Optimiser la maîtrise glycémique du diabète de

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CTION
A clinique
INSULINOTHÉRAPIE
Optimiser la maîtrise
glycémique du diabète de type 2
Joseph Shaban
MD, FRCPC, FACE
Professeur adjoint de médecine
Université de Western Ontario
Chef du Département de médecine
Hôpital régional de Windsor
OMA – Chaire d’endocrinologie
et du métabolisme
Windsor (Ontario)
IMAGE :䉷 KAM YU/MASTERFILE
Murray Awde
MD, CCMF, FCFP
Centre de santé de St. Joseph
Professeur adjoint en clinique
de médecine familiale
Université de Western Ontario
London (Ontario)
Action clinique est un document commandité,
publié régulièrement afin de transmettre aux
médecins québécois les plus récentes données
cliniques et thérapeutiques. Avant de prescrire
tout médicament, veuillez consulter la monographie correspondante.
Cet article a été rendu possible grâce au soutien
de Novo Nordisk Canada inc. Les opinions et
l’information qui y sont présentées sont celles
de l’auteur ou des auteurs et ne reflètent pas
nécessairement les points de vue et opinions
de Novo Nordisk Canada inc.
PLUS DE 2 MILLIONS DE CANADIENS SOUFFRENT DU DIABÈTE – 90 % ont le diabète de
type 2 – et on estime que ce nombre va grimper à 2,4 millions en 20161. Le diabète de type
2 touche les jeunes patients, même les enfants, ce qui les expose aux effets dévastateurs
qu’entraîne l’hyperglycémie à long terme. Une étude prospective du diabète en Angleterre
(UKPDS)2 conclut que plus la glycémie s’élève, plus les risques de complications diabétiques
augmentent.
L’Association canadienne du diabète (ACD) cite aussi des preuves irréfutables de la réduction
du risque de complications microvasculaires grâce à une meilleure maîtrise glycémique; ceci
n’a toutefois pas été pleinement démontré pour les complications macrovasculaires du diabète
de type 2. Cependant, des études épidémiologiques indiquent qu’un niveau d’hémoglobine
glyquée (A1C) excédant 7,0 % est associé à un risque sensiblement supérieur de complications
microvasculaires et macrovasculaires, quel que soit le traitement de base3.
Publié grâce à une subvention à visée éducative de Novo Nordisk Canada inc.
Insulinothérapie
PERSPECTIVE
Des observations similaires ont incité les principaux organismes à
recommander le maintien des
niveaux de glucose dans la plage
normale le plus longtemps
possible afin de bien maîtriser le
diabète à long terme. Ainsi, l’ACD
recommande un taux d’A1C
≤ 7,0 % aux patients atteints de
diabète de type 1 ou 2. L’édition de
2008 des directives de pratique
clinique de l’ACD, 2008 Clinical
Practice Guidelines (désignées dans
cet article comme les «Directives»),
indiquent de plus qu’il peut s’avérer
approprié de cibler un taux d’A1C
de 6,5 % en vue de réduire encore
plus le risque de néphropathie chez
certains patients – à condition que
cela n’accroisse pas le risque
d’hypoglycémie ou de mortalité.
En effet, le taux de glucose plasmatique, tant à jeun que postprandial, de même que le niveau
d’hémoglobine glyquée, contribuent aux complications du diabète de type 2.
C’est pourquoi les médecins
doivent connaître tous les taux de
glycémie, y compris ceux obtenus
par autosurveillance des taux de
glucose et d’A1C, en vue de mieux
évaluer à quel point le patient
maîtrise sa glycémie. Habituellement, on conseille aux professionnels de la santé de régulariser l’hyperglycémie d’abord à
l’aide d’un ensemble de mesures
d’hygiène de vie et d’antidiabétiques oraux (ADO). Avec le
temps, cependant, la maîtrise
glycémique chez les patients
atteints du diabète de type 2 se
détériore presque inévitablement
par suite de la résistance croissante à l’insuline et de la baisse
d’activité des cellules bêta du
pancréas. Il devient alors indispensable de recourir à l’insuline exogène
chez la plupart de ces patients.
DIAGNOSTIC
On diagnostique le diabète de
façon fiable grâce à l’analyse de la
glycémie à jeun, parce qu’un taux
de 7,0 g/L mmol/L à jeun correspond de plus près au taux de
glucose sanguin de 11,1 g/L
mmol/L, mesuré au moyen de
l’épreuve d’hyperglycémie provoquée par voie orale (HPO), deux
heures après l’ingestion de 75 g de
glucose. Les médecins peuvent
considérer comme prédiabétiques
leurs patients présentant une
hyperglycémie modérée à jeun
(HMJ) ou une intolérance au glucose, vu que ces états rendent plus
probable le développement d’un
diabète dans l’avenir. Les patients
sans facteurs de risque pour le
diabète de type 2 devraient se
soumettre à un dépistage tous les
3 ans à partir de l’âge de 40 ans.
Les patients présentant des
facteurs de risque, que ce soit
l’HMJ, l’intolérance au glucose, ou
les deux, devraient subir un dépistage deux fois plus souvent ou
plus tôt dans leur vie, soit par le
dosage de la glycémie à jeun ou
l’HPO. L’objectif du présent bulletin est d’explorer le recours à
l’insuline, soit seule, soit combinée à une gestion du mode de
vie, avec ou sans antidiabétiques
oraux (ADO). Dans cet esprit, on
abordera très peu la question des
ADO de première intention, sauf
pour dire que l’ACD recommande
aux médecins de passer aux ADO,
la metformine surtout, si les
patients n’atteignent pas les cibles
glycémiques dans les deux à trois
mois après avoir modifié leur régi-
me alimentaire et leur mode de
vie. De surcroît, le traitement basé
sur les ADO doit être complété
par d’autres catégories d’ADO, de
manière à atteindre les cibles d’A1C
dans les 6 à 12 mois.
Toutefois, pour les patients
présentant au départ des taux de
glucose très élevés (A1C ≥ 9,0 %),
les médecins devraient envisager
une stratégie combinant plusieurs
ADO comme mesure immédiate,
ou opter pour l’insuline. Le débat
se poursuit quant à savoir quel est
le meilleur antihyperglycémiant –
insuline comprise – à administrer
au départ. Étant donné que le
diagnostic du diabète de type 2
n’arrive souvent qu’après des
années, quand les patients présentent déjà des complications, il est
important que le traitement puisse être modifié rapidement. Il est
raisonnable de suggérer que les
patients avec des niveaux élevés de
glucose et d’A1C reçoivent de
l’insuline dès le départ en vue
d’atteindre rapidement les cibles
glycémiques et de réduire
l’intervalle où les niveaux glycémiques élevés vont continuer à
abîmer les organes sensibles.
Enfin, à mesure que reculent
les niveaux d’A1C, il devient plus
important de maîtriser le glucose
postprandial en vue de réduire
encore davantage l’A1C et, une fois
que les niveaux approchent la
normale, il faut examiner l’effet du
traitement sur les taux de glucose
postprandial (voir tableau I).
TRAITEMENT
Comme la thérapie insulinique est
souvent essentielle pour atteindre les
cibles glycémiques, il est primordial
d’avoir une connaissance pratique
des diverses insulines. Il y a consensus quant à la supériorité des insulines analogues pour optimiser la
maîtrise du diabète, parce qu’elles
imitent mieux l’action physiologique
de l’insuline endogène que l’insuline
humaine. Avec les analogues, les
effets au début du traitement et leur
durée sont plus faciles à prévoir
qu’avec les formules plus anciennes
de l’insuline humaine. Les analogues
à action rapide, comme l’insuline
aspart (Novo-Rapid), l’insuline lispro
(Humalog) et l’insuline glulisine
(Apidra), commencent à agir 10 à 15
minutes après l’injection et l’action
s’étend sur 3 à 5 heures.
Le point de vue du généraliste
PERSPECTIVE
Le Canada compte aujourd’hui
trop peu d’endocrinologues qui se
spécialisent dans le traitement du
diabète pour gérer correctement
le nombre croissant de patients
atteints du diabète de type 2. C’est
pourquoi les omnipraticiens et les
médecins de famille doivent bien
se documenter pour s’assurer que
les patients reçoivent les traitements adéquats. (Le gouvernement de l’Ontario encourage les
omnipraticiens et les médecins de
famille à traiter les patients atteints
du diabète de type 2, ce qui constitue une motivation pour nous à
prendre en charge cette maladie et
à bien le faire.) Mais attention: il
s’agit de cas complexes où les
patients présentent des comorbidités, comme l’hypertension et la
dyslipidémie, et, à mesure que
progresse la maladie, des complications propres au diabète, comme
la neuropathie, les maladies
vasculaires, la rétinopathie et le
dysfonctionnement rénal.
Il est impératif que nous
sachions comment gérer au mieux
l’hyperglycémie, compte tenu des
caractéristiques de chaque patient.
Heureusement, en 2008, l’ACD a
découpé la documentation figurant dans ses Directives en
modules faciles à consulter.
Ces Directives sont indispensables pour les médecins de première ligne, parce qu’elles visent à
nous faire mieux comprendre la
complexité du diabète de type 2,
l’importance de bien gérer
l’hyperglycémie, les divers éléments du mode de vie qui vont
de pair avec les interventions
pharmacologiques et la nécessité
d’engager les patients eux-mêmes
car, sans leur participation, il sera
impossible de bien maîtriser le
diabète.
DIAGNOSTIC
Les Directives indiquent clairement qu’une glycémie à jeun
≥ 7,0 mmol/L constitue un
diagnostic de diabète de type 2
qui exige d’amorcer le traitement au plus vite. Aujourd’hui,
on s’occupe aussi davantage des
patients considérés prédiabé-
tiques, parce que l’évolution de
la maladie peut être corrigée à ce
stade. Ainsi, les patients présentant une glycémie à jeun de 5,6 à
6,0 mmol/L devraient être testés plus souvent que ceux dont
la glycémie à jeun est normale
(< 5,6 mmol/L).
Les patients présentant ces taux
de glycémie à jeun ainsi qu’un ou
plusieurs facteurs de risque de diabète de type 2, de même que ceux
dont la glycémie à jeun atteint 6,1
à 6,9 mmol/L, devraient passer
l'épreuve d'hyperglycémie provoquée par voie orale (HPO) à 75 g.
Selon les deux valeurs – glycémie
à jeun et deux heures après
l’épreuve –, les patients présentent
l’un des portraits suivants: intolérance au glucose uniquement
(glycémie à jeun < 6,1 mmol/L
et valeur à la 2e heure de 7,8 à
11,0 mmol/L); hyperglycémie
modérée à jeun uniquement (glycémie à jeun de 6,1 à 6,9 mmol/L
et valeur à la 2e heure < 7,8 mmol/L);
ou les deux (glycémie à jeun de
6,1 à 6,9 mmol/L et valeur à la
2e heure de 7,8 à 11,0 mmol/L).
Ces trois catégories de résultats
révèlent ce qu’on appelle l’état
prédiabétique. D’après les Directives, les personnes présentant
soit une intolérance au glucose,
soit une hyperglycémie modérée à jeun devraient adhérer à un
programme structuré de changement de style de vie, prévoyant
une perte de poids modérée et une
activité physique régulière.
La metformine ou un inhibiteur
de l’alphaglucosidase peuvent
aussi être envisagés chez les
patients ayant une intolérance au
glucose. Dans les cas d’intolérance
au glucose ou d’hyperglycémie
modérée à jeun, ou les deux, le
traitement par la thiazolidinedione
peut, là aussi, être envisagé en
l’absence de maladie cardiovasculaire sous-jacente déclarée.
TRAITEMENT
Pour les patients affichant un taux
d’A1C < 9 %, les Directives recommandent d’amorcer à la fois les
changements de mode de vie et la
prise d’ADO pour atteindre le taux
cible d’A1C en 6 à 12 mois. Si
cette cible n’est pas atteinte, il faut
alors passer à l’insuline. Les
Directives s’avèrent très utiles pour
suggérer des changements quant
au type d’insuline ou au moment
opportun de l’administrer quand
les cibles glycémiques ne sont pas
atteintes.
La plupart des médecins amorcent le traitement par l’insuline
intermédiaire ou basale et passent
ensuite aux formules prémélangées après avoir déterminé le
nombre d’unités dont le patient a
besoin pour atteindre un taux cible
d’A1C < 7 %. Par exemple, quand
on combine l’insuline prémélangée aux ADO, les Directives
suggèrent de 5 à 10 unités comme
dose de départ, administrées une
ou deux fois par jour, avant le
petit-déjeuner et/ou avant le repas
du soir. Si l’insuline prémélangée
est prise avant le petit-déjeuner, le
taux de glucose devrait atteindre
de 4,0 à 7,0 mmol/L avant le repas
du soir, et si la prise a lieu avant
le repas du soir, on devrait obtenir les mêmes valeurs pour la
glycémie à jeun.
TABLEAU I
AGENT RÉDUISANT LE NIVEAU DE GLUCOSE
POSTPRANDIAL
• Inhibiteurs de l’alphaglucosidase
• Insulines analogues prémélangées (p. ex., insuline aspart
biphasique et insuline lispro/protamine plutôt qu’insuline
régulière ou NPH prémélangée)
• Inhibiteurs de la DPP-4
• Meglitinides plutôt que sulfonylurées
• Insulines analogues à action rapide (aspart, glulisine, lispro)
plutôt qu’à action brève (c.-à-d. régulière)
Normalement, les analogues à
action rapide s’administrent juste
avant un repas, ce qui permet une
planification plus souple des repas,
des collations et de l’exercice. De
toutes les insulines, ce sont les
analogues à action rapide qui réduisent le plus le taux d’A1C et il n’y
a pas de dose maximale.
Les insulines à durée d’action
brève (Novolin ge Toronto,
Humulin-R) se prennent environ
une demi-heure avant le repas et
leur effet dure à peu près 6 heures
et demie. Les insulines à action
intermédiaire (Novolin ge NPH,
Humulin-N) commencent à faire
effet dans un délai de 1 à 3
heures et leur action dure
jusqu’à 18 heures; elles sont
souvent prescrites au coucher, ou
le matin et au coucher. Les insulines
de longue action (insuline glargine
[Lantus] ou insuline détémir
[Levemir]) commencent à agir en
90 minutes environ et leur effet se
prolonge jusqu’à 24 heures; elles
sont souvent prescrites au coucher
ou, le jour, en plus des ADO.
Les insulines NPH prémélangées
régulières contiennent une proportion fixe d’insuline, à savoir Novolin
ge (30/70; 40/60; 50/50) ou
Humulin (30/70); les chiffres représentent la proportion d’insuline à
action rapide et à action très rapide par rapport à celle d’insuline à
action intermédiaire. Par exemple,
l’insuline humaine prémélangée
(aussi appelée insuline humaine
biphasique 30 ou BHI 30) contient
un composé en solution comprenant 30 % d’insuline humaine plus
une insuline NPH (les 70 %
restants). Le composé en solution
de BHI réduit les pics glycémiques
postprandiaux quand on l’injecte
30 minutes avant le repas, tandis
que la NPH fournit la couverture
insulinique de base4.
Si l’on recourt à l’insuline
prémélangée 30/70, les patients
doivent s’administrer la dose de
30 à 45 minutes avant le repas;
s’ils prennent NovoMix 30 ou
Humalog Mix25, ils devraient se
l’administrer juste avant le repas.
La dose devrait augmenter d’une
à deux unités avant le petit-déjeuner, avant le repas du soir, ou les
deux, jusqu’à atteindre les cibles
de glucose sanguin, compte tenu
des lectures préprandiales. Les
taux élevés de glucose sanguin
postprandial peuvent être abaissés
efficacement grâce à des médicaments comme les inhibiteurs
d’alphaglucosidase. De même, les
insulines analogues prémélangées
(insuline biphasique aspart/
insuline lispro/protamine)
donnent, elles aussi, de bons
résultats à cet égard.
Les médecins devraient aussi
tenir compte du fait que les
patients ont parfois tendance à
considérer leur besoin d’insuline
comme un dernier recours, et
qu’ils craignent les implications de
la thérapie insulinique.
C’est pourquoi, avant de
commencer le traitement par
l’insuline, l’équipe de soins doit
insister sur le fait que, à l’échelle
de la planète, les directives soulignent l’importance d’une maîtrise
rigoureuse de la glycémie pour
améliorer les résultats à long terme.
Il faut aussi convaincre les patients
que les efforts nécessaires pour
obtenir une bonne maîtrise glycémique en valent la peine, puisque
les chances de retarder les complications, ou même de les prévenir,
s’améliorent si la glycémie demeure dans la plage normale.
Aussi efficace que soit l’insuline
pour atteindre les cibles glycémiques, elle peut entraîner une
prise de poids. C’est pourquoi il
faut inciter les patients à suivre un
régime et à faire régulièrement de
l’exercice pour compenser un
éventuel gain de poids une fois
que l’insuline devient nécessaire.
Étant donné que tous les types
d’insuline peuvent être injectés à
l’aide d’un stylo, les médecins
doivent aussi montrer aux patients
comment s’en servir, ce qui n’exige
Toutefois, comme l’absorption
de la fraction soluble d’insuline est
retardée dans la formule BHI 30, la
maîtrise glycémique postprandiale
est limitée. De plus, l’insuline
humaine prémélangée est associée
à un risque relativement marqué
d’hypoglycémie, probablement en
raison d’un décalage entre son
profil pharmacocinétique et les
besoins physiologiques4. Certaines
insulines analogues prémélangées,
comme l’insuline biphasique aspart
30/70 (BIAsp 30) ou la lispro Mix
25 sont associées à un profil pharmacocinétique qui reproduit de
plus près les besoins en insuline.
Il en résulte une meilleure
maîtrise postprandiale du glucose.
En outre, la BIAsp 30 commence à agir plus rapidement que la
BHI 30, ce qui permet de la
prendre de zéro à 10 minutes avant
le repas ou même pendant le repas.
En général, les analogues à action
de longue durée présentent des
profils pharmacocinétiques plus
prévisibles que les insulines traditionnelles parce que, si on les dose
bien, elles aussi correspondent
davantage à la sécrétion d’insuline
basale.
Comme certaines études indiquent que le risque d’hypoglycémie
est plus faible avec les analogues
à action de longue durée, par
rapport à l’insuline NPH, on peut
envisager d’administrer ces
analogues au lieu de la NPH pour
réduire les risques d’hypoglycémie
nocturne et symptomatique quand
on prescrit l’insuline basale en plus
des agents antihyperglycémiques.
C’est ce que les Directives recommandent.
L’étude IMPROVE
Les résultats de l’étude IMPROVE
confirment qu’en amorçant la thérapie insulinique avec la BIAsp 30, ou
en l’adoptant comme thérapie
clinique de routine, on améliore la
maîtrise glycémique et on réduit
les pics d’hypoglycémie par rapport
au taux de base. Les patients atteints
de diabète de type 2 et non médicamentés avant de participer à
l’étude, ou ne prenant que des
ADO ou de l’insuline (avec ou sans
ADO), sont passés à la BIAsp 30,
la plupart recevant deux injections
par jour. À ce jour, un total de 52
419 patients de 8 pays ont pris part
à cette étude (voir tableau II, p. 4).
Les pics d’hypoglycémie
graves ont diminué de 94 % par
rapport au taux de base après
26 semaines de traitement à la
BIAsp 30, probablement grâce à
sa composante à action rapide,
l’insuline aspart4. Comme celle-ci
a une brève durée d’action, il est
peu probable qu’elle soit présente dans le plasma après la montée
postprandiale du glucose sanguin.
Environ un tiers des patients
du programme IMPROVE ont
atteint des taux cibles < 7 % sans
crise d’hypoglycémie5. On a obtenu ce résultat sans augmenter la
dose de BIAsp 30, puisque la
dose moyenne a reculé de 0,88 U
par rapport au taux de départ dès
la 26e semaine.
Ces résultats viennent appuyer
l’intérêt d’améliorer le traitement
avant de perdre la maîtrise de la
glycémie. Par ailleurs, comme
l’indiquent les auteurs, il est
rassurant de constater que les
patients partant d’un taux élevé
(A1C > 9 %) bénéficient eux aussi
grandement de l’introduction de
la BIAsp 30, à titre de traitement
complémentaire ou de substitution.
que 5 à 10 minutes à l’occasion
d’une visite de routine.
placés pour se faire les chantres
d’une autogestion bien menée. Les
patients doivent comprendre qu’il
en va de leur intérêt de s’investir
activement dans les soins, et donc
de consulter les professionnels
paramédicaux pour obtenir les
meilleurs résultats.
Si les patients affichent un
surpoids – ce qui est typique chez
les patients atteints de diabète de
type 2 –, les praticiens sont dans
la position idéale pour expliquer
que l’obésité alimente le diabète,
et en est peut-être même la cause,
et que même une perte de poids
de 5 % peut améliorer l’état de
santé général. Ils sont aussi les
mieux placés pour prescrire une
médication anti-obésité si les changements de mode de vie
n’entraînent pas la perte de poids
nécessaire.
Les patients doivent également
bien comprendre qu’une activité
physique, même modérée, peut
sensiblement réduire la morbidité
et la mortalité, et que, pratiquée
régulièrement, celle-ci peut réellement réduire leurs besoins en
agents antihyperglycémiques, y
compris l’insuline.
Enfin, les patients ont besoin
d’être bien informés pour arriver
à gérer leur maladie: il faut donc
leur faire connaître des sites Web
fiables, comme celui de l’ADC
(www.diabetes.ca) et celui de la
Fondation des maladies du cœur
(www.heartandstroke.ca).
Environ un tiers des patients
du programme IMPROVE ont
atteint des taux cibles < 7 % sans
crise d’hypoglycémie5.
On a obtenu ce résultat sans
augmenter la dose de BIAsp 30,
puisque la dose moyenne a reculé de 0,88 U par rapport au taux
de départ dès la 26e semaine.
Ces résultats viennent appuyer
l’intérêt d’améliorer le traitement
avant de perdre la maîtrise de la
glycémie. Par ailleurs, comme
l’indiquent les auteurs, il est rassurant de constater que les patients
partant d’un taux élevé (A1C > 9 %)
bénéficient eux aussi grandement
de l’introduction de la BIAsp 30,
à titre de traitement complémentaire ou de substitution.
PRONOSTIC
Si les omnipraticiens et les médecins de famille jouent un rôle clé,
d’autres membres de l’équipe de
soins doivent eux aussi être
consultés pour optimiser la
maîtrise du diabète. On pense ici
aux nutritionnistes, aux spécialistes de médecine sportive, aux
podiatres ou aux podologues, aux
optométristes et aux éducateurs
en diabète, qui disposent chacun
d’une expertise spécifique pour
mieux gérer les cas complexes
que représentent ces patients. Il
faut aussi inciter les patients à
consulter régulièrement les professionnels paramédicaux, au moins
une fois par an pour les soins des
yeux et des pieds, par exemple.
Les complications du diabète
sur les plans vasculaire, oculaire et
rénal exigent d’orienter les patients
vers le spécialiste approprié,
surtout quand ils prennent de
l’âge. L’omnipraticien et le médecin de famille sont les mieux
Publié grâce à une subvention à visée éducative de Novo Nordisk Canada inc.
L’actualité médicale / 17 juin 2009
3
Insulinothérapie
PRONOSTIC
La prévention du diabète de type 2,
ou à tout le moins, le retard de son
apparition, est une priorité si l’on
considère les 15,6 milliards de dollars que les soins aux diabétiques
pourraient coûter au système de
santé canadien en 2010. Heureusement, on ne saurait exagérer
l’efficacité de l’activité physique
régulière, d’un régime alimentaire
équilibré et d’un poids santé. Dans
l’étude finnoise de la prévention du
diabète6, le changement de régime
alimentaire, conjugué à au moins
150 minutes d’activité physique
modérée par semaine a réduit le
risque de diabète de 58 % après 4 ans
chez les sujets présentant une intolérance au glucose en début d’étude.
Une réduction de la même
ampleur a été observée dans le
Programme de prévention du diabète7, avec des modifications semblables de régime de vie chez des
sujets à risque élevé. On a constaté
que la metformine, de même que
l’acarbose, réduisent le risque
d’apparition du diabète de type 2
chez les patients présentant une
intolérance au glucose ou une
HMJ. Ces traitements peuvent
donc être considérés comme des
stratégies de prévention dans ces
cas, comme le recommande
l’ACD. De plus, l’Association
recommande le traitement aux
TZD chez les patients présentant
une intolérance au glucose, à
condition qu’on ne leur connaisse
pas de maladie cardiovasculaire.
De toute évidence, si la prévention
représente un idéal, notre monde
ne l’est guère, aussi pouvons-nous
prévoir, à long terme, des besoins
constants de soins chez les patients
atteints du diabète de type 2.
Alors, de quoi disposons-nous
pour améliorer les résultats, en
dehors des traitements antihyperglycémiques bien connus? Les
patients eux-mêmes. Nul ne met
plus en doute le fait que le diabète
de type 2 constitue pour une large
part une maladie à autogérer, et
qu’il faut donc éduquer les patients
quant aux dangers de cette maladie, à la nécessité de la prendre en
charge et au risque de complications si l’hyperglycémie est mal
surveillée. Les Directives de 2008
présentent des informations sur les
autosoins qui peuvent aider les
professionnels de la santé et les
patients à optimiser l’autogestion
de la maladie.
Les éléments clés de cette autogestion comprennent la volonté de
mesurer chaque jour le glucose
sanguin, la nécessité de faire des
choix alimentaires judicieux, la
discipline nécessaire pour suivre
un régime d’exercice régulier et la
capacité à prendre les médicaments conformément aux ordonnances, mais aussi en fonction des
résultats du lecteur de glucose. Il
faut de plus apprendre aux patients
à reconnaître les premiers signes
d’hypoglycémie.
Quand les symptômes varient
de faibles à modérés, les patients
peuvent se traiter eux-mêmes en
absorbant 15 g d’hydrates de carbone, de préférence des comprimés ou des solutions de glucose
ou de sucrose plutôt que du jus
d’orange ou du gel de glucose.
Pour éviter l’hypoglycémie à répétition une fois la crise passée, les
patients doivent prendre le repas
ou la collation habituelle prévue à
cette heure de la journée; si le
TABLEAU II
EFFICACITÉ DE L’INSULINE BIAsp 30 OBSERVÉE
DANS L’ÉTUDE IMPROVE : À LA SEMAINE 26,
PAR RAPPORT AU TAUX DE DÉPART
Groupe
de pré-étude
HbA1C
(réduction moyenne)
Glycémie
à jeun
Glycémie après
petit-déjeuner
(réduction moyenne) (réduction moyenne)
Non médicamenté 3,1 %
5,9 mmol/L
9,0 mol/L
ADO uniquement 2,1 %
4,1 mmol/L
6,1 mol/L
Insuline +/- ADO
3,3 mmol/L
5,1 mol/L
2,0 %
Source : Valensi P. et al. Int. J. Clin. Pract. 2009; 63(3):522-531
repas est prévu plus d’une heure
plus tard, le patient doit prendre
une collation contenant 15 g
d’hydrates de carbone ainsi que
des protéines.
Les patients doivent aussi éviter
la surmédication, qui peut causer
un rebond de l’hyperglycémie et
un gain de poids. En vue de
s’assurer que les patients maîtrisent bel et bien tous les aspects
essentiels de l’autogestion, il est
impératif que les professionnels de
la santé les orientent vers les professionnels paramédicaux adéquats. Les médecins doivent aussi
souligner au patient à quel point il
est important de bien mesurer la
glycémie à jeun comme la glycémie postprandiale, puisque la maîtrise du diabète se mesure mieux à
la lumière des taux postprandiaux,
du moins lorsque le diabète n’a pas
atteint un stade très avancé. Les
lecteurs de glycémie modernes
sont d’utilisation plutôt simple et
moins douloureuse que les appareils antérieurs.
Comme il existe une foule de
types de lecteurs, l’équipe soignante doit aider le patient à choisir celui qui est le plus adapté à
ses besoins et à sa bourse,
puisque, sans lecteur, il est impossible d’obtenir une bonne maîtrise
glycémique.
Études de cas
PRÉSENTATION.
Voici un cas assez fréquent que j’ai rencontré : une dame de 68 ans qui a reçu un diagnostic de diabète de type 2 il y a 5 ans m’est recommandée pour améliorer sa maîtrise glycémique. À sa
première visite, la patiente prend 1 g de metformine deux fois par jour, 120 mg de gliclazide MR (Diamicron MR) avant le petit-déjeuner et 30 mg par jour de pioglitazone (Actos). Malgré cet
ensemble complet d’antidiabétiques oraux (ADO), sa glycémie à jeun oscille entre 12 et 17 mmol/L, son taux préprandial varie de 7 à 15 mmol/L et son taux d’A1C est de 11,1 %.
L’insuline était clairement le traitement indiqué, mais la patiente a hésité
à l’adopter, du moins au début.
L’expérience m’a prouvé que si vous
discutez avec les patients hésitants et
que vous leur proposez d’observer
les effets de l’insuline durant une
semaine, ils acceptent plus volontiers
de commencer la thérapie par
l’insuline. J’ai donc amorcé le traitement avec une dose volontairement
faible – une seule injection de 10 unités
de NovoMix 30 avant le repas du soir –
pour éviter l’hypoglycémie, en plus de
ses ADO durant cette semaine d’essai.
Une semaine plus tard, la patiente
n’offrait plus de résistance à la prise
d’insulineetsescraintesavaientdisparu.
Comme sa glycémie à jeun
demeurait élevée, entre 10 et
12 mmol/L, j’ai augmenté la dose
d’insuline de deux unités aux trois
jours jusqu’à ce que le taux baisse
en dessous de 7 mmol/L. J’ai aussi
interrompu le pioglitazone. À la
visite de suivi, trois mois plus tard,
la patiente recevait 16 unités de
NovoMix 30 avant le repas du soir,
combinées à la metformine et la
gliclazide MR. La glycémie à
jeun était passée de 6 à 8 mmol/L,
avec un taux d’A1C de 7,5 %.
La patiente n’ayant subi aucune
crise d’hypoglycémie durant le
traitement, je lui ai alors prescrit
deux doses d’insuline par jour pour
améliorer la maîtrise glycémique
et j’ai interrompu la gliclazide,
mais pas la metformine.
D’après le Dr Joseph Shaban
Références
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2008, Clinical Practice Guidelines
for the Prevention and Management
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