Quels sont les risques carcinologiques

Dossier thématique
Le Courrier de colo-proctologie (III) - n° 4 - oct. nov. déc 2002
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● Ph. Lasser*
Quels sont les risques carcinologiques
du traitement local ? Comment les prédire ?
es traitements locaux à visée cura-
tive des cancers du rectum s’oppo-
sent au dogme de la chirurgie carcinolo-
gique classique qui considère que le
meilleur traitement est l’excision de l’or-
gane atteint et des différents relais gan-
glionnaires tributaires de cet organe. En
effet, ces traitements locaux ne s’adressent
qu’à la tumeur et font l’“impasse” sur un
éventuel envahissement ganglionnaire (1).
Ils ont le double avantage par rapport à la
chirurgie d’exérèse classique d’être moins
mutilants, en particulier pour les cancers
bas situés (évitant une colostomie défini-
tive), et d’être moins choquants. En
revanche, ils ont l’inconvénient d’être
exposés à des récidives locales qui peuvent
prendre naissance au niveau du lit tumoral
si l’exérèse a été incomplète, ou au niveau
d’un ganglion du mésorectum envahi,
méconnu et laissé en place. Les indications
de ces traitements locaux doivent être
rigoureuses.
F ACTEURS DE RISQUE
DE LA DIFFUSION GANGLIONNAIRE
DU CANCER DU RECTUM
Sur quels critères peut-on considérer qu’un
cancer du rectum peut bénéficier d’un trai-
tement local ? Ces critères sont cliniques
et surtout anatomopathologiques, le pro-
blème essentiel étant de ne pas mécon-
naître un envahissement ganglionnaire
sous-jacent.
Critères cliniques
• La taille de la tumeur
Y a-t-il un diamètre maximum au-delà
duquel une exérèse locale n’est pas envi-
sageable ? Quel est le risque d’atteinte gan-
glionnaire en fonction de la taille de la
tumeur ? Certes, une tumeur de petite taille
se prêtera plus facilement à une exérèse
locale. Mais le diamètre de la tumeur ne
préjuge pas de son extension en profon-
deur. La notion de “petit cancer” du rec-
tum ne s’adresse pas à la taille mais à l’ex-
tension en profondeur. Les Anglo-Saxons
le définissent par le terme de early rectal
carcinoma ; il s’agit d’un cancer limité à
la sous-muqueuse. En étudiant le taux de
récidives locales en fonction du diamètre
tumoral, Killingback (2) observe chez
36patients 12,5% de récidives locales si la
tumeur a un diamètre inférieur à 3,5cm et
33% si la tumeur a un diamètre supérieur
à 3,5cm. Cette différence n’est cependant
pas statistiquement significative. Pour la
plupart des auteurs pratiquant des exérèses
locales, le diamètre tumoral maximal est
de 3 cm.
En conclusion, la taille de la tumeur n’est
pas un facteur pronostique majeur mais un
diamètre inférieur à 3 cm semble être la
taille maximale raisonnable pour envisa-
ger une exérèse locale. En effet, si l’on veut
conserver au pourtour de la tumeur une
marge de sécurité de 1 cm, le diamètre de
la plaie opératoire atteindra alors 5 cm. Si
l’on s’adresse à des tumeurs plus volumi-
neuses, la marge de sécurité minimale
risque de ne pas être observée, ce qui pour-
rait expliquer un pourcentage plus impor-
tant de récidives locales.
• Le caractère macroscopique
(aspect de la tumeur)
Les tumeurs exophytiques sont peu péné-
trantes à l’inverse des tumeurs ulcérées dont
l’extension en profondeur est plus rapide.
Le taux d’envahissement ganglionnaire est
* Département de chirurgie générale carcinolo-
gique, institut Gustave-Roussy, Villejuif.
◆L’exérèse locale des cancers du rectum
ne doit être envisagée que lorsque l’exci-
sion de la tumeur peut être complète (dia-
mètre inférieur ou égal à 3 cm) et lorsque
le risque d’envahissement ganglionnaire
est minimal.
◆Le risque ganglionnaire dépend de deux
facteurs :
– le degré de pénétration de la tumeur dans
la paroi : 10 % pour le stade T1 (sous-
muqueuse), 20 % pour le stade T2 (mus-
culeuse) ;
– le degré de différenciation histologique.
Ces deux facteurs ne pouvant être vala-
blement appréciés qu’après examen ana-
tomopathologique complet de la pièce
d’exérèse.
◆Le bilan préopératoire comprend le tou-
cher rectal, l’échoendoscopie et la biopsie.
◆Indications de l’exérèse locale : tumeur
pT1 (limitée à la sous-muqueuse), exérèse
complète, grade histologique I ou II, sans
embole vasculaire ou lymphatique intra-
tumoral.
Points forts
Points forts
Points forts
L
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plus important lorsque la tumeur est ulcé-
rée que lorsqu’elle est bourgeonnante (2).
Cependant, le caractère ulcéré de la tumeur
n’est pas une contre-indication pour envi-
sager un traitement local.
Critères anatomopathologiques
• Le degré d’infiltration en profondeur
de la tumeur
C’est un des facteurs pronostiques essen-
tiel pour envisager un traitement local.
Celui-ci ne pourra être évalué correcte-
ment que si la totalité de la tumeur est exci-
sée. Il faut donc que celle-ci reste limitée
à la paroi et ne dépasse pas la musculeuse.
Quant aux risques de l’envahissement gan-
glionnaire, il est étroitement corrélé à l’en-
vahissement pariétal. Quel est le risque de
l’envahissement ganglionnaire en fonction
de la pénétration du cancer à travers la
paroi rectale, en sachant que ces risques
existent dès que le cancer a dépassé la mus-
cularis mucosae?
Trois études (3, 4, 5) (tableau I) ont tenté
d’apprécier le risque d’envahissement gan-
glionnaire en fonction de l’envahissement
pariétal pour des tumeurs limitées à la
paroi rectale et qui avaient bénéficié d’une
chirurgie carcinologique “classique”
(résection antérieure ou amputation abdo-
mino-périnéale). Ainsi,lorsqu’on pratique
une exérèse locale pour une tumeur limi-
tée à la paroi (stades T1 ou T2), le risque
de méconnaître un envahissement gan-
glionnaire est de 12 % pour les tumeurs T1
(sous-muqueuse) et de 19 % pour les
tumeurs T2 (musculeuse). Ces chiffres
sont un peu supérieurs à ceux de Morson
(6) qui étaient respectivement de 11 %
d’envahissement ganglionnaire pour les T1
et de 12 % pour les T2 et à ceux de Hager
(7),8 % pour les T1 et 17 % pour les T2.
Certains auteurs (8, 9) ont étudié le risque
d’envahissement ganglionnaire en fonc-
tion de l’importance de la pénétration de
la tumeur au niveau de la sous-muqueuse.
Celle-ci étant divisée en trois tiers : sm1
(tiers superficiel), sm2 (tiers moyen) et
sm3 (tiers profond). Le tableau II montre
la fréquence de l’envahissement ganglion-
naire en fonction de l’atteinte partielle ou
totale de la sous-muqueuse.
• La différenciation histopathologique
Selon leur caractère plus ou moins diffé-
rencié, les tumeurs sont classées en trois
grades de malignité : tumeur bien diffé-
renciée (grade I), moyennement différen-
ciée (grade II) et tumeur peu différenciée
(grade III). Certains auteurs ajoutent un
quatrième grade correspondant aux
tumeurs indifférenciées. Le risque d’en-
vahissement ganglionnaire est d’autant
plus important que la tumeur est moins
bien différenciée. Ainsi, pour Morson (10)
le risque d’envahissement ganglionnaire
est de 25 % pour les tumeurs de grade I,
50 % pour les tumeurs de grade II et de
80% pour les tumeurs de grade III. Cela
ne tient cependant pas compte de l’exten-
sion en profondeur de la tumeur. Pour cet
auteur, le caractère peu différencié de la
tumeur est une contre-indication formelle
à un traitement local, quels que soient la
taille et l’envahissement en profondeur de
celle-ci.
Lock (11)rapportant l’expérience du Saint
Mark’s Hospital de 1948 à 1984, sur 152
patients ayant eu une exérèse locale,
confirme que ce traitement est justifié pour
les tumeurs de bas grade mais est décon-
seillé dès que la tumeur est de grade inter-
médiaire (grade II). Tanaka (12) étudiant
81 patients classés pT1 montre que le
risque d’un envahissement ganglionnaire
n’est que de 4 % lorsque la tumeur est de
grade I et de 14 % lorsque la tumeur est de
grade II.
En conclusion, il faut certainement tenir
compte de la différenciation histologique
de la tumeur avant d’envisager une exérèse
locale. Tous les auteurs sont d’accord pour
éliminer les tumeurs peu différenciées
(grade III) ou indifférenciées (grade IV).
En revanche, l’unanimité n’est pas faite
pour les tumeurs moyennement différen-
ciées (grade II). Il faut connaître les diffi-
cultés d’une telle classification et les varia-
tions qui peuvent être observées d’un
anatomopathologiste à l’autre. Soixante-
dix pour cent des tumeurs présentent des
contingents de différenciation différents
selon les endroits et s’il est aisé de classer
les tumeurs dans les groupes extrêmes (I
et IV), il n’en est pas de même pour les
groupes intermédiaires. Enfin, il faut insis-
ter sur les limites des biopsies de la tumeur
qui sont insuffisantes pour présager du
type histologique exact. Pour les tumeurs
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Auteurs Nombre PT1 PT2
Huddy (3) 109 11 % (3/27) 23 % (19/82) p = 0,28
Lasser (4) 123 15 % (4/26) 16 % (16/97) nd
Blumberg (5) 159 10 % (5/48) 17 % (19/111) p = 0,28
To t a l 391 12 % (12/101) 19 % (54/290)
Tableau I. Envahissement ganglionnaire pour des cancers limités à la paroi.
N +
Auteurs sm1 sm2 sm3
Nascimbeni (8) 3 %* 8 % 23 %*
Kikuchi (9) 0 %** 10 %** 25 %**
* : sm1 versus sm3 : p < 0,001 ; ** : sm1 versus sm2 ou 3 : p < 0,0001.
Tableau II. Envahissement ganglionnaire en fonction de l’atteinte de la sous-muqueuse.
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de haut grade de malignité, on observe seu-
lement 40 % de concordance entre les don-
nées de la biopsie et l’examen complet de
la tumeur. C’est dire l’importance d’un
examen anatomopathologique minutieux
de toute la pièce d’exérèse pour permettre
une classification précise.
• Autres facteurs anatomopathologiques
On a insisté sur le mauvais pronostic des
cancers mucineux qui représentent 10 à
20 % des cancers du rectum, mais les
séries ne rapportent que quelques cas et
il est bien difficile d’en tirer des conclu-
sions définitives. Plus récemment, on a
insisté sur la valeur pronostique d’em-
boles tumoraux dans les lymphatiques ou
les vaisseaux, Blood Vessel Invasion
(BVI) et Lymphatic Vessel Invasion (LIV)
en sachant qu’il est souvent difficile
d’apprécier la localisation exacte de ces
emboles : vaisseaux lymphatiques ou
vaisseaux sanguins. Pour Gall (13),la
découverte de tels emboles fait classer les
patients dans le groupe à haut risque
d’envahissement lymphatique au même
titre que les grades III et IV et il récuse
ces patients pour un traitement local.
Blumberg (5) distingue deux groupes de
patients en fonction de trois facteurs his-
topronostiques (grade, BVI et LVI). Le
premier groupe est jugé à bas risque
(grade I ou II, BVI- et LVI-) et le
deuxième groupe est jugé à haut risque
(grade III BVI+ et LVI+). Le tableau III
montre le risque d’envahissement gan-
glionnaire en fonction du T et du groupe
des patients. Pour les patients jugés à
haut risque, le taux d’envahissement gan-
glionnaire est identique quel que soit le
T (33versus 30 %), pour les patients
jugés à bas risque le taux d’envahisse-
ment ganglionnaire est de 7 % pour les
tumeurs pT1 et de 14 % pour les tumeurs
pT2.
Un autre facteur histopronostique rarement
étudié est la présence d’un engainement
tumoral péri-nerveux (EPN+). Il semble-
rait s’agir d’un facteur pronostique péjo-
ratif indépendant dont la présence contre-
indiquerait une exérèse locale.
• Importance de la marge de résection
L’excision locale du cancer du rectum
n’est acceptable que lorsque l’exérèse de
la tumeur peut être complète et lorsque le
risque d’envahissement ganglionnaire est
minimal (1). Morson (6) a bien montré
l’importance pronostique de la marge de
résection après exérèse locale. Il distingue
trois types d’exérèse : l’exérèse complète,
l’exérèse incomplète (marge de résection
envahie par la tumeur) et l’exérèse dou-
teuse ou incertaine (lorsque l’anatomo-
pathologiste découvre des cellules tumo-
rales à l’intérieur des tissus périphériques
coagulés). Dans sa série de 119 patients
traités par exérèse locale au Saint Mark’s
Hospital, il a étudié le taux de récidive
locale et la survie à 5 ans en fonction du
caractère de l’exérèse (tableau IV).
Willet (14) observe 33 % de récidives
locales lorsque la marge est envahie, 15 %
lorsque la marge est indemne de tumeur et
9 % lorsque les limites de l’exérèse ne peu-
vent être évaluées. Graham (15) retrouve
6 % de récidives lorsque l’exérèse est com-
plète contre 52 % lorsque l’exérèse est
incomplète. Dans notre série personnelle
parmi les 28 patients classés pT1, nous
n’avons jamais observé de récidive locale
que l’exérèse soit complète (24 cas) ou
incomplète (4 cas) ; en revanche parmi les
11 patients classés pT2, il n’a pas été
observé de récidive locale lorsque l’exé-
rèse était complète (7 cas), mais 50 % des
patients ayant une exérèse incomplète ont
récidivé (2 sur 4).
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Qualité de l’exérèse Nb patients Nb récidives Survie à 5 ans (%) Survie corrigée (%)
Complète 91 3 (3 %) 82 100
Douteuse 14 2 (14 %) 64 96
Incomplète 14 5 (36 %) 57 83
119 10
Tableau IV. Récidives et survie en fonction de la qualité de l’exérèse, d’après (10).
Population Tous pT1 pT2
Bas risque 11 % (15/130) 7 % (3/42) 14 % (12/88)
Haut risque 31 % (9/29) 33 % (2/6) 30 % (7/33)
p = 0,008 p = 0,04 p = 0,06
Tableau III. Envahissement ganglionnaire en fonction des facteurs histopronostiques,
d’après (5).
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Il faut insister sur les difficultés rencon-
trées par les anatomopathologistes pour
apprécier le caractère de l’exérèse étant
donné les artéfacts secondaires à l’élec-
tro-coagulation. Seul un anatomopatho-
logiste entraîné pourra valablement clas-
ser l’exérèse dans le groupe incertain ou
douteux.
En conclusion, l’exérèse locale des can-
cers du rectum ne doit être envisagée que
lorsque l’excision de la tumeur peut être
complète et lorsque le risque d’envahisse-
ment ganglionnaire est minimal. On a vu
que ces risques ganglionnaires dépendent
de deux facteurs essentiels : le degré de
pénétration de la tumeur à travers la paroi
et le degré de différenciation histologique.
Ces deux facteurs ne pouvant être vala-
blement appréciés qu’après un examen
anatomopathologique complet de la pièce
d’exérèse.
C OMMENT ÉVALUER
EN PRÉOPÉRATOIRE
L ’ EXTENSION LOCO - RÉGIONALE ?
Moyens d’évaluation préopératoire
de l’extension loco-régionale :
examens cliniques
et examens complémentaires
• Le toucher rectal
L’exérèse locale doit s’adresser à des
tumeurs facilement accessibles au toucher
rectal siégeant au niveau du tiers inférieur
du rectum et pour lesquelles se discute une
amputation abdomino-périnéale. Le tou-
cher rectal est le meilleur examen pour
sélectionner les tumeurs. Il permet d’ap-
précier le siège tumoral, le caractère
macroscopique, la mobilité par rapport aux
structures adjacentes et de rechercher des
adénopathies suspectes dans le méso-
rectum. En revanche, le toucher rectal ne
permet pas de différencier l’envahissement
de la sous-muqueuse versus la musculeuse.
En ce qui concerne l’existence d’un enva-
hissement ganglionnaire, le toucher rectal
n’est fiable qu’une fois sur deux (16). Il
peut éventuellement être fait sous anes-
thésie générale chez les sujets difficiles à
examiner.
L’échographie endo-rectale (EER)
• Extension de la tumeur intrapariétale
Une sonde endo-rectale de 7,5 MHz met
en évidence cinq couches au niveau de la
paroi rectale. On ne peut distinguer la
muqueuse de la sous-muqueuse, car la
muscularis mucosae n’est pas visible en
EER. On ne peut donc pas distinguer les
tumeurs Tis et les tumeurs T1 de la classi-
fication TNM de l’UICC. L’évaluation
échographique de l’extension pariétale a
une précision diagnostique de 82 à 93 %,
sa sensibilité est de 85 % et sa spécificité
de 95 % (17, 18). L’imprécision la plus
grande concerne les stades uT2 qui sont
parfois surestimés (10 % des cas) en rai-
son d’une stromaréaction inflammatoire
périphérique dont l’aspect hypo-échogène
imite une extension à la graisse, et les
stades uT3 n’ayant qu’une invasion micro-
scopique de la graisse péri-rectale qui sont
au contraire sous-estimés (5 % des cas).
• Extension ganglionnaire
Les critères endoscopiques de malignité
des ganglions reposent sur leurs formes
(rondes), leurs limites nettes, leurs dia-
mètres supérieurs à 5-10 mm et leurs
caractères iso-échogènes à la tumeur. La
précision diagnostique de l’EER dans le
bilan d’extension ganglionnaire est de 65
à 80 % avec une sensibilité de 70 % et une
spécificité de 80 %. En effet, des ganglions
envahis peuvent ne pas être visualisés du
fait de leur petite taille ou de leur situation
à distance de la sonde (faux négatifs).
Inversement, on peut objectiver les gan-
glions inflammatoires (faux positifs). Cer-
tains auteurs ont proposé des ponctions
biopsies écho-guidées pour affirmer le
caractère métastatique des ganglions sus-
pects. Récemment, l’équipe du Minnesota
(19) a publié son expérience de l’échogra-
phie endo-rectale sur une période de 10 ans
et donne des résultats moins favorables que
les séries antérieurement publiées. Les
auteurs ont étudié par EER, 545 patients
ayant une tumeur rectale et la classifica-
tion échographique a été comparée à l’ana-
tomopathologie. Le stade T ne fut correc-
tement apprécié que dans 69 % des cas
(18% des tumeurs étaient surestimées et
13 % sous-estimées). La valeur prédictive
positive était de 72 % et la valeur prédic-
tive négative de 93 %. Les tumeurs T1 ou
T2 ne furent correctement classées que
dans seulement 47 et 69 % des cas res-
pectivement. L’envahissement ganglion-
naire (évalué sur les 238 patients ayant eu
une exérèse classique) a été correct dans
64 % des cas (sensibilité = 33 %, spécifi-
cité = 82 %). Enfin, une différence signi-
ficative a été notée en fonction des opéra-
teurs dans la performance du classement
pour le T et non pour le N.
La biopsie préopératoire
Elle précisera le type histologique, le degré
de différenciation de la tumeur en sachant
qu’en définitive, seul l’examen de la tota-
lité de la pièce d’exérèse permettra une
classification anatomopathologique exacte.
Le scanner pelvien
Il ne semble pas supérieur à l’échographie
endo-rectale, l’invasion à travers la paroi
est correctement appréciée par le scanner
dans 66 à 88 % des cas et l’envahissement
lymphatique dans environ 60 % des cas.
La résonance magnétique nucléaire (IRM)
donne des résultats identiques au scanner
pelvien. En conclusion, ces deux examens
ne paraissent pas utiles pour sélectionner
les tumeurs qui pourraient bénéficier d’une
exérèse locale.
Ainsi, le toucher rectal, l’endoscopie avec
biopsie et l’échographie endo-rectale per-
mettront de sélectionner les tumeurs pour
une exérèse locale. Les cancers mobiles
siégeant au niveau du tiers inférieur du rec-
tum dont le diamètre est inférieur ou égal
à 3 cm sans ganglion palpable ou suspect.
Les cancers ne dépassant pas la muscu-
leuse rectale, bien ou moyennement diffé-
renciés, siégeant idéalement sur les faces
postérieures ou latérales.
L’exérèse locale est ensuite effectuée et
l’on attend les résultats anatomopatholo-
giques, le patient étant toujours prévenu de
la possibilité d’une reprise chirurgicale si
les conditions requises pour l’exérèse
locale ne sont pas satisfaisantes. Ce taux
de chirurgie complémentaire après exérèse
locale varie selon les auteurs et selon les
critères initiaux de sélection (9 à 17 %).
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Cette chirurgie complémentaire est impé-
rative lorsque la tumeur est classée pT3 ou
quel que soit le T s’il existe des facteurs
histopronostiques dits à haut risque
(gradeIII BVI+, LVI+, EPN+).
Cette chirurgie complémentaire ne se dis-
cute pas lorsque la tumeur est classée pT2
et lorsque l’exérèse est incomplète. Pour
les tumeurs pT2 dont l’exérèse est com-
plète, l’attitude thérapeutique est discutée.
Certains auteurs feront confiance à l’exé-
rèse locale seule, d’autres préféreront une
chirurgie complémentaire, enfin d’autres
auteurs préconiseront une radiothérapie
postopératoire. Les indications dépendent
alors de l’âge du patient, de son état géné-
ral et du refus éventuel d’une colostomie.
L’indication absolue de l’exérèse locale
seule est représentée par les tumeurs pT1
dont l’exérèse est complète de grade I ou
II BVI- et LVI- ; dans ces cas, aucun trai-
tement complémentaire n’est justifié. ■
Mots clés. Cancer du rectum - Facteur histo-
pronostiques - Bilan préopératoire - Pronostic.
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