Cancer de la prostate avancé - Service d`Urologie de l`hôpital Bichat
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Cancer de la prostate avancé Prise en charge des obstructions urétérale et urétrale Pr Vincent RAVERY Généralités sur les cancers prostatiques avancés Durée de vie moyenne : 12 à 20 mois Complications urologiques – Troubles mictionnels, hématurie – Obstruction urétérale insuffisance rénale Autres complications – osseuses – Envahissement médullaire anémie (10-15 %) – Lymphoedème infiltration rectale…. Altération de la QdV et hospitalisations fréquentes Troubles mictionnels (1) Surviennent chez 20 à 30 % des patients en échappement hormonal Dus à l’infiltration de l’urèthre, du col vésical, du sphincter et du plancher pelvien : – Dysurie – Incontinence Dans 2/3 des cas, l’obstruction est réglée par une résection palliative de désobstruction : – 20 à 30 % des cas nécessitant une nouvelle intervention – 10 % des cas ayant une incontinence de novo Troubles mictionnels Cathéter sus-pubien/cystotomie Troubles mictionnels (2) Dans un 1/3 des cas, l’obstruction et/ou l’incontinence justifie un sondage à demeure L’étui pénien peut être utile Hématurie : – Mesures conservatives : • Irrigation vésicale, • RTUP • Electro-coagulation – Radiothérapie – Traitement médical Obstruction urétérale (1) Une insuffisance rénale progressive due à une obstruction du haut appareil urinaire survient chez 3 à 10 % des patients en échappement hormonal Elle peut être secondaire à : – Un envahissement du trigone – Une compression urétérale Elle peut être gérée : – Médicalement – Par drainage urétéral ou per-cutané Obstruction urétérale (2) En cas d’insuffisance rénale obstructive d’installation progressive : – Place pour le traitement médical (corticostéroïdes) – Les bénéfices de la désobstruction sont à mettre en balance avec la sévérité de l’obstruction, le pronostic de la maladie, les souhaits et l’état général du patient .. Obstruction urétérale (3) En cas de pyélonéphrite obstructive ou d’insuffisance rénale aiguë : – Néphrostomie percutanée ++++ – Un ou deux côtés ? Monsieur Z. 78 ans ADK métastatique en échappement hormonal, sous taxotère Il y a 3 semaines – PSA : 182 ng/ml (< 4) – créatininémie = 320 µmoles/l Actuellement – – – – Altération sévère de l’état général ; coma vigile Créatininémie = 950 µmoles/l ; K+ = 5,1 meq/l PSA = 810 ng/ml Oligurie avec reins dilatés La famille pousse à l’abstention Question 1 Que faites-vous ? 1 Abstention 2 Reperméation médicale 3 Néphrostomie percutanée 4 Sondage vésical Monsieur Y. 83 ans • ADK depuis 1999 • Actuellement en échappement hormonal • Arrive aux urgences pour nausées, vomissements, altération de l’état général, anurie et fièvre à 38 °C • Créatininémie = 1180 µmoles/l • K+ : 6,2 meq/l • Dilatation majeure des cavités pyélocalicielles de façon bilatérale • PSA : 138 ng/ml (< 4) Question 2 Que proposez-vous ? (1 réponse) 1 2 Abstention Reperméation médicale avec des corticostéroïdes à une dose adaptée à la fonction rénale 3 Néphrostomie percutanée 4 Sondage vésical Question 3 Combien de néphrostomie percutanée posez-vous ? 1 Une 2 Deux Sondage urétéral (1) Peut être difficile, voire impossible en cas d’envahissement du trigone Peut être facilité par la pose préalable d’une sonde de néphrostomie percutanée : – Réduit l’œdème – Permet la descente d’une sonde double J – Permet la résection trigonale pour reperméabiliser le méat urétéral sous contrôle de produit de contraste bleuté injecté par la sonde de néphrostomie percutanée Sondage urétéral (2) Faciliter la procédure : – Fil-guide hydrophile, – Injection intra-veineuse de bleu d’indigo, – Etc … La sonde « idéale » : – – – – Aucun trou sur le corps de la sonde, Ni trop rigide ni trop souple ! Double armature (type « tumor stent ») Sonde métallique (?) Sonde pour obstruction tumorale Polyimide Marque radio-opaque maintenant les 2 gaines Polyuréthane Sondage métallique Exemples: Memokath (Bard) , JJ metal (Cook) Dérivation percutanée (1) Néphrostomie percutanée : – Facile à mettre, mais demande à être changée régulièrement – Emergence postérieure – Beaucoup de complications possibles (20 à 50 %) : • • • • • Perte de sonde ( ~30%) Infection urinaire ( ~20%) Obstruction Hématurie Infection cutanée Peut être tunnelisée sous la peau jusqu’à une émergence plus antérieure La prothèse Longueur : 70 cm Diamètre interne : 5,8 mm (18 CH ) Silicone Polyester Bague radio-opaque Principe de l’abouchement cutané Technique d’implantation (1) Technique d’implantation (2) Site d’implantation Calice inférieur : 70 % Calice moyen : 18 % Calice supérieur : 12 % Technique d’implantation (3) Adaptation facile en cas de pontage bilatéral, voir d’abouchement à droite d’un pontage gauche Durée opératoire moyenne : 80 minutes (30 à 135 minutes) Résultats (1) Résultats (2) Résultats (3) Avantages et inconvénients Avantages – Abouchement cutané antérieur, facilement appareillable – Possibilité d’aboucher 2 prothèses en un même point d’émergence cutanée – Pas de changement nécessaire, pas de risque de migration ou de déplacement Inconvénients – Nécessite une intervention chirurgicale – Risque élevé de complications (infections tégumentaires sur le trajet d’implantation avec abcès possibles, calculs, obstruction, pyélonéphrite...) après 6 mois Conclusions Toute décision de traitement palliatif doit être argumentée en fonction : – du ratio bénéfice / risque – des souhaits du patient et de son pronostic – de la balance quantité / qualité de vie Au mieux la décision est multidisciplinaire (RCP) : – pas toujours évident du fait du caractère parfois urgent de la décision à prendre La réponse thérapeutique doit être adaptée allant du moins au plus complexe Cancer de la prostate avancé Prise en charge des obstructions urétérale et urétrale V. Ravery, Paris
