urinoscanner sans (A) et avec injection (B)
Mustapha Yaker : l’urino-scanner JFR 2010
A
B
Compression urétérale par un cancer du col utérin :
urinoscanner sans (A) et avec injection (B)
Mustapha Yaker : l’urino-scanner JFR 2010
Métastase osseuse vertébrale avec coulée tumorale pré
vertébrale englobant l ’uretère droit (cancer du sein).
Métastase osseuse vertébrale avec coulée tumorale pré
vertébrale englobant les uretères
Les uretères dilatés sont visibles de part et d ’autre de
l ’aorte opacifiée
Adénopathies
rétropéritonéales
• Lymphome
• Adénopathies métastatiques
ADP responsables d’une obstruction rénale gauche : temps
artériel
ADP responsables d’une obstruction rénale gauche : temps
tardif
Patient suivi pour une tumeur de
vessie. Adénopathie iliaque droite.
Biopsie per cutanée : métastase de la
lésion vésicale
Obstructions post
thérapeutiques
• Post opératoire
• Post radiothérapie
A
B
C
D
Fibrose post-opératoire : A : petite lésion tissulaire (
)
qui prend progressivement le contraste au temps artériel
(B) portal (C) et tardif (D)
Fibrose post – opératoire
Reconstruction MIP après
injection de Gadolinium et
acquisition tardive.
Dilatation urétéro-pyélocalicielle en amont d’un
obstacle non visualisé sur
cette reconstruction.
Lésion urétérale post
hystérectomie
Mustapha Yaker : l’urino-scanner JFR 2010
Conclusion
• Le scanner permet le diagnostic d’une
atteinte urétérale en définissant dans
la grande majorité des cas le niveau
de l’atteinte urétérale et sa nature
intrinsèque ou extrinsèque