La radiothérapie préopératoire reste-t-elle indiquée

e traitement chirurgical du cancer du rectum a long-
temps été grevé d’un taux de récidive locale à 5ans
pouvant aller jusqu’à 35%. Ces récidives ont justifié le dévelop-
pement tant des traitements adjuvants que des techniques chi-
rurgicales.
Sur le plan chirurgical, le bénéfice apporté par une exérèse totale
du mésorectum (ETM) en cas de cancer rectal sous-péritonéal a
été clairement démontré. La réduction du taux de récidive locale
à 5 ans à des taux très bas (de 3 à 11 %) fait qu’aujourd’hui aucune
étude randomisée n’est envisagée pour confirmer le bénéfice de
la ETM par rapport à la chirurgie “classique”. Un consensus très
fort existe pour réaliser la ETM pour tout cancer du rectum sous-
péritonéal (c’est-à-dire situé à moins de 10 cm du sphincter de
l’anus).
Sur le plan des traitements adjuvants, une méta-analyse (1) por-
tant sur 22 des 28 essais contrôlés évaluant la radiothérapie adju-
vante a démontré le bénéfice de celle-ci en termes de réduction
du taux de récidive locale à 5 ans, qui était de 12,5% avec la radio-
thérapie préopératoire et de 22,2% avec la chirurgie “classique”
seule (p < 0,00001) et de 15,3% avec la radiothérapie postopé-
ratoire contre 22,9% avec la chirurgie “classique” seule
(p=0,0002). Seul un bénéfice minime était noté en termes de sur-
vie à 5ans (45 versus 42,1% si chirurgie seule ; p = 0,06). Dans
ces essais, les taux de récidive locale observés dans les groupes
traités étaient supérieurs à ceux observés dans les séries récentes
avec ETM seule. De plus, les taux très élevés de récidive locale
observés dans les groupes contrôles faisaient largement douter
de la qualité de l’exérèse chirurgicale. C’est la raison pour
laquelle, certains ont considéré que ces études ne démontraient
pas clairement la nécessité d’associer une radiothérapie à la ETM.
Un essai hollandais permet aujourd’hui de préciser, à l’heure de
la ETM, la place de cette radiothérapie préopératoire. Au départ,
1861 patients présentant un cancer résécable du rectum ont été
randomisés entre soit une radiothérapie préopératoire (5 Gy par
jour pendant 5 jours) suivie d’une ETM (924 patients), soit une
ETM seule (937 patients). Parmi ces patients randomisés, 1805
ont finalement été éligibles. La survie globale à 2 ans était de
82% dans le groupe radiothérapie plus chirurgie et de 81,8%
dans le groupe chirurgie seule (p = 0,84). Parmi les 1748 patients
qui ont eu une résection locale macroscopiquement complète, le
taux de récidive locale à 2 ans était de 2,4% dans le groupe radio-
thérapie plus chirurgie et de 8,2% dans le groupe chirurgie seule
_
Chirurgie digestive
La lettre de l’hépato-gastroentérologue - n° 6 - vol. V - novembre-décembre 2002
La radiothérapie préopératoire reste-t-elle indiquée
en cas de cancer du rectum traité par exérèse totale
du mésorectum ?
Niveau de preuve
1
1
321
Un essai permet clairement de préciser les
indications de la radiothérapie préopératoire
dans le cancer du rectum! Celle"ci doit être
proposée à toute tumeur sous"péritonéale#
du moyen et bas rectum# pour laquelle le
bilan# notamment écho"endoscopique# a
montré qu’il s’agit d’une tumeur infiltrante
stade II ou III# c’est"à"dire T$# T%# et/ou N&!
Ce qu’il f
Ce qu’il fa aut retenir ut retenir
HGE-EBM maq. 13/01/03 13:39 Page 321

La lettre de l’hépato-gastroentérologue - n° 6 - vol. V - novembre-décembre 2002
(p<0,001). Une analyse multivariée montrait que trois critères
indépendants étaient associés à un risque significativement plus
élevé de récidive locale : l’absence de radiothérapie, une tumeur
située à moins de 10 cm de la marge anale, et une lésion stade
(TNM) 2 ou 3.
1. Colorectal Cancer Collaborative group. Adjuvant radiotherapy for rectal can-
cer: a systematic overview of 8507 patients from 22 randomised trials. Lancet
2001 ; 358 : 1291-304.
2. Kapiteijn E, Marijnen CAM, Nagtegaal ID et al. Preoperative radiotherapy
combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer. N Engl J
Med 2001 ; 345 : 638-46.
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322
RÉFÉRENCES
◆ Faut-il associer une chimiothérapie à la radiothé-
rapie préopératoire ?
◆ La démonstration d’un effet nocif de la radiothé-
rapie préopératoire sur le résultat fonctionnel des
anastomoses basses ne doit-elle pas en limiter ses
indications ?
?
?
uestions non résolues
Autres
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