Apport de l ’ imagerie en RADIOCHIRURGIE
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Apport de l’imagerie en RADIOCHIRURGIE Florence Loubes Lacroix Service de Neuroradiologie Hôpital Rangueil Intérêt de la ra diochirurgie • Une technologie (irradiation multifaisceaux de précision stéréotaxique, pratiquée en dose unique ou en doses fractionnées) qui permet, par l’extrême précision du geste : • de réduire le caractère invasif de l’intervention et de diminuer le traumatisme opératoire et les complications opératoires, • d’obtenir un volume lésionnel limité à la cible sans altérer les tissus adjacents, Le choix de la technologie • Un équipement de type accélérateur linéaire de particules, permettant à la fois de pratiquer la radio chirurgie et la radiothérapie fractionnée, • Une technique fondée sur des moyens performants, en imagerie et en radio physique, assurant la définition précise 3D de la cible : • Imagerie multimodale: scanner, IRM, angiographie cérébrale,… • Imagerie réalisée en conditions stéréotaxiques (pose d’un cadre pour la radio chirurgie), • fusion d’images. PLACE DE L’IMAGEUR 1. Réunion multidisciplinaire pour le choix de l’indication: neurochirurgien,radiothérapeute, neuroradiologue 2. Bilan d’imagerie prétraitement: protocoles adaptés à l’indication 3. Fusion d’images et contourage de la cible pour mise en place du traitement J0 4. Contrôle évolutif : évaluation du volume tumoral, recherche d’éventuelles complications Imagerie multi modalité SPM SOUSTRACTION INDICATIONS et PROTOCOLES • Mise en place pour le neurochirurgie fonctionnelle au début • Tumeurs bénignes: méningiome, schwannome , base du crane, localisation inaccessible à un traitement chirurgical • Métastases cérébrales • Malformations vasculaires: MAV • Névralgie trigéminale • Epilepsie METASTASES CEREBRALES Contrôle tumoral pour améliorer la qualité de la survie avec une morbimortalité basse. Lésions idéales à traiter sur le plan physique et biologique: souvent sphériques, de petite taille au contours bien définis qui refoule plus que n’envahit le parenchyme sain METASTASES CEREBRALES IRM réalisé avec double dose de produit de contraste Peu invasif Contrôle tumoral équivalent à la chirurgie Meilleur si lésion inaccessible à un geste chirurgical, sur métastases multiples ou résistantes à la radiothérapie conventionnelle Diamètre < 3cm et moins de 3 ou 4 lésions Après récidive sur patients traités RT pan cérébrale Protocole IRM Axial T2 ES ou FLAIR Axial T1 EG volumique après injection de gadolinium MENINGIOME Protocole IRM Axial T2 ou FLAIR Axial T1 EG après injection de gadolinium principalement méningiomes de la base du crane, du sinus caverneux,fosse postérieure,de localisation inaccessible chirurgicalement , de la voûte récidivants SCHWANNOME • Schwannome de l’acoustique ou du trijumeau • Alternative à la chirurgie pour préservation du facial,de l’audition Protocole IRM • Axial T2 TSE ou FLAIR axial T2 volumique type CISS…avant et après injection de gadolinium pour balisage du facial axial T1 EG volumique après gadolinium Protocole IRM ADENOME • Axial T2 ES ou FLAIR • Coronal T2 • Coronal T1 ES • Coronal T1 ES après injection de gadolinium • Axial T1 EG volumique après injection de gadolinium ADENOME meilleure résolution tissulaire séquences en SE / EG volumique, notamment pour contourage tumoral Malformation Artério Veineuse • Axial T2 ou FLAIR • Axial ARM Temps de Vol avant et après injection de gadolinium • Axial T1 EG Protocole volumique IRM après injection de gadolinium NEVRALGIE TRIGEMINALE Protocole IRM Axial T2 TES ou FLAIR Axial T2 volumique :CISS,DRIVE,FIESTA…. Axial T1 EG volumique après injection de gadolinium Apport des séquences volumiques T2 type CISS,FIESTA,DRIVE… Meilleure visualisation du nerf trijumeau IRM / CT Excellente résolution spatiale> T1 Epilepsie • Hamartome hypothalamique • Protocole IRM : coronal T2 TSE coronal TIR axial T1 EG volumique Technique Mise en place du cadre stéréotaxique sous anesthésie locale Réalisation d’un scanner stéréotaxique: Spirale volumique millimétrique réalisé dans un premier temps sans injection nécessaire à la fusion d’image et au calcul des doses d’irradiation en fonction de l’indication deuxième passage après contraste Technique Fusion de l’image scannographique à une imagerie volumique réalisée au préalable selon l’indication IRM ou angiographie conventionnelle Positionnement spatial du tir (Recalage image-patient par cadre ou triangulation).précision spatiale submillimétrique: distorstions CT<IRM Contourage de la cible et des organes à risque Malformations vasculaires Plan de radiothérapie après contourage de la cible et des organes à risque : arcs cible organes à risque Globes oculaires Nerfs oculaires Chiasma Bandelettes optique Tronc cérébral Contrôle après traitement • Protocole IRM : axial T2 TSE et FLAIR axial T1 EG gadolinium volumique Calcul du volume tumoral Contrôle après traitement • Effets biologiques au sein de la zone d’irradiation élevée • Nécrose cellulaire irréversible • Occlusion vasculaire retardée J 180 J0 Contrôle après traitement • Prise de contraste au niveau de la cible sur le nerf trijumeau • Appréciation de la précision de la cible Contrôle après traitement • • • • M6 I : normal II : oedeme III : prise de contraste IV : encephalomalacie kystique M12 Contrôle après traitement complication • • • I : normal II : oedeme III : prise de contraste M12 • IV :radionécrose encephalomalacie kystique J0 1 AN CONCLUSION • Imagerie indispensable dans toutes les étapes du traitement par radiochirurgie • Imagerie volumique: scanner , IRM • Nouvelles techniques d’intégration d’images dans les techniques stéréotaxiques
