L’ ÉDITORIAL Errare humanum est, perseverare diabolicum

ÉDITORIAL
Errare humanum est, perseverare diabolicum 1
É. Caumes*
L’
erreur est humaine, malheureusement. Mais quand
l’erreur est médicale, les malades en sont victimes.
Pourquoi ? Comment ? Que faire ? Il n’y a pas beaucoup
d’éléments de réflexion dans la littérature. Pour essayer
d’avancer, je vais partager quelques expériences personnelles
(parfois douloureuses, toujours instructives), vécues au cours
des trente dernières années, au gré de différentes époques,
comme responsable d’erreurs médicales mais aussi comme
victime, témoin ou expert auprès des tribunaux.
Et il y a malheureusement aussi des erreurs qui ne pardonnent
pas, notamment dans une discipline comme les maladies
infectieuses : tout retard de traitement adapté, dans le cas
d’une infection sévère, se paie en séquelles (neurologiques,
perte de fonction ostéoarticulaire, amputation, etc.) voire
en vies humaines.
L’erreur médicale : un sujet tabou
Responsable
On n’en parle pas ou si peu. On ne connaît pas son importance, sa fréquence, ses conséquences. L’erreur médicale n’est
souvent pas enseignée à la faculté, ou alors à une place négligeable par rapport à d’autres “maladies” beaucoup moins
fréquentes. Et aucune revue, à ma connaissance, ne comporte
de rubrique dévolue à l’erreur médicale. La hiérarchie est quant
à elle mal à l’aise. En général, l’administration, quand elle est
informée, prend acte sans aller au-delà. Entre collègues, nous
avons aussi du mal à trouver notre voie entre nos propres
erreurs, difficilement assumées, et celles des autres, trop
facilement couvertes par la déontologie médicale.
Pourtant, nous apprenons probablement plus de nos erreurs
que de nos succès. Il est aussi essentiel de reconnaître nos
erreurs, pour qu’elles ne se reproduisent pas. En effet, en
dehors de rares circonstances, nos malades sont heureusement solides et peuvent se remettre d’une erreur médicale
si celle-ci est bien réparée. Mais ils se remettront difficilement
d’un enchaînement d’erreurs médicales, ou de la correction
d’une erreur par une autre erreur, ou de l’entêtement d’un
médecin à ne pas reconnaître son erreur.
1 Citation
latine attribuée à Sénèque (4 av. J.-C. – 65 apr. J.-C.) mais formulée antérieurement par Tite-Live et Cicéron puis reprise plus tard par Augustin d’Hippone.
* Rédacteur en chef de La Lettre de l’Infectiologue, professeur à la faculté de médecine
de La Pitié-Salpêtrière, université Pierre-et-Marie-Curie, service des maladies infectieuses
et tropicales.
L’erreur médicale envisagée de quatre points
de vue différents
Je vais commencer par le plus difficile, “mes” erreurs. Comme
la plupart d’entre nous (certains n’en font jamais…), j’ai fait
de graves erreurs médicales (je ne parlerai pas ici des petites,
sans conséquence sérieuse pour le malade). J’ai le souvenir
précis de deux d’entre elles.
La première, au début de mon externat, dans un service
(pas très réputé) de gastroentérologie. C’était ma première
semaine en tant qu’externe. On m’a demandé de faire une
ponction d’ascite à un vieux cirrhotique. Ignorant la technique
et non encadré, j’ai fait la ponction dans l’hypochondre droit
(c’est-à-dire dans le foie hypertrophié) au lieu de la faire dans
l’hypochondre gauche. En voyant l’aiguille battre au rythme du
pouls et du sang en sortir à chaque pulsation, j’ai rapidement
compris l’erreur qui aura “accéléré la fin” de ce pauvre patient,
également atteint d’un cancer du foie en phase terminale.
C’étaient les paroles de consolation de mon interne, irresponsable, adressées à un apprenti médecin effondré.
La deuxième a eu lieu au cours de mon premier semestre
d’internat, aux urgences d’un “grand” hôpital parisien, un
samedi matin où j’étais bien seul, là encore non encadré.
Je suis arrivé à 9 heures pour prendre mes fonctions. Dans
le couloir, sur un brancard, gisait Albert ou Alfred, un “SDF
bien connu” de ce service qui, selon la responsable, “cuvait
sa cuite”. Il était arrivé dans la nuit, n’avait pas été vu par
l’interne de garde que l’on n’avait pas dérangé “pour ça”
et devait dégriser tranquillement, “comme d’habitude”. La
matinée a été tellement chargée que je n’ai pas eu le temps
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de m’en occuper, d’autant que j’étais tout seul, les malades
s’enchaînant les uns à la suite des autres. Et puis à 13 heures,
au moment de partir, l’infirmière est entrée affolée dans le
sas de consultation.
Monsieur A. était mort sur son brancard en plein milieu des
urgences, probablement d’une hémorragie digestive. Il n’a
pas été autopsié.
Et je ne suis toujours pas à l’abri d’une erreur médicale ; je n’y
serai qu’une fois que je n’exercerai plus.
Victime
Malheureusement, le fait d’être médecin ne nous épargne pas
le fait d’être malade. Et comme dit l’adage, ce sont les cordonniers les plus mal chaussés, même si, avec l’expérience du
temps, je pense que ce proverbe ne s’applique pas forcément
à notre métier. Au contraire, j’ai tendance à croire que nous
sommes mieux traités et pris en charge que le reste de la
population. Mais il est vrai que nous sommes peut-être plus
négligents par rapport à notre santé. J’ai eu la malchance de
souffrir d’une maladie très rare (1 cas par an et par million
d’habitants), le genre de maladies dites “orphelines” qui
doivent être prises en charge par des spécialistes dans des
centres de référence. Dès le départ, l’affaire a été mal engagée
du fait d’une erreur de diagnostic radiologique. Cette erreur
initiale de diagnostic a été corrigée dès la première intervention chirurgicale par l’évidence macroscopique, facilement
confirmée par l’histologie. Mais elle a été suivie par des erreurs
de prise en charge, peut-être chirurgicales (je n’ai pas la
compétence pour juger) mais certainement médicales par
l’administration de médicaments aujourd’hui délaissés tant ils
faisaient plus de mal que de bien. Cela a duré jusqu’à ce que je
sois adressé, après plusieurs années d’errance thérapeutique,
à la seule personne/équipe qui connaissait cette maladie à
Paris. Depuis quelque temps, je suis donc bien pris en charge.
Le seul reproche que je fais finalement à ces médecins et
chirurgiens est d’avoir attendu tout ce temps avant de prendre
cette décision intelligente, celle qu’ils auraient dû prendre
dès le début s’ils avaient été conscients des limites de leur
compétence.
Témoin
Malheureusement, je suis toujours témoin d’erreurs médicales,
des petites le plus souvent, parfois des grosses. Peut-être ai-je
une sensibilité exacerbée à ce sujet. Ou alors est-ce le fait
de se retrouver en haut d’un système pyramidal ou dans un
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service très spécialisé qui fait que vous récupérez les malades
ayant erré de médecins en médecins avec des pathologies
difficiles ou rares. Mais je suis loin d’en être certain. J’ai bien
l’impression que c’est fréquent. C’est en tout cas à évaluer
précisément par des études rigoureuses.
Les circonstances de l’erreur médicale sont souvent les
mêmes : le malade a été vu par un médecin, non compétent
ou débordé, isolé, sans encadrement polyvalent et de qualité.
C’est toujours l’occasion de dire tout le bien (pour combien de
temps encore ? à la lumière des réformes actuelles) de notre
système médical (hospitalier universitaire), système pyramidal
qui permet la correction des erreurs par le junior ou par le
senior, qui encourage l’échange entre médecins d’expériences
différentes et qui multiplie les occasions de rectifier nos
erreurs. Mais je reste stupéfait, parfois, des coûts engendrés
par l’incompétence médicale, non seulement pour le malade
mais aussi pour la société. Car la Sécurité sociale rembourse
des examens complémentaires superflus, des traitements
inefficaces, des chirurgies inutiles (appendicectomie de
circonstance par exemple…). Cela continue de m’interpeller.
D’autant que, parfois, il suffit d’en avoir vu un cas dans sa
vie pour savoir tout de suite ce dont il s’agit. Et de régler le
problème avec un seul examen complémentaire (approprié)
et un seul traitement (adapté). Pour prendre un exemple très
classique, dans ma spécialité, combien de giardiases vues au
retour de voyage et ayant “bénéficié” de diverses endoscopies
(hautes et basses) et examens biologiques sanguins (aussi
nombreux qu’inutiles et remboursés) avant d’envisager un
simple examen parasitologique des selles.
Expert
De temps à autre, au gré de ma disponibilité et de mon intérêt
pour le sujet, je suis sollicité pour des expertises médicales,
expériences passionnantes mais chronophages. Les deux
dernières expertises ont abouti à des décisions discutables
qui illustrent bien la complexité du sujet.
La première concernait une infection nosocomiale ostéoarticulaire précoce à S. aureus. Le diagnostic n’avait pas été fait, ni
même évoqué initialement, tant par le service des urgences de
l’hôpital local que par le chirurgien qui avait opéré. Le retard
diagnostique aggravé par une antibiothérapie inadaptée et
d’autres péripéties ont fini par aboutir à une arthrodèse. Le
patient a finalement été condamné à payer les frais de justice !
Dans un autre cas, il s’agissait d’une septicémie à streptocoque avec toxic strep syndrome, compliquant une endomé-
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trite du post-partum, la fameuse fièvre puerpérale, autrefois
si fréquente dans les suites de couches avant l’arrivée de
l’eau de Javel. Il est bon ici de rappeler l’histoire d’Ignace
Semmelweis (1818-1865), chirurgien et obstétricien hongrois,
considéré comme le père de l’hygiène hospitalière et le
précurseur de l’antisepsie des mains. L’utilisation de l’eau
de Javel, pour désinfecter les mains des chirurgiens avant
les accouchements, à partir de mai 1847, a fait chuter dans
son hôpital le taux de mortalité par fièvre puerpérale des
mères en postpartum de 12 % à 2,4 % puis à 1,3 %. Un
grand classique des maladies infectieuses, donc. Mais c’est
l’“expert”, soutenant que le streptocoque, responsable de
cette infection, avait plutôt été transmis par son mari lors de
relations sexuelles orogénitales avant l’accouchement, qui a
été écouté. Et la patiente a été déboutée de sa demande de
conciliation amiable.
Gérer l’erreur médicale
Les solutions à ce mal qu’est l’erreur médicale peuvent être
déduites des histoires racontées. Au-delà des facteurs humains
(sur lesquels nous reviendrons), il existe aussi des facteurs
d’erreurs médicales qui sont propres à notre système de soins.
Et on peut craindre, à la lumière de la réforme actuelle, qu’ils
se multiplient. Ils feront alors le bonheur des experts judicaires
comme des avocats qui gagneront bien mieux leur vie que
les médecins, comme aux États-Unis, modèle pour certains !
Individuellement
La première étape est de reconnaître l’erreur et de comprendre
les mécanismes qui y ont conduit. Ce n’est pas toujours
évident. On observe deux attitudes possibles. Les uns
acceptent. Les autres réfutent, parfois point par point, avec
une mauvaise foi abracadabrantesque. L’erreur doit ensuite
être corrigée. Le patient doit si nécessaire en être informé,
sous peine d’une perte de confiance. Enfin, il faut être encore
plus attentif au risque d’une autre erreur.
Collectivement
Les erreurs doivent faire l’objet de réunions avec l’équipe
soignante pour partager, trouver les dysfonctionnements de
la chaîne décisionnelle et y remédier. Elles résultent souvent
de divers facteurs : un isolement médical, un défaut d’encadrement, un manque de dialogue, un grain de sable dans la
chaîne décisionnelle, une insuffisance (parfois de la suffisance)
médicale, une incohérence fonctionnelle, une absence de
direction.
Les erreurs ont souvent lieu le week-end ou pendant les
vacances, le pire étant les week-ends pendant les vacances.
Et ce n’est pas un hasard. Il y a un manque d’encadrement
patent pendant ces périodes. Notre système médical est
excellent pour la formation dans le sens qu’il met à l’épreuve
des malades les médecins assez tôt dans leur cursus. Mais ils
doivent être encadrés par des juniors et des seniors qui doivent
donc être disponibles pour cela.
Prévenir l’erreur médicale
Connaître les erreurs classiques
Certaines erreurs classiques doivent être connues et enseignées : “un train peut en cacher un autre”, “avoir la syphilis et
le bureau de tabac” ou, autrement dit, une maladie peut être
associée à (ou en cacher) une autre. Parfois, il peut s’agir d’une
maladie rarissime, d’une complication évolutive inhabituelle,
d’une interaction médicamenteuse inattendue, d’un effet
indésirable mal connu. Il ne faut pas non plus attribuer au
“psychosomatique” des symptômes relevant d’une maladie
organique, tout en sachant que c’est parfois un art bien difficile
de différencier les choses, et que cela nécessite souvent une
débauche d’examens complémentaires inutiles. Un autre
piège classique, chez de tels patients, est de savoir reconnaître
l’événement médical au sein de la cohorte des symptômes
fonctionnels habituels de ce malade.
Modestie, disponibilité, compétence
Les erreurs médicales résultent aussi de certains défauts
propres à chacun d’entre nous. Le médecin se doit donc d’avoir
certaines qualités.
Mon Maître (en certains domaines), Marc Gentilini, avait
pour habitude, quand il accueillait les internes, de leur
demander quelle était, à leurs yeux, la qualité fondamentale
d’un médecin. Cela marchait bien. Les internes se faisaient
avoir à chaque fois. “La compétence, Monsieur !” Et lui de
leur répondre : “Non, la Modestie, avec un grand M.” Effectivement, une des qualités fondamentales d’un médecin est
d’être conscient des limites de ses compétences. “Savoir ce
que l’on sait, savoir ce que l’on ne sait pas, c’est savoir véritablement” (Confucius, 551-479 av. J.-C.).
Et la deuxième qualité d’un médecin ? “La compétence,
Monsieur !” Non (toujours pas), et il répondait : “la Disponibilité, avec un grand D.” Quand il y avait, parmi ces nouveaux
internes, un major de l’internat, non conscient qu’il devait
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aussi sa place à la chance, il commençait à se demander
dans quel service il allait débarquer. Pourtant, la disponibilité est aussi d’une importance majeure dans notre métier
pour écouter, examiner, discuter, expliquer, reconsidérer un
jugement, redresser une erreur.
L’écoute est aussi fondamentale. Il faut savoir entendre le
malade qui bien souvent apporte le diagnostic. Fred Siguier
(1909-1972), le père de la médecine interne en France, disait :
“Je suis spécialisé en interrogatoire (des malades).” Ceci
rejoint la formule de William Osler (1849-1919), médecin
canadien et père de l’apprentissage clinique au lit du malade :
“Si vous écoutez attentivement le patient, il vous donnera le
diagnostic.” Et dans notre pratique quotidienne, cela reste
encore souvent vrai, surtout à l’époque d’Internet. Nous
devons toujours écouter attentivement nos patients : ils nous
donnent souvent le diagnostic.
La disponibilité nous permet aussi de garder le respect des
malades et des familles, en cas de problème. Une erreur
médicale sera d’autant mieux acceptée par le patient et sa
famille qu’ils sentiront que le médecin référent est resté
disponible et à l’écoute. Cela permettra aussi au médecin,
responsable de ses actes, de mieux l’assumer.
Mais il est à craindre que cette disponibilité soit de plus en
plus réduite. Car ce n’est, à l’heure de la T2A, pas “rentable”
d’être disponible, pour écouter, examiner, expliquer. Il est
beaucoup plus “rentable” (apparemment pour la société, pas
pour le malade) de multiplier les examens complémentaires
inutiles et remboursés par la Sécurité sociale.
Et la troisième qualité d’un médecin ? Timidement, certains
des nouveaux internes (ils n’étaient plus très nombreux à
encore oser) essayaient encore la “compétence”. Et alors, il
leur répondait avec un grand sourire : “Oui, la compétence,
mais avec un petit c.” C’était son côté provocateur. Car il est
quand même nécessaire d’être compétent dans notre métier,
et il vaut mieux l’être avec un grand C.
Une formation à enrichir
Il nous faut donc aussi nous interroger sur la qualité des
médecins que nous formons, comme sur les compétences
pédagogiques des enseignants. Une formation seulement
fondée sur les sciences est-elle la plus adaptée pour sélectionner les hommes modestes, disponibles et compétents
qui nous soigneront demain ? La sélection par la biophysique
et les mathématiques formerait-elle de meilleurs médecins
que la philosophie ou les sciences sociales, voire l’histoire
ou la psychologie ? Il y a certainement des choses à revoir.
Et certains doyens y réfléchissent d’ailleurs. L’histoire de
la médecine (celle d’Ignace Semmelweis, par exemple), la
psychologie, la philosophie, l’éthique devraient être (ré)
introduites dans l’enseignement, histoire de sélectionner, de
nouveau, des médecins philosophes autant que des médecins
scientifiques. La contribution à l’impact factor serait certes
plus modeste, mais la qualité humaine des médecins en
serait certainement meilleure (il nous faut encore croire que
la médecine reste un art, même si elle se sert de la science et
de la technique [formule volée à Iradj Gandjbakhch]).
Une fonction à revoir
Enfin, on nous demande actuellement beaucoup trop de choses :
consulter, encadrer, enseigner, administrer, lire, chercher,
publier et, maintenant, financer. Il est temps de reconnaître
que faire tout ceci en même temps n’est pas possible.
Il est temps d’adapter en conséquence notre système médical
et éducatif si nous ne voulons pas, à notre tour, être victime
un jour d’erreurs médicales.
■
© La Lettre de l’Infectiologue 2010;6:204-7.
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