Formulaire de solde Cap Euro 2016 (6 pages – 83 Ko)

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Formulaire de solde de l’aide régionale
Cap’Euro 2016
Organisme porteur de projet
Intitulé de l’opération
Rattachement du projet au cadre d’intervention Cap’Euro : (cocher)
☐ Axe 1 – Information sur la construction européenne et l’Union européenne
☐ Axe 2- Promotion de la citoyenneté européenne
Axe 3- Soutien à l’émergence de projets soutenus par l’Union européenne
☐ Action 3-1 : SVE
☐ Action 3-2 : START
☐ Action 3-3 : ESSOR
Veuillez lire attentivement la notice explicative qui accompagne le présent document.
Toutes les informations demandées dans ce document doivent être complétées.
Où faire parvenir votre dossier de demande de solde
d’aide ?
Par voie postale et courrier électronique
Région Centre-Val de Loire
Direction Europe et Partenariats
Pôle Europe et Partenariats
«AAP Cap’Euro »
9 rue Saint Pierre Lentin
CS 94117
45041 Orléans Cedex
[email protected]
Personne à contacter pour toute information
Sandrine FREMINET
Tel : [phone]
Mel : Sandrine.Fremine[email protected]

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1- Identification du bénéficiaire
1.1 Indentification de la structure
Nom de la structure
(Raison sociale)
Sigle (le cas échéant)
Représentant légal
nom, prénom
fonction
Si modification
1.2 Indentification de la personne ressource
Personne en charge du projet
nom, prénom
fonction
Contacts
Téléphone direct (fixe / mobile)
Courriel
2- Identification du projet
Intitulé du projet : __________________________________________________________________________
Localisation (lieu où se déroule le projet) : _______________________________________________________
Période d’exécution du projet : Du |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__| au |__|__| / |__|__| /
|__|__|__|__|
3- Bilan qualitatif et quantitatif du projet
Bilan global du projet : Objectifs et résultats atteints ou non
Présentation des actions et du phasage réalisé
Actions (Titre et détail)
Lieux
Dates

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Présentation de la coordination, du suivi et du partenariat pour la mise en œuvre du projet
Public cible touché
Indicateurs quantitatif et qualitatifs
A compléter selon le projet
Indicateur
Quantité réalisée
Nombre de personne touchée
Nombre d’action d’information et de promotion de la
citoyenneté global et par département
Indicateur
Résultat atteint
Apport et suite des actions d’information et de
promotion de la citoyenneté européenne
Moyens humains affecté au projet
Nom et Prénom
Fonction
Coordonnées (téléphone, courriel)
Livrables réalisés pour la réalisation du projet (produit, support …)
Dispositions mise en place pour le respect des obligations de publicité de l’intervention régionale
4- Descriptif des actions
Présentation détaillé des actions du projet (si nécessaire – en fonction du nombre d’action)
N°1 - Titre de l’action
Objectifs et résultats atteints
Moyens humains, matériels mis
en place
Produit / support réalisé
Public cible touché

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Partenariat
N°2 - Titre de l’action
Objectifs et résultats atteints
Moyens humains, matériels mis
en place
Produit / support réalisé
Public cible touché
Partenariat

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5- Plan de financement du projet
Coût total réalisé de l’opération : _____________________________ € ☐ HT ☐ TTC
Montant de l’aide régional sollicitée : _______________________________ €
Plan de financement du projet : (équilibre entre les dépenses et les ressources)
Dépenses du projet Détails dépenses Montant en € Ressources du projet Montant en €
Salaires et charge, et traitements
Achat et fourniture Cap'Euro
Locaux : location, entretien Autres :
Frais postaux Département (précisez)
Intercommunalité
Dépenses de
communication
réalisation de plaquettes,
affiches, publications…
Commune
Fonds européen (précisez)
Autres :
Autres dépenses (précisez)
3- Autofinancement 0
4- Ressources en nature 0
0Total des ressources 0
Région
2- Financements privés (précisez)
3- Dépenses en nature
(équilibre dépenses / recettes)
Apports de services
Apports via du travail non
rémunéré (bénévolat)
1- Financements publics
Total des dépenses
1- Dépenses directement liées à l'opération
Dépenses de personnel
Dépenses de
fonctionnement direct
Frais de déplacement (coûts de
visa, assurance…), Frais de
restauration, Frais
d'hébergement
Formation, d'évaluation et
animation d'évènement, Frais de
conseil, expertise technique,
juridique, comptable, financier
Location, sous traitance…)
Dépenses de prestations
externes de service
Frais d'hébergement, de
déplacement, de restauration,
d'accompagnement, Autres
Dépenses liées aux
participants
Etat (précisez)
Explicatifs sur les principales dépenses : _________________________________________________________
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