Organisation du dépistage et conseils nutritionnels aux malades : de la consultation

DOSSIER THÉMATIQUE
Cancer et nutrition
Organisation du dépistage
et conseils nutritionnels
aux malades : de la consultation
d’annonce aux visites de suivi
Organization of screening and nutritional counseling
to patients: from the announcement of cancer
to the follow-up visits
Xavier Hébuterne*
L
es études nationales de prévalence de la
dénutrition objectivent un risque spécifique
lié au cancer (1-4). La réduction des ingesta
(anorexie, obstacle mécanique, douleur, etc.), en
cancérologie, est un des mécanismes majeurs à
l’origine de cette dénutrition et de la perte de
poids. Ainsi, l’évaluation de l’état nutritionnel d’un
malade atteint de cancer est la première étape,
indispensable pour une prise en charge nutritionnelle adaptée (conseil diététique, compléments
nutritionnels, pharmaconutrition, nutrition entérale
ou parentérale). Cette évaluation permet d’identifier les patients selon leur état nutritionnel actuel
(dénutris ou non, patients en surpoids ou obèses,
qu’ils soient dénutris ou non dénutris), mais aussi
selon leur risque nutritionnel.
Recommandations
* Service de gastro-entérologie et
nutrition, pôle digestif, CHU de Nice.
• L’évaluation nutritionnelle doit être intégrée au dispositif
d’annonce (avis d’experts).
• Selon le résultat de cette évaluation et le traitement
oncologique programmé, une consultation spécialisée sera
demandée.
• Dans tous les cas, des informations nutritionnelles
adaptées à sa pathologie seront fournies au patient (avis
d’experts).
10 | La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue • Vol. XVI - n° 1 - janvier-février 2013
Quels outils d’évaluation ?
Poids
La perte de poids est fréquente en cancérologie. La
prévalence de la perte de poids est liée principalement au type de tumeur et au statut évolutif. Pour
des patients en chimiothérapie et pour des tumeurs
de stades 2 et 3, une perte de poids (oui versus non)
était présente, par site tumoral, dans 92 % des cas
pour le pancréas, 90 % pour l’estomac, 70 % pour le
côlon, 63 % pour le poumon, 55 % pour la prostate,
54 % pour les sarcomes et 49 % pour le cancer du
sein (4). Parmi les études analysées, et quelle que soit
la situation considérée (périopératoire, radiothérapie,
chimiothérapie, palliative, palliative avancée), la
perte de poids (en analyse uni- et/ou multivariée)
est associée significativement à la morbi-mortalité
périopératoire, aux toxicités de la radiothérapie ou de
la chimiothérapie, et à la durée d’hospitalisation (5-7).
La perte de poids est aussi un facteur de mauvais
pronostic en termes de survie globale, de survie sans
récidive et de qualité de vie.
En chirurgie, la perte de poids, définie au seuil de
10 % par rapport au poids de forme, habituel, ou dans
les 6 mois précédents, est associée à une augmentation significative de la morbidité postopératoire
Points forts
Mots-clés
»» En raison des conséquences de la dénutrition sur le pronostic de la maladie cancéreuse, l’évaluation
nutritionnelle doit être systématique, initiée dès le diagnostic de la maladie et répétée à chaque consultation. Elle comprend au minimum la pesée et l’évaluation des ingesta du malade à l’aide d’une échelle
visuelle analogique.
»» Une prise en charge diététique active et précoce est recommandée à titre systématique chez les malades
en cours de radiothérapie, dont elle améliore le pronostic, et chez les malades dénutris. Des études sont
en cours afin de valider ces pratiques chez le malade non dénutri en cours de chimiothérapie.
Nutrition
Cancérologie
digestive
Prise en charge
diététique active
Dépistage
Poids corporel
Évaluation des ingesta
et de la mortalité, avec une réduction de la survie
et une augmentation du temps d’hospitalisation.
En oncologie médicale, la perte de poids, définie
au seuil de 5 %, augmente le risque de survenue de
complications ainsi que de toxicités de la chimiothérapie et de la radiothérapie ; elle diminue la survie
et altère la qualité de vie.
Recommandations
• Chez les patients atteints de cancer, la perte de poids
par rapport au poids antérieur (poids habituel ou poids de
forme, ou le poids le plus élevé dans les 6 mois) altère le
pronostic.
• Une perte de poids de plus de 10 % en chirurgie et de
plus de 5 % en oncologie médicale augmente le risque
de survenue de complications ainsi que de toxicités de la
chimiothérapie et de la radiothérapie ; elle diminue la survie
et altère la qualité de vie.
• En conséquence, il est recommandé de peser le patient à
chaque visite et de tracer dans le dossier médical l’évolution de la perte de poids (notifier en pourcentage le delta
entre le poids actuel et le poids habituel ou le poids de
forme, ou celui relevé dans les 6 mois qui précèdent le diagnostic ou le geste chirurgical) [grade B].
Indice de masse corporelle et autres
marqueurs anthropométriques
Par manque de sensibilité, l’indice de masse corporelle (IMC) [P/T2] au seuil de 18,5 n’est pas un bon
marqueur pronostique de nutrition. Par ailleurs, l’IMC
n’est pas corrélé aux autres marqueurs ou indices
nutritionnels. Pour les personnes âgées, la Haute
Autorité de Santé (HAS) recommande l’utilisation
d’un seuil à 21 pour le dépistage de la dénutrition. Les
données de la littérature confortent le fait qu’un IMC
à ce seuil aurait une meilleure sensibilité. En revanche,
la mesure de l’IMC est indispensable pour dépister
les patients en surpoids ou obèses, probablement
à plus haut risque sur le plan évolutif et sur le plan
nutritionnel (7).
Les plis cutanés et la circonférence musculaire
brachiale peuvent être utilisés pour apprécier les
masses grasse et maigre. Cependant, les critères
anthropométriques présentent une grande variabilité individuelle et sont donc peu reproductibles.
Au cours des pathologies digestives, ils trouvent
leur place chez le malade cirrhotique avec ascite.
Highlights
Recommandations
L’évaluation nutritionnelle du patient atteint de cancer
comprend aussi le calcul de l’IMC, qui, cependant, ne doit
pas être utilisé seul, du fait de son manque de sensibilité et
de spécificité (grade B).
Biologie
L’albuminémie est un marqueur biologique non
spécifique de la dénutrition et un critère indépendant d’évaluation du risque de morbi-mortalité. Deux
situations sont à distinguer pour l’interprétation
de ce critère : la chirurgie, pour laquelle le seuil de
30 g/l définit un risque accru de morbi-mortalité,
et l’oncologie médicale, avec un seuil de 35 g/l. La
protéine C réactive (CRP) est un marqueur spécifique
de la réaction inflammatoire et un critère indépendant d’évaluation du risque de morbi-mortalité. Sa
détermination permet d’évaluer le risque d’évolution clinique et contribue donc à la prise de décision
concernant la prise en charge nutritionnelle et thérapeutique. Beaucoup d’autres marqueurs biologiques
peuvent être utilisés, mais aucun n’a d’intérêt en
dépistage systématique de routine.
Recommandations
»» Due to the effects of malnutrition on the prognosis of
cancer, nutritional screening
must be systematic, initiated
in the diagnosis of disease and
repeated at each visit.
»» It includes at least the
determination of body weight
and oral intake using a visual
analogue scale.
»» Routine early nutritional
counseling improves the prognosis of malnourished patients
during radiotherapy and is
recommended. Studies are in
progress to validate these practices in the non-malnourished
patients undergoing chemotherapy.
Keywords
Nutrition
Digestive oncology
Dietetic counseling
Screening
Body weight
Oral intake
• • L’hypoalbuminémie (< 30 g/l) est un facteur de mauvais
pronostic en chirurgie à risque élevé, et ce indépendamment
du statut inflammatoire. Il est donc recommandé d’intégrer
l’albuminémie dans le bilan préopératoire (grade B).
• • En oncologie médicale, le seuil d’hypoalbuminémie se
situe à 35 g/l en tant que facteur pronostique. Son dosage
est par ailleurs nécessaire pour le calcul des scores proposés
et pour évaluer le bénéfice d’une chimiothérapie en phase
métastatique avancée ou pour discuter l’inclusion dans un
essai thérapeutique.
• • De plus, la présence d’un syndrome inflammatoire
étant un facteur aggravant de dénutrition et de mauvais
pronostic, il est recommandé de doser la CRP (grade C).
Évaluation des ingesta
Dans une étude prospective réalisée auprès de
1 115 patients atteints de cancer du poumon ou du
côlon et du rectum à un stade avancé, la réduction des ingesta et la perte d’appétit (anorexie)
La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue • Vol. XVI - n° 1 - janvier-février 2013 | 11
DOSSIER THÉMATIQUE
Cancer et nutrition
Organisation du dépistage et conseils nutritionnels
étaient les 2 facteurs les plus importants en termes
de pronostic (8). Les perturbations du goût, la
dysphagie, les mucites sont autant de symptômes
qui favorisent la réduction des ingesta. L’anorexie
participe pour beaucoup à la dénutrition. Elle est
d’ailleurs prise en compte au sein de la plupart des
scores ou indices d’évaluation de la dénutrition ou
de ses complications secondaires (Subjective Global
Assessment [SGA], Patient-Generated Subjective
Global Assessment [PG-SGA], Malnutrition Screening
Tool, Malnutrition Universal Screening Tool, Nutrition
Risk Screening, Mini Nutritional Assessment [MNA]).
Dans une cohorte prospective observationnelle de
1 000 malades atteints de cancer en situation curative, il était objectivé une corrélation étroite entre
l’anorexie et la perte de poids (9). Dans ce travail,
la médiane de perte de poids était de 3,6 % en cas
d’absence d’anorexie et de 15,1 % en cas d’anorexie
sévère. Dans l’étude prospective observationnelle
publiée par Sanz-Ortiz, l’anorexie était présente dans
70,9 % des cas et la perte de poids concernait 90,7 %
des patients avec chimiothérapie ou radiochimiothérapie (10). Inversement, la majorité des patients
qui n’avaient pas perdu de poids ou avaient perdu
moins de 10 % de leur poids n’était pas anorexique.
Le développement d’un outil simple spécifiquement
dédié à l’évaluation des ingesta permettrait de définir
une population à risque nécessitant une surveillance
et une prise en charge spécifiques. Récemment,
R. Thibault et al. ont confirmé la très bonne corrélation entre les ingesta évalués par échelle analogique
(visuelle ou verbale) et par enquête alimentaire (11).
Dans cette étude prospective, réalisée auprès de
114 patients (dont 39 patients avec cancer) dénutris selon le Nutritional Risk Index (NRI < 97,5), la
faisabilité de l’évaluation des ingesta, que la méthode
soit verbale ou visuelle, était de 98 % et 96 % respectivement. La corrélation entre l’échelle analogique et
l’évaluation des ingesta réalisée par enquête des 3
jours était très significative (p < 0,0001). De même,
D.A. Deans et al., dans une étude prospective réalisée
auprès de 222 patients atteints de cancers œsogastriques, objectivaient une association significative
entre réduction des apports oraux et degré de perte de
poids (p < 0,001) [12]. Dans cette étude, l’évaluation
des ingesta, réalisée par le patient, était gradée de la
façon suivante : 1 pour des ingesta normaux, 2 pour
des ingesta réduits et 3 pour des ingesta minimes.
En conclusion, la réduction des ingesta et l’anorexie sont des facteurs essentiels de dénutrition en
cancérologie. Un dépistage précoce permettrait de
proposer une prise en charge précoce. Une enquête
alimentaire des 3 jours pour tous les patients n’est
12 | La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue • Vol. XVI - n° 1 - janvier-février 2013
pas réalisable dans le cadre d’un dépistage systématique. L’évaluation systématique des ingesta, pour
tous les patients pris en charge en cancérologie, par
une échelle analogique (visuelle ou verbale graduée
de 1 à 10) est indispensable. Des ingesta inférieurs à
7 nécessitent une prise en charge et un suivi nutritionnel adapté.
Recommandations
• La réduction des ingesta est un facteur majeur de dénutrition dans le cadre du cancer.
• L’évaluation systématique des ingesta est recommandée
au minimum à l’aide d’une échelle analogique (visuelle ou
verbale) [grade C] et au mieux par une diététicienne (avis
d’experts).
Indices ou scores composites
Plusieurs indices ou scores composites ont été utilisés
en cancérologie. Les plus utilisés sont le Nutritional
Risk Index [NRI = (15,9 x albumine g/l) + (0,417 x
(poids habituel-poids actuel)/poids habituel)], le poids
habituel étant défini comme le poids le plus élevé
entre 2 et 6 mois avant l’évaluation actuelle (13), et
le SGA, qui utilise l’histoire clinique (changement
de poids dans les 6 mois ou dans les 2 semaines,
modification des apports oraux, symptômes gastrointestinaux, capacité fonctionnelle, type de la maladie
et son incidence sur les besoins nutritionnels) et
l’examen physique (graisse sous-cutanée, muscle,
œdèmes, ascite) pour définir l’état nutritionnel des
patients (bien nourris, modérément dénutris, sévèrement dénutris) [14]. Le MNA [lire Annexe 2] a été
spécifiquement développé et validé pour la personne
âgée (15). La HAS a retenu ce critère comme l’un des
éléments d’évaluation de la dénutrition avec un MNA
global inférieur à 17 (16).
Recommandations
En cas d’utilisation d’un score multidimensionnel de dépistage pour évaluer le statut nutritionnel, il est recommandé
d’utiliser le SGA ou le PG-SGA ou le MNA en gériatrie
(grade B).
Prise en charge diététique
Selon les recommandations des plans cancer 1 et 2, les
patients doivent pouvoir bénéficier d’une consultation
diététique à tout moment de la maladie cancéreuse (17).
DOSSIER THÉMATIQUE
8
p < 0,01
7
6
Médiane de survie (années)
Selon les données de la littérature issues des patients
traités par radiothérapie ou radiochimiothérapie à
visée curative (principalement des patients avec
tumeur des voies aérodigestives et du rectum), le
conseil diététique consiste en la prise en charge
précoce des patients, avant tout traitement, avec
un suivi hebdomadaire jusqu’à la fin du traitement
et une évaluation 1 à 3 mois après la fin de la radiochimiothérapie. Ce conseil donné par un diététicien
a pour objectif de prévenir ou traiter la dénutrition
avec des apports équilibrés par voie orale, plus ou
moins enrichis de façon à couvrir l’ensemble des
besoins du patient (environ 30 à 35 kcal/kg/j et
1,2 à 1,5 g de protéines/kg/j). La prise en charge
diététique active (PECDA), réalisée dans les conditions ci-dessus, améliore de façon significative les
apports protéino-énergétiques, le statut nutritionnel
ainsi que la qualité de vie, et réduit les toxicités
secondaires au traitement (18, 19). Des données
toutes récentes provenant du suivi à long terme des
malades qui avaient bénéficié d’une prise en charge
diététique au cours d’une radiothérapie pour cancer
du rectum apportent des éléments nouveaux (20).
Les malades étaient randomisés pour avoir une
PECDA (groupe 1) ou des compléments nutritionnels
oraux (CNO) seuls (groupe 2), ou pour ne bénéficier d’aucune prise en charge (groupe 3). La PECDA
consistait, après une enquête alimentaire soigneuse,
à corriger les carences des malades en les conseillant
et en enrichissant l’alimentation. Six consultations
avec un diététicien étaient réalisées pendant la durée
de la radiothérapie (1,5 mois). Aucun malade des 3
groupes n’a bénéficié d’une consultation diététique
au cours du suivi. La durée du suivi a été de 6,5 ans
(4,9-8,1 ans). Dans le groupe 3, 30 % des malades
ont présenté une récidive locale et 20 % des métastases. Dans le groupe 2, 16 % ont présenté une
récidive ganglionnaire et 9 % des métastases. Dans
le groupe 1, 19 % ont présenté une récidive locale et
aucun des métastases (p < 0,01). À l’issue du suivi,
30% des malades étaient décédés dans le groupe
3, 22 % dans le groupe 2 et 8 % dans le groupe 1. La
médiane de survie dans les 3 groupes est présentée
dans la figure.
Au cours du suivi, les apports énergétiques et
protéiques ainsi que l’état nutritionnel étaient
meilleurs dans le groupe 1 que dans les 2 autres
groupes. À l’issue du suivi, des symptômes digestifs
(flatulences, diarrhée, météorisme abdominal) en
rapport avec une toxicité tardive de la radiothérapie
étaient présents chez 9 % des malades du groupe 1,
contre respectivement 59 % et 65 % des malades
des groupes 2 et 3. La qualité de vie était meilleure
5
4
3
2
1
0
Groupe 1
Groupe 2
Groupe 3
Figure. Médiane de survie des malades en fonction de leur prise en charge nutritionnelle
pendant la radiothérapie.
dans le groupe 1 que dans les 2 autres groupes. En
analyse multivariée, un état nutritionnel détérioré
et des ingesta bas à la fin de la radiothérapie étaient
associés à un surrisque de mortalité au cours du suivi
(RR = 8,25 ; IC95 : 2,74-11,47 ; p < 0,001).
Cette étude unique, du fait du suivi à long terme des
malades, suggère que l’éducation nutritionnelle joue
un rôle majeur chez les malades porteurs d’un cancer
colorectal traités par radiothérapie. Elle permet
d’assurer tout au long du suivi des ingesta corrects,
et ainsi de maintenir un bon état nutritionnel. Ce
travail plaide pour une prise en charge précoce et
personnalisée des malades qui vont entamer une
radiothérapie.
Au cours des chimiothérapies, 2 études déjà
anciennes (21, 22) ont évalué l’impact d’une
PECDA. Toutes 2 démontrent une augmentation
des ingesta dans les groupes de malades pris en
charge ; en revanche, il n’était pas démontré de bénéfice clinique (réponse tumorale, doses de chimiothérapies administrées, degrés de toxicité, fréquence
de retard des traitements, survie et qualité de vie).
Une étude multicentrique en cours (CHIMIODIET :
NCT01143285) dans le cadre d’un programme hospitalier de recherche clinique (PHRC), visant à évaluer
l’impact d’une PECDA chez des malades en cours
de chimiothérapies pour un cancer colique métastatique, devrait apporter des éléments nouveaux
et intéressants.
La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue • Vol. XVI - n° 1 - janvier-février 2013 | 13
DOSSIER THÉMATIQUE
Cancer et nutrition
Organisation du dépistage et conseils nutritionnels
Recommandations
• En radiothérapie ou en radiochimiothérapie à visée curative, la consultation et le conseil diététique permettent une
amélioration du statut nutritionnel et de la qualité de vie,
et réduisent les toxicités secondaires au traitement dans
les tumeurs des voies aérodigestives, de l’œsophage et du
rectum.
• Dans ces situations, une consultation et un conseil diététique sont recommandés (grade B).
• En chimiothérapie, les données actuelles ne permettent
pas de recommander de façon systématique une consultation ou un conseil diététique (grade C). Toutefois, les modifications très fréquentes du goût et leur retentissement sur
les apports oraux et la qualité de vie incitent à proposer
un conseil diététique spécifique et personnalisé en cas de
dénutrition ou à la demande du patient, de la famille ou de
soignants (avis d’experts).
• En raison du peu de données dans la littérature, il est
recommandé de développer des protocoles de recherche
clinique dans ce domaine (avis d’experts).
Conclusion
Dans le cadre de la prise en charge du patient atteint
de cancer, l’évaluation nutritionnelle et le suivi diététique doivent dorénavant faire partie du traitement
au même titre que la prise en charge psychologique
et de la douleur. Ils font partie intégrante des soins de
support, dont on connaît l’intérêt dans ce contexte. ■
Références bibliographiques
1. Waitzberg DL, Caiaffa WT, Correia MI. Hospital malnutrition: the Brazilian national survey (IBRANUTRI): a study
of 4000 patients. Nutrition 2001;17:573-80.
2. Kruizenga HM, Wierdsma NJ, Van Bokhorst-De Van Der
Schueren MAE et al. Screening of nutritional status in The
Netherlands. Clin Nutr 2003;22:147-52.
3. Pirlich M, Schütz T, Norman K et al. The German hospital
malnutrition study. Clin Nutr 2006;25:563-72.
4. Dewys WD, Begg C, Lavin PT et al. Prognostic effect of
weight loss prior to chemotherapy in cancer patients. Eastern
Cooperative Oncology Group. Am J Med 1980;69:491-7.
5. Mitry E, Douillard JY, Van Cutsem E et al. Predictive factors
of survival in patients with advanced colorectal cancer: an
individual data analysis of 602 patients included in irinotecan
phase III trials. Ann Oncol 2004;15:1013-7.
6. Lecleire S, Di Fiore F, Antonietti M et al. Undernutrition is
predictive of early mortality after palliative self-expanding
metal stent insertion in patients with inoperable or recurrent
esophageal cancer. Gastrointest Endosc 2006;64:479-84.
7. Pressoir M, Desné S, Berchery D, Rossignol G et al. Prevalence, risk factors and clinical implications of malnutrition
in French Comprehensive Cancer Centres. Br J Cancer
2010;102:966-71.
8. Loprinzi CL, Laurie JA, Wieand HS et al. Prospective
evaluation of prognostic variables from patient-completed
questionnaires. North Central Cancer Treatment Group. J
Clin Oncol 1994;12:601-7.
9. Bozzetti F; SCRINIO Working Group. Screening the nutritional status in oncology: a preliminary report on 1,000
outpatients. Support Care Cancer 2009;17:279-84.
10. Sanz Ortiz J, Moreno Nogueira JA, García de Lorenzo
y Mateos A. Protein energy malnutrition (PEM) in cancer
patients. Clin Transl Oncol 2008;10:579-82.
11. Thibault R, Goujon N, Le Gallic E et al. Use of 10-point
analogue scales to estimate dietary intake: a prospective study in patients nutritionally at-risk. Clin Nutr
2009;28:134-40.
12. Deans DA, Tan BH, Wigmore SJ et al. The influence of
systemic inflammation, dietary intake and stage of disease
on rate of weight loss in patients with gastro-oesophageal
cancer. Br J Cancer 2009;100:63-9.
13. Buzby GP, Knox LS, Crosby LO et al. Study protocol:
a randomized clinical trial of total parenteral nutrition in malnourished surgical patients. Am J Clin Nutr
1988;47:366-81.
14. Baker JP, Detsky AS, Wesson DE et al. Nutritional assessment: a comparison of clinical judgement and objective
measurements. N Engl J Med 1982;306:969-72.
15. Guigoz Y, Vellas B, Garry PJ. Mini-nutritional assessment: a practical assessment tool for grading the nutritional state of elderly patients. Facts Research Gerontol
1994;4(Suppl.2):15-59.
16. Raynaud-Simon A, Revel-Delhom C, Hébuterne X; French
Nutrition and Health Program, French Health High Autho-
14 | La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue • Vol. XVI - n° 1 - janvier-février 2013
rity. Clinical practice guidelines from the French Health High
Authority: nutritional support strategy in protein-energy
malnutrition in the elderly. Clin Nutr 2011;30(3):312-9.
17. Plan Cancer (2003-2007). Mission interministérielle
pour la lutte contre le cancer-mars 2003, mesure 42 : Les
soins de support. www.sante.gouv.fr
18. Ravasco P, Monteiro-Grillo I, Vidal MP, Camilo ME.
Dietary counseling improves patient outcomes: a prospective, randomized, controlled trial in colorectal patients
undergoing radiotherapy. J Clin Oncol 2005;23: 1431-8.
19. Ravasco P, Monteiro-Grillo I, Marques VP, Camilo ME.
Impact of nutrition on outcome: a prospective, randomized,
controlled trial in patients with head and neck cancer undergoing radiotherapy. Head Neck 2005;27:659-98.
20. Ravasco P, Monteiro-Grillo I, Camilo M. Individualized
nutrition intervention is of major benefit to colorectal cancer
patients: long-term follow-up of a randomized controlled
trial of nutritional therapy. Am J Clin Nutr 2012;96:1346-53.
21. Ovesen L, Allingstrup L, Hannibal J, Mortensen EL,
Hansen OP. Effect of dietary counselling on food intake,
body weight, response rate, survival and quality of life in
cancer undergoing chemotherapy: a prospective randomized
study. J Clin Oncol 1993;11:2043-9.
22. Evans WK, Nixon DW, Daly JM et al. A randomized study
of oral nutritional support versus ad lib nutritional intake
during chemotherapy for advanced colorectal and nonsmall-cell lung cancer. J Clin Oncol 1987;5:113-24.