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JFR 2007, CNIT La Défense, Paris
Fertilité et cycles menstruels: suivi à
long terme après embolisation par
gélatine resorbable pour hémorragie du
post-partum chez 119 patientes
G. Gaia1, P. Chabrot2, R. Botchorishvili1, L. Cassagnes2,
D. Gallot, A. Calcagno1, M. Canis1, G. Mage1, L. Boyer2
Gynécologie-obstétrique (1), Radiologie B (2)
CHU Clermont-Ferrand
Introduction
Malgré les progrès thérapeutiques et la standardisation
des pratiques, les hémorragies du post-partum (HPP)
restent une des deux principales causes de mortalités
maternelle dans les pays développés.
Le traitement médical est instauré en cas d’échec du
massage utérin.
Si il reste insuffisant, une prise en charge invasive est
nécessaire reposant en premier lieu sur l’embolisation
artérielle utérine (EAU) lorsqu’elle est accessible. Son
efficacité est aujourd’hui bien démontrée.
En revanche peu d’études ont évalué son retentissement
à long terme sur la vie génitale et la fertilité.
Matériel et Méthode
Étude rétrospective de l’ensemble des patientes traitées
par EAU pour HPP dans le service de radiologie vasculaire
du CHU de Clermont-Ferrand entre décembre 99 et août
06:
Age maternel moyen: 31 +/- 5 ans (18-47)
Terme moyen: 39 Semaines (32-42)
Poids de naissance: 3200g (900~4300)
16 jumeaux
112 (94%) grossesses spontanées
7 après PMA
Matériel et Méthode
Accouchements
Césariennes: 67 (56%)
Hémoglobine: 3,5 g/dL (moy. 6,7 g/dL)
CIVD: 33%
Besoins transfusionnels:
Culots globulaires: 57 (48%) 6culots en moy.
PFC: 35 (29%) 5 poches en moy.
Anti-thrombine: 8 (7%)
Fibrinogène: 3 (3%)
Matériel et Méthode
Diagnostic HPP
Délai entre accouchement et diagnostic: 103 min.
11 cas diagnostiqués en péri-opératoire
5 diagnostics différés, à 2,5,7 et 10 jours post-partum
Durée moyenne du saignement avant EAU: 220 min (80 à 360)
PEC initiale:
Révision utérine
+/- Sutures lacérations
Ocytociques et analogues prostaglandines
Transfusions (Culots glob. et PFC)
Matériel et Méthode
Chirurgie préalable
Un geste chirurgical était réalisé avant EAU
chez 22 patientes (19%):
Hystérectomie: 6 (5%)
Suture utérine après rupture: 2 (2%)
Ligature artères hypogastriques: 3 (3%)
Ligature artères utérines: 2 (2%)
Suture de lacérations périnéales: 11 (9%)
Matériel et Méthode
Embolisation
Abord fémoral bilatéral: 87%
Embolisation bilatérale: 91%
Hypervascularisation utérine: 25%
Extravasation de contraste: 13%
Artères utérines: 29%
Artères hypogastriques:39%
+ Artères vaginales: 2%
Agents d’embolisation:
Plaquette gélatine résorbable (Spongel ®, Curaspon ®): 93%
Gélatine résorbable en poudre (Curaspon ®):3% *
Microparticules (Embosphères ®): 3% *
* = placenta accreta
Matériel et Méthode
Suivi à distance EAU
Durée moyenne du suivi: 46,4 mois (12 à 84)
Consultation obstétricale pour 116 patientes
77 entretiens téléphoniques
33 dossiers médicaux
6 patientes n’ont pas pu être contactées et
présentaient des dossiers incomplets: elles ont
été exclues du suivi.
=> Soit un total de 113 patientes
Résultats immédiats
Pour deux patientes l’embolisation n’a pas permis de
juguler l’HPP rendant nécessaire une hystérectomie:
Une patiente présentait un syndrome de Cadasil
Une patiente présentait un placenta accreta
Dans tout les autres cas, l’hémorragie a pu être stoppée:
4 mais ont présentait une récidive hémorragique dans les
24 heures nécessitant une deuxième embolisation
finalement efficace, dont:
2 patientes présentaient une maladie de Willebrand
1 patiente présentait un placenta accreta
Résultats
Complications immédiates
Endometrite: 7 (6%)
Œdème aigu du poumon: 1 (1%)
Aphasie et hémiparésie régressive (Cadasil): 1 (1%)
Embolie pulmonaire: 2 (2%)
Thrombose veineuse fémorale: 4 (3%)
Thrombose cave inférieure: 1 (1%)
Parésies régressives membres inférieurs: 2 (2%)
Douleurs fessières transitoires: 8 (7%)
Douleurs transitoires orteils: 1 (1%)
Paresthésies transitoires membres inférieurs: 7 (6%)
Faux anévrysme au point de ponction: 1 (1%)
Hématome au point de ponction: 3 (3%)
Résultats
Suivi à long-terme: menstruations
46 patientes rapportaient des règles normales
dès le retour de couche
31/110 (28%) patientes rapportaient des
modifications des cycles:
10 (9%) ménorragies
15 (13,6%) oligo-ménorragies
6 (5,4%) aménorrhées
Résultats
Suivi à long-terme: synéchies
L’hysteroscopie des 6 patientes présentant une aménorrhée
objectivait des synéchies utérines. A l’analyse de ces dossiers, on
retrouvait:
Accouchement:
Besoins transfusionnels:
4 césariennes (1 accreta, 1 praevia, 1 brèche utérine, 1
gemellaire)
1 délivrance instrumentale
1 post-terme
Hg moy.: 4,5g/dL
5 transfusions globulaires (6 culots en moy.)
5 PFC (4 U en moy.)
Après 25 mois
5 patientes sont toujours en aménorrhée
5 présentent un désir de grossesse
1 grossesse a été obtenue après résection des synechies
Résultats
Suivi à long-terme: fertilité
11 patientes ont abandonné un nouveau désir de
grossesse du fait du traumatisme psychologique
Sur 29 patientes présentant un nouveau désir de
grossesse après l’embolisation:
3 ont été dissuadées par leur gynécologue
19 grossesses chez 17 patientes ont été recensées après
un délai moyen de 11 mois (6 mois à 3 ans), dont une après
PMA.
+ 1 grossesse non planifiée
Soit une fertilité en cas de grosse désirée de 66%
Résultats
Suivi à long-terme: grossesse
Au terme du suivi: 19 grossesses / 17 patientes:
1 fausse couche à 12 semaines
Dans les autres cas la croissance fœtale était
normale
Rque: Tous les nouveaux-nés étaient en bonne santé
3/18 (16,6%) accouchements se sont compliqués
d’une nouvelle HPP nécessitant une EAU
Discussion
Comparativement aux résultats immédiats rapportés par
Badawy, sur une étude rétrospective:
138 embolisations entre 1979 et 1999
Succès: 94,9%
Complications immédiates: 8,7%
Complications les plus fréquentes:
Fièvre
Ischémie distale membres inférieurs
Nécrose vésicale et rectale
Lésion neurologique
Récidive hémorragique tardive
(Badawy, Clin Imaging, 2001; Ornan, Obstet Gynaecol, 2003)
Discussion
Agents d’embolisation
La morbidité du geste paraît clairement liée à la nature
de l’agent d’embolisation:
Avec les agents résorbables les resaignements sont possibles,
mais les ischémies distales (membres inférieures) ou utérines
sont moins fréquentes
Parmi nos complications:
Une patiente (placenta accreta) a était traitée par par plaquettes
de gélatine résorbable et particules non résorbables
Une patiente (Atonie et plaies cervicale et vaginale) a était traitée
par de la gélatine résorbable en poudre.
Développant toutes les deux des synechies et une amenorrhée
Les particules sont proscrites dans notre groupe, de
même nous pensons que l’utilisation de poudre résorbable
ne doit pas être envisagée dans cette indication.
Discussion
Fonction ovarienne
4 patientes présentaient une sécheresse vaginale
persistante:
une insuffisance oestrogenique clinique
une avait un taux oestrogéne ménopausique (28 ans)
La dysfonction ovarienne peut être rapportée à:
Embolisation artérielle ovarienne:
Par les anastomoses utéro-ovariennes
Par des variantes anatomiques
Irradiation externe
(Chrismas, JVIR, 2000; Kozik, Ann Acad Med, 2000;
Andrews, Radiology, 2000; Nikolic, JVIR, 2000)
Discussion
Désir de grossesse & croissance foetale
L’EAU représente une alternative à l’hysterectomie
d’hémostase, permettant de préserver la fertilité
maternelle:
65% des patientes désirant être enceintes ont pu débuter
une nouvelle grossesse:
En dehors d’une fausse couche à 12 semaines,
Toutes les grossesses se sont déroulées sans complication
(5/9 dans l’étude de Descargues)
3/18 (16,6%) ont présenté une nouvelle HPP (traitées avec
succès par une 2ème EAU):
Dans tous les cas des adhérences placentaires ont nécessité
une révision utérine
Une 1èreEAU pourrait modifier l’implantation placentaire des
grossesses ultérieures ?
(Descargues, Zentralbl Gynakol, 1978; Salomon, Human Reprod, 2003)
Conclusion
Conformément aux études antérieurs, nous
rapportons des résultats initiaux favorables et des
complications immédiates limitées.
Les taux de survenue de synéchies utérins et
d’aménorrhées suggèrent que même si cette procédure
assure le pronostic vital maternel (succès 100%) et la
préservation utérine (succès de 98%) elle a surement un
impact sur la fertilité (68% de grossesse quand elles
sont désirées après 11 mois) avec un risque majoré d’HPP
(16,6%).
Références
•Andrews RT, Brown PH. Uterine arterial embolization : factors influencing patient radiation exposure. Radiology 2000
,217,713-722.
•Badawy SZ, Etman A, Singh M, Murphy K, Mayelli T, Philadelphia M. Uterine artery embolization : The role in obstetrics and
gynecology . Clin Imaging 2001 ; 25:288-95
• Chrisman HB, Saker MB, Ryu RK, Nemcek AA, Gerbie MV, Milad MP, Smith SJ, Sewall LE, Omary RA, Vogelzang RL. The
impact of uterine fibroid embolizationon resumption of menses and ovarian function . J Vasc Interv. Radiol. 2000 11,699-703.
•Descargues G, Mauger Tinlot F, Douvrin F, Clavier E, Lemoine JP,Marpeau L. Menses , fertility and pregnancy after arterial
embolization for the control of postpartum haemorrhage.Hum Reprod 2004 ,Vol 9, No.2,339-343.
•KozikW. Arterial vasculature of ovaries in woman of various ages in light of anatomic , radiologic and microangiographic
examination . Ann Acad. Med. Stetin. 46,25-34. 2000.
•Nikolic B, Abbara S, Levy E, Imaoka I, Lundsten ML, Jha RC, Spies JB. Influence of radiographic technique and equipment on
absorbed ovarian dose associated with uterine artery embolization . J.Vasc. Interv. Radiol. 11,1173-1178. 2000
•Ornan D, White R, Pollak J, Tal M. Pelvic Embolization for intractable postpartum hemorrhage :Long-Term follow up and
Implications for Fertility. Obstet Gynaecol 2003;102:904-910.
•Salomon LJ, R de Tayrac, Castaigne-Meary V, Audibert F, Musset D, Ciorascu R, Frydman R, Fernandez H . Fertility anf
pregnancy outcome following pelvic arterial embolization for severe post-partum haemorrhage. Hum Reprod Vol 18,No4,849852.2003