Coopération radiologue/manipulateur autour des PICC: optimisation du protocole et évaluation

Coopération radiologue/manipulateur
autour des PICC:
optimisation du protocole et évaluation
des capacités de guidage
F. Cornelis, A. Lashéras, E. Descat
C. Jadot-Léal, P. Argaud, C. Rouby,
J Jouneau, Y. Le Bras, J. Palussière
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Plan
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Introduction: pourquoi un PICC?
Pourquoi déléguer les poses?
Matériel et techniques de pose des PICC
Objectifs de l’étude
Matériel et méthodes
Résultats
Conclusion
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Introduction
Pourquoi un PICC?
C’est finalement la première question à se poser…
Pourquoi une voie centrale?
• Un besoin
– pour les patients
souvent perfusé
• Une nécessité
– due à la toxicité des
traitements
prescrits
Comment choisir une VVC?
• Habituellement le choix du type de cathéter pour une
VVC dépend:
– Proposition thérapeutique
• continu vs discontinu, PH et osmolarité des produits, incompatibilités
médicamenteuses, besoin d’une ou plusieurs lumières
–
–
–
–
–
–
Durée du traitement: court ou long
Connaissance réelle des complications
Evaluation du malade
Expérience du poseur
Disponibilité du matériel
Coût
• Pour un traitement donné, le dispositif utilisé doit être:
– Le plus fin
– Utilisé de la manière la plus courte possible
Place des PICC
parmi les autres VVC
Remerciements H Rosay
Avantages des PICC
• Introduction facile via une veine périphérique du bras
– Possible en ambulatoire ou au lit du patient
• Compatible avec des durées longues de traitement
•
Disparitions de contreindications classiques aux
VVC :
– Troubles de la crase
(thrombopénie, CIVD…), pas
de compensations
nécessaires
– Syndrome médiastinal
– Séquelle de chirurgie
thoracique et ORL
•
•
•
Pas de risque de
pneumothorax ou d’hématome
profond
Peu de gêne douloureuse pour
le patient
Moins douloureux à la pose
Dariushnia SR et al. JVIR 2010
Leung TK et al. Canc Nurs 2011
Vidal V et al. J Radiol 2008
Inconvénients des PICC
•
•
Porte d’entrée cutanée
Risques infectieux (9.7%) /thrombose (3-38%)
– À rapporter en fait en évènement pour 1000 jours d’utilisation
•
•
Soins infirmiers locaux
hebdomadaires
Gênes possibles dans la vie
quotidienne
– En raison du pansement et/ou
du cathéter notamment
•
Mauvaise connaissance de ce
type de matériel en dehors des
centres de pose
– Source de stress pour les
patients ou de complications
•
Difficultés de comparer les
PICC aux autres VVC (ex:
CIP) car les
indications/situations sont
différentes
Maki et al. Mayo Clin Proc 2006
Leung TK et al. Canc Nurs 2011
Gonsalves CF et al. CVIR 2003
Contre indications
• Absolue:
– Sujet en attente de
greffe rénale et
candidat à une fistule
artérioveineuse
– Lymphoedème
– Thrombose veine
membre supérieur
– Infection cutanée
• Relative:
– ATCD KT, thrombose,
paralysie
– Coagulopathie,
contractures, béquilles
notamment
américaines
– Pace Maker
– Valve de dérivation
– Chirurgie de l’épaule
– Curage
Pourquoi déléguer la pose?
Notion d’Unité d’Accès Vasculaire
Développer des Unités d’Accès
Vasculaires (UAV)
•
•
Regroupent différentes
spécialités (radiologie,
anesthésie, chirurgie, hygiène
hospitalière) et/ou
compétences (médecins,
manipulateurs, infirmiers)
Se chargent de:
– Gestion de la pose
– Gestion du suivi après la pose
(encadrement des soins,
complications)
– Elaboration de recommandations
et de protocoles
– Formation et encadrement
•
LE BUT est:
– D’améliorer la prise en charge
– De répondre aux besoins
croissants
•
•
En faisant intervenir tous les
acteurs à tous moments
Et permet:
– De répondre aux problèmes
d’effectif
– De réorganiser/optimiser
l’activité dans les services de
Radiologie Interventionnelle
– De valoriser l’activité des
acteurs médicaux et
paramédicaux
Aux USA, les
paramédicaux posent
aussi bien les VVC!
• 60% des poses sont
assurées par les
paramédicaux entrainés
(USA, GB, NL)
– Taux de complications plus
faibles!
Comment faire?
• Déposer un dossier à l’ARS/HAS…
• Mais il faut se mettre dans les meilleures conditions
d’acceptation:
– D’où l’idée de simplifier le protocole
• Pour faciliter les poses
– Et de préparer la délégation
• En faisant participer tous les acteurs dans une ébauche d’UAV
Matériel et techniques de
pose des PICC
Pour faire le point sur les différentes options
disponibles à ce jour
Méthodes de pose des PICC
• Il existe différentes méthodes et options
disponibles…
• Comment et que doit-on simplifier?
Procédure classique “radiologique”
Mais il existe plusieurs options…
Vidal V et al. J Radiol 2008
Forauer AR et al. JVIR 2000
Choix du type de PICC
•
Matériel à bout droit:
– Largement disponible (Cook®,
Bard®…)
– Injection haute pression
– Découpe distale
– Mais cathétérisme par guide
et échange sur guide:
• risque de cathétérisme
cardiaque, etc…
– Valve anti reflux à rajouter
•
Matériel à valve Groshong®:
– Une seule référence (Bard®)
– Matériel délicat: découpe
proximale
– Pas d’injection haute pression
– Mais extrémité distale
atraumatique
– Moins de risque de thrombose
distale théoriquement
Remarque: Valve Groshong
•
•
•
Le PICC Groshong® est pourvu en distalité d’une valve 3 positions
sensible à la pression
la pression positive se fait automatiquement lors de la déconnexion
de seringue
Lorsque le système n’est pas utilisé, il n’y a pas de reflux sanguin
dans le cathéter, l’entretien est limité à une rinçure régulière au
sérum physiologique
 pas de clamp visible sur la tubulure / pas de valve
Lors d’une
aspiration
la valve s’ouvre
vers l’intérieur
Non utilisée,
la valve reste
hermétiquement
fermée
Lors d’une perfusion
la valve s’ouvre vers
l’extérieur
Repérage
• Phlébographie:
• Echographique:
– Rarement car invasive et
nécessité d’une scopie
– Généralement en
deuxième intention si
problème identifié
auparavant
– Simple et efficace
– Coopération déjà mise en
place pour des actes
diagnostiques (4 centres)
Vidal et al. JRadio 2008, Sofocleous CT. AJR 1998
Positionnement distal du PICC
•
Contrôle fluoroscopique
–
–
–
–
•
Nécessité d’une scopie
Exposition aux RX
Simple en RI
Meilleur contrôle
Contrôle ECG
•
Positionnement correct de
l’extrémité distale du PICC :
jonction VCS-OD
•
Dans tous les cas:
Radiographie thoracique finale
(médicolégale)
– Basé sur l’enregistrement des
variations de l’onde P
– Peu disponible et surcoût
•
Mesure de la distance :
– point d’entrée cutané –
projection terminaison de la
veine cave supérieure
– Simple mais moins précis
– 40-45 cm si pose à gauche
Vidal V et al. J Radiol 2008
Fricke BL et al. Radiology 2005
Anesthésie locale
• Injection sous cutanée
de Xylocaïne
– Injection SC donc geste
invasif
– Effraction cutanée
supplémentaire
– Artéfact lors du répérage
(échogénicité)
• Patch Emla® (lidocaïne)
– Non invasif
– Simple: positionnement
après repérage écho
– Mais nécessité de laisser
en place >30 minutes pour
une bonne efficacité
Fixation
•
Points
– Nouveaux points d’entrée
– Favorise inflammation  Risque
infectieux?
– Gestion plus simple au quotidien
•
StatLock®
– Système à coller qui remplace les
fils de sutures
– Avantages:
• Augmente la durée de vie du
cathéter
• Pas d’irritation due aux fils de
sutures
• Diminue le risque d’infection
• Diminue le risque de thrombose
• Augmente le confort du patient
– Inconvénients:
• Apprentissage nécessaire
– Recommandé par le CDC 2011
«Catheter Securement Devices: Use a
sutureless securement device to reduce the
risk of infection for intravascular catheters»
Schears GJ et al. J Infus Nurs 2006
Yamamoto AJ et al. JVIR 2002
Manipulation du pansement
et du Statlock®
• Pansement
 48H après la pose
 A changer tous les 7 jours si pansement
transparent et point de ponction propre (A
privilégier)
 Toutes les 48h si pansement non transparent
avec point de ponction non visible
 Dès que pansement mouillé, souillé, décollé
• Statlock
A changer tous les 7 jours
Manipulation du PICC
• Conditions identiques à la manipulation d’un
cathéter central:
•
•
Après friction avec SHA,
manipuler les accès et
désinfecter le site d’injection
avec des compresses
imprégnées d’antiseptique
alcoolique
Après chaque manipulation du
bouchon, le remplacer par un
bouchon stérile
•
Conditions stériles (gants
stériles et masque) si
manipulation à proximité du
site d’insertion
•
Conditions non stériles (sans
gants stériles, sans masque) si
manipulation à distance du site
de ponction protégé
Objectifs de l’étude
Objectifs
• Dans le but d’améliorer la
prise en charge des
patients, un projet de
coopération autour des
PICC suivant la loi HPST
a été proposé
• L’ébauche d’une UAV
autour des PICC a été
développée
• Cette étude préliminaire
prospective évalue :
– Les choix de matériels
permettant une
simplification des
procédures de pose des
PICC
– La capacité des
manipulateurs à effectuer
le repérage
Matériel et méthodes
Ebauche d’une UAV
• Composition d’un groupe de travail
- Radiologues, MER, Anesthésistes, CS services de soins, EOHH,
Pharmacien, 3C
• Actions:
– Pose des PICC
 Radiologue
– Diagramme décisionnel de
choix des voies centrales
 Anesthésiste
– Diffusion des
recommandations de
gestion des PICC
– Surveillance
Radiologue et EOHH
– Formation des prestataires
et HAD
 Hygiène hospitalière
– Organisation des retours
au domicile (pour la
gestion des PICC et
l’utilisation des
pansements Statlock) :
privilégier l’HAD, sinon
orienter vers des
prestataires formés
 3C, CS services de soins
Indications retenues localement
• En première intention:
– Troubles hématologiques ne permettant pas une pose de CCI
(thrombopénie < 50 000 ; troubles de l’hémostase)
– Impossibilité de poser une CCI ou une voie centrale sousclavière (exemple : cancer ORL) en évitant l’abord fémoral
– Patients en insuffisance respiratoire sévère
– Nutrition parentérale continue post chirurgie ou après
chimiothérapie (CCI préférée pour utilisation discontinue)
– Patient en phase terminale d’une prise en charge palliative
• Pose du PICC possible en chambre en assurant les conditions de tenue et d’asepsie
strictes
• Au cas par cas:
– Chimiothérapie pour cancer solide programmée pour une durée
< 3 mois (ex: thérapie néoadjuvante)
Méthodologie de l’étude
• Poses assurées dans
le service de
radiologie
interventionnelle
• Suivi systématique
longitudinal par le
service d’hygiène
hospitalière
– Avec recueil des
complications
– Durée d’utilisation
Méthode de pose retenue
• Repérage échographique délégué
• Anesthésie locale Emla®
• Pose médicalisée par un radiologue
sénior exclusivement
• Mesure à la peau et contrôle scopique
• Matériel Bard® Groshong 4F
monolumière
• Fixation par pansement Statlock®
Elaboration d’un protocole de
gestion de la ligne PICC
Résultats
Suivi longitudinal
• Patients:
– 19 patients sur 10 mois
– 20 poses de PICC
• 13 PICC : surveillance complète jusqu’au retrait
• 7 PICC en place : suivi en cours
• Indications:
– Chimiothérapie 100%
• Durée moyenne d’utilisation:
– 37 jours
Complications
• Infectieuses:
– 4/17 cas (24%) mais
doit être rapporté pour
1000 jours d’utilisation
(/1000 JPICC)
– 4/482 jours-PICC
(8.2/1000 JPICC)
• 2010 : 2/30 (66/1000
JPICC): premières
poses= problèmes de
gestion dans les
services
• 2011 : 2/452 (4.4/1000
JPICC)
• Autres:
– Retrait accidentel: 1
cas (5.9%) soit 2/1000
JPICC
– Thrombose: 1 cas
(5.9%) soit soit 2/1000
JPICC
– Rupture: 0 cas (0%)
– Occlusion: 0%
Complications infectieuses
•
Dans notre série, l’incidence des infections liées aux PICC est élevée mais:
– Patients traités par chimiothérapie
– À valider sur un plus grand échantillon
Maki et al. Mayo Clin Proc 2006
Autres complications
• Dans la littérature:
– Occlusion (2-7%)
0.06/1000 JPICC
– Retrait accidentel
(2.4%) 0.06/1000
JPICC
• Résultats locaux
comparables…
– Mais pas
d’occlusion ou de
retrait du PICC:
intérêt de la valve
Groshong® et du
pansement
Statlock® probable
Vidal V et al. J Radiol 2008
Moureau et al. JVAD 2003
Repérage délégué
• 100% d’identification des 3 veines et de
l’artère brachiale en moins de 5 minutes
• 100% de marquage adéquat à la peau
Conclusion
Conclusion
• Concernant les PICC:
– La simplification du protocole de pose, avec mise en place du
pansement Statlock®, n’a pas modifié les résultats comparés à
ceux de la littérature
– L’utilisation de la valve Groshong® et l’absence de valve
bidirectionnelle sur le PICC limitent les risques d’occlusion et
facilitent la gestion des PICC, notamment au domicile
• Une UAV transversale est nécessaire:
– L’utilisation des PICC nécessite des protocoles de suivi bien
établis
– Le risque infectieux nécessite de bien définir les indications et de
s’assurer de la bonne gestion des PICC, notamment à la sortie
du patient
Perspectives…
• Dépôt d’un dossier à l’ARS
– Projet conjoint au CRLCC Léon Bérard (Lyon)
• Si acceptation:
– Formation des paramédicaux (Manipulateurs et IADE)
• Module d’enseignement de l’échographie
• Module d’apprentissage du geste
– Mise en place effective de la délégation
• Poses aux lits des patients
• Autonomisation de l’UAV
– En terme de personnel et de locaux