La radiothérapie préopératoire reste-t-elle indiquée
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HGE-EBM maq. 13/01/03 13:39 Page 321 Chirurgie digestive La radiothérapie préopératoire reste-t-elle indiquée en cas de cancer du rectum traité par exérèse totale du mésorectum ? Ce qu’il faut retenir Un essai permet clairement de préciser les indications de la radiothérapie préopératoire dans le cancer du rectum! Celle"ci doit être proposée à toute tumeur sous"péritonéale# Niveau de preuve _ 1 e traitement chirurgical du cancer du rectum a longtemps été grevé d’un taux de récidive locale à 5 ans pouvant aller jusqu’à 35 %. Ces récidives ont justifié le développement tant des traitements adjuvants que des techniques chirurgicales. Sur le plan chirurgical, le bénéfice apporté par une exérèse totale du mésorectum (ETM) en cas de cancer rectal sous-péritonéal a été clairement démontré. La réduction du taux de récidive locale à 5 ans à des taux très bas (de 3 à 11 %) fait qu’aujourd’hui aucune étude randomisée n’est envisagée pour confirmer le bénéfice de la ETM par rapport à la chirurgie “classique”. Un consensus très fort existe pour réaliser la ETM pour tout cancer du rectum souspéritonéal (c’est-à-dire situé à moins de 10 cm du sphincter de l’anus). Sur le plan des traitements adjuvants, une méta-analyse (1) portant sur 22 des 28 essais contrôlés évaluant la radiothérapie adjuvante a démontré le bénéfice de celle-ci en termes de réduction du taux de récidive locale à 5 ans, qui était de 12,5 % avec la radio- du moyen et bas rectum# pour laquelle le bilan# notamment écho"endoscopique# a montré qu’il s’agit d’une tumeur infiltrante stade II ou III# c’est"à"dire T$# T%# et/ou N&! thérapie préopératoire et de 22,2 % avec la chirurgie “classique” seule (p < 0,00001) et de 15,3 % avec la radiothérapie postopératoire contre 22,9 % avec la chirurgie “classique” seule (p = 0,0002). Seul un bénéfice minime était noté en termes de survie à 5 ans (45 versus 42,1 % si chirurgie seule ; p = 0,06). Dans ces essais, les taux de récidive locale observés dans les groupes traités étaient supérieurs à ceux observés dans les séries récentes avec ETM seule. De plus, les taux très élevés de récidive locale observés dans les groupes contrôles faisaient largement douter de la qualité de l’exérèse chirurgicale. C’est la raison pour laquelle, certains ont considéré que ces études ne démontraient pas clairement la nécessité d’associer une radiothérapie à la ETM. Un essai hollandais permet aujourd’hui de préciser, à l’heure de la ETM, la place de cette radiothérapie préopératoire. Au départ, 1 861 patients présentant un cancer résécable du rectum ont été randomisés entre soit une radiothérapie préopératoire (5 Gy par jour pendant 5 jours) suivie d’une ETM (924 patients), soit une ETM seule (937 patients). Parmi ces patients randomisés, 1 805 ont finalement été éligibles. La survie globale à 2 ans était de 82 % dans le groupe radiothérapie plus chirurgie et de 81,8 % dans le groupe chirurgie seule (p = 0,84). Parmi les 1 748 patients qui ont eu une résection locale macroscopiquement complète, le taux de récidive locale à 2 ans était de 2,4 % dans le groupe radiothérapie plus chirurgie et de 8,2 % dans le groupe chirurgie seule La lettre de l’hépato-gastroentérologue - n° 6 - vol. V - novembre-décembre 2002 321 HGE-EBM maq. 13/01/03 13:39 Page 322 Xä | w x Ç v x @ u t á x w Å x w | v | Ç x (p < 0,001). Une analyse multivariée montrait que trois critères indépendants étaient associés à un risque significativement plus élevé de récidive locale : l’absence de radiothérapie, une tumeur située à moins de 10 cm de la marge anale, et une lésion stade (TNM) 2 ou 3. R É F É R E N C E S Autres ? uestions non résolues 1. Colorectal Cancer Collaborative group. Adjuvant radiotherapy for rectal can- ◆ Faut-il associer une chimiothérapie à la radiothérapie préopératoire ? ◆ La démonstration d’un effet nocif de la radiothérapie préopératoire sur le résultat fonctionnel des anastomoses basses ne doit-elle pas en limiter ses indications ? cer : a systematic overview of 8 507 patients from 22 randomised trials. Lancet 2001 ; 358 : 1291-304. 2. Kapiteijn E, Marijnen CAM, Nagtegaal ID et al. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer. N Engl J Med 2001 ; 345 : 638-46. -vo z e n n o Ab 322 us ! Abonnez- vous ! ous ! v z e n Abon La lettre de l’hépato-gastroentérologue - n° 6 - vol. V - novembre-décembre 2002
