thématique Dossier La neuropathie urogénitale du sujet diabétique Diabetic urogenital neuropathy

216 Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition (XI), n° 5, septembre-octobre 2007
thématique
Dossier
L’
atteinte du système nerveux
autonome est une complica-
tion fréquente au cours de
l’évolution du diabète. Elle peut être
responsable de multiples dysfonc-
tionnements dans l’organisme. Au
niveau de l’appareil génito-urinaire,
elle se manifeste par des troubles
vésicosphinctériens et des troubles
de la sexualité. Ces troubles ont
deux types de conséquences : la sur-
venue de complications graves telles
qu’une détérioration du haut appa-
reil urinaire, et une altération de la
qualité de vie secondaire à l’inconti-
nence urinaire ou aux troubles de la
sexualité. Ces complications du dia-
bète ne sont donc pas à méconnaî-
tre et doivent être systématiquement
recherchées. L’objectif de cet article
est de décrire les particularités cli-
niques, les modes de présentation
ainsi que les moyens d’évaluation et
de prise en charge de la neuropathie
autonome génito-urinaire.
La neuropathie autonome
vésicale
Les troubles vésicosphinctériens sont
fréquents au cours de l’évolution
du diabète. Leur prévalence reste
encore assez imprécise, puisque les
taux rapportés varient de 27 à 85 %
(1). Classiquement, ils apparais-
sent après au moins 10 ans d’évo-
lution du diabète. Ont cependant
été rapportés des cas de survenue
précoce de ces troubles (2). Le sexe,
le type de diabète et l’âge ne sont
pas des facteurs influant la survenue
de l’atteinte vésicosphinctérienne.
En revanche, l’ancienneté et la sévé-
rité de l’hyperglycémie chronique la
favorisent. Ainsi, les patients traités
par hypoglycémiants oraux ou par
insuline ont trois à quatre fois plus
de risques de survenue d’infections
urinaires récidivantes que les sujets
non diabétiques (3).
La neuropathie urogénitale du sujet diabétique
Diabetic urogenital neuropathy
Xavier Gamé*, Sébastien Fontaine**
* Service d’urologie, transplantation rénale et
andrologie, CHU Rangueil, Toulouse.
** Service de diabétologie, maladies métaboli-
ques et nutrition, CHU Rangueil, Toulouse.
Les troubles vésicosphinctériens sont fréquents au cours de l’évolution
du diabète. Ils apparaissent habituellement après au moins 10 ans d’évo-
lution.
Ils se manifestent soit par la perte ou la diminution de la sensation de
besoin, des mictions qui sont moins fréquentes, une dysurie (gêne à la
miction, sensation de vidange vésicale incomplète), soit par une hyperac-
tivité vésicale (pollakiurie, nycturie et urgenturie), soit par des infections
urinaires récidivantes.
La stratégie thérapeutique dépend du type de dysfonctionnement mis
en évidence. Elle a pour objectifs de traiter les symptômes, de préserver
la fonction rénale, de prévenir des infections urinaires, et d’assurer une
continence satisfaisante ainsi qu’une bonne vidange vésicale.
La dysérection est une pathologie fréquente chez les patients diabéti-
ques. Elle est très souvent négligée et sous-évaluée. D’origine fréquem-
ment multifactorielle, elle s’accompagne toujours d’un retentissement
psychique.
L’existence d’une dysérection non traitée retentit significativement sur
la qualité de vie et s’associe fréquemment à une dégradation de l’équilibre
glycémique ainsi qu’à un risque majoré de complications.
Des moyens thérapeutiques efficaces et de plus en plus simples d’utili-
sation (inhibiteurs de la phosphodiestérase 5, injections intracaverneuses)
sont disponibles pour la prise en charge des troubles érectiles chez le sujet
diabétique.
Mots-clés : Vessie neurologique – Dysfonction érectile – Diabète –
Neuropathie.
Keywords: Neurogenic bladder – Erectile dysfunction – Diabetes melli-
tus – Neuropathy.
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217 Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition (XI), n° 5, septembre-octobre 2007
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thématique
Figure 1. Contrôle neurologique de l’appareil vésicosphinctérien.
Centre détrusien Centre sphinctérien
Centre limbique
Noyau
d’Onuf
Nerf pelvien
Nerf pudendal
Plexus hypogastrique
Noyau présacral
Centre parasympathique
S2
S3
S4
TH 10
L2
PONT
Centre orthosympathique
M
L
Les troubles vésicosphinctériens
du diabète ne sont pas univoques
en termes d’expression clinique
et d’évolution, ce qui rend leur
diagnostic et les décisions thérapeuti-
ques parfois difficiles (4). Cet éclec-
tisme a comme support une grande
hétérogénéité dans l’atteinte de
l’innervation vésicosphinctérienne.
Peuvent de plus se surajouter, dans
la genèse de ces troubles, l’effet du
vieillissement et celui d’autres patho-
logies plus communes telles que les
séquelles de lésions gynéco-obstétri-
cales chez la femme ou une hyper-
trophie de la prostate bénigne chez
l’homme. Ces troubles vésicosphinc-
tériens ne doivent pas être méconnus,
car ils ont un impact sur la survie des
patients et sont responsables d’une
altération de la qualité de vie.
Rappels physiopathologiques
Le bon fonctionnement de l’appareil
vésicosphinctérien impose l’inté-
grité du système nerveux central et
périphérique, somatique et neurové-
gétatif, qui assure l’innervation des
structures anatomiques, mais aussi la
régulation et le contrôle du fonction-
nement du bas appareil urinaire. C’est
à cette seule condition que la motri-
cité vésico sphinctérienne peut assurer
l’alternance des phases de remplissage
(continence) et de vidange (miction)
par des phénomènes d’activation et
de désactivation de fibres musculaires
lisses ou striées, présentes dans les
différentes structures anatomiques.
Si la miction est sous le contrôle de
la volonté, elle est préparée de façon
automatique lors de la continence par
une veille sensitive progressive qui ne
s’impose que lorsque la capacité vési-
cale atteint sa réplétion ou lorsque
des conditions sociales le nécessitent
(5). Ce contrôle, assuré uniquement
par le système nerveux, repose sur le
système nerveux périphérique reliant
la vessie et les sphincters urétraux
aux structures nerveuses hiérarchi-
sées, plus ou moins individualisées et
situées à différents étages du névraxe
(figure 1).
L’atteinte du système nerveux
responsable des troubles vésico-
sphinctériens du patient diabétique
peut siéger à différents niveaux de
la commande neurologique. Ainsi,
quatre types de neuropathies asso-
ciées au diabète peuvent contribuer
aux troubles urinaires (1, 6) :
L’atteinte la plus fréquente (60 %
des cas) est la polyneuropathie dis-
tale et symétrique. Aux troubles
vésicosphinctériens vont s’associer
les signes distaux classiques (signes
fonctionnels, aréflexie et déficits
principalement sensitifs), bilatéraux
et généralement symétriques ;
✓
Le deuxième type de neuropathie
est la mononeuropathie ou multineu-
ropathie (12 % des cas). Le tableau
clinique est marqué par un début le
plus souvent brutal, avec un déficit
moteur prédominant, volontiers asy-
métrique ;
Bien entendu, la neuropathie
végétative viscérale du sujet diabé-
tique contribue également largement
aux troubles vésicosphinctériens
(7, 8). D’autres contingents du sys-
tème nerveux autonome peuvent être
simultanément affectés. La recherche
d’anomalies de la commande cardio-
vasculaire et de troubles digestifs
✓
✓

218 Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition (XI), n° 5, septembre-octobre 2007
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Dossier
Tableau. Bilan à réaliser devant des troubles vésicosphinctériens chez un sujet diabétique
ou en cas de suspicion de tels troubles.
Examens systématiques Bilan urologique
Étude de la fonction rénale
Examen cytobactériologique des urines
Échographie rénovésicale avec mesure du
résidu postmictionnel
Examen neurologique périnéal
Catalogue mictionnel
Bilan urodynamique
± examen gynécologique, examen prosta-
tique, dosage PSA total sérique
revêt donc un intérêt indéniable lors
de l’enquête étiologique ;
Les troubles vésicosphinctériens
du sujet diabétique peuvent aussi
être secondaires à une atteinte du
système nerveux central (2, 9). Cette
dernière peut siéger au niveau de
l’encéphale ou au niveau médullaire
et être responsable d’une altération
des voies de la sensibilité ou de la
motricité.
Enfin, ces différents types d’atteinte
du système nerveux peuvent égale-
ment être associés.
Les manifestations cliniques
Les troubles vésicosphinctériens
d’origine diabétique ont habituelle-
ment un début insidieux et passent
le plus souvent inaperçus jusqu’à un
stade avancé. Les premiers signes
se rapportent classiquement à la
diminution de la sensibilité vési-
cale. Ils se manifestent par la perte
ou la diminution de la sensation de
besoin, des mictions qui sont moins
fréquentes, une diminution du jet
urinaire, des difficultés à initier la
miction, une incontinence par regor-
gement et une sensation de vidange
vésicale incomplète. L’ensemble
de ces symptômes était auparavant
regroupé sous le terme de cystopa-
thie diabétique (10).
Il apparaît cependant que, dans
un nombre significatif de cas, les
patients présentent une pollakiurie,
une nycturie et une urgenturie. L’en-
semble de ces symptômes constitue
l’hyperactivité vésicale. La polla-
kiurie est définie par un nombre de
mictions supérieur à 8 par 24 heures.
L’urgenturie est définie comme la
survenue d’un désir soudain, impé-
rieux et fréquemment irrépressible
d’uriner. Ces symptômes peuvent être
associés à une incontinence urinaire
par hyperactivité vésicale. Les fuites
sont alors secondaires à un besoin
irrépressible. Le délai de sécurité est
diminué, inférieur à deux minutes.
D’autres manifestations cliniques de
l’atteinte neurologique de l’appareil
vésicosphinctérien sont les infections
✓
urinaires récidivantes. Le nombre
d’infections urinaires doit être
supérieur à quatre par an pour que
celles-ci soient considérées comme
récidivantes. De plus, les patients
diabétiques ont une prévalence
élevée de bactériurie asymptoma-
tique. Ainsi, chez la femme diabé-
tique, la prévalence de la bactériurie
asymptomatique est deux à trois
supérieure à celle observée dans la
population générale et représente un
marqueur de risque de complications
(11). Pour les patients présentant
un diabète de type 2, la bactériurie
asymptomatique constitue un facteur
de risque de survenue d’une infec-
tion urinaire symptomatique (12).
Pour les patients ayant un diabète
de type 1, elle constitue un facteur
de risque de survenue d’une pyélo-
néphrite et d’une altération de la
fonction rénale (13).
Quand et comment rechercher
une neuropathie autonome
vésicale ?
Lorsque les troubles mictionnels
sont au premier plan, leur diagnostic
est facile à établir. Cependant, les
signes cliniques peuvent être discrets
et ne pas attirer l’attention. Dans la
série de Ueda et al., sur 53 patients
diabétiques n’ayant pas de plainte
fonctionnelle, des signes cliniques
ont été révélés par l’interrogatoire
dans 40 % des cas. Tous ces patients
symptomatiques avaient des alté-
rations urodynamiques. De plus,
parmi les patients qui n’avaient pas
de trouble clinique, tous présentaient
des altérations urodynamiques, par
comparaison aux sujets témoins (2).
Il apparaît donc que les troubles
urinaires doivent être systématique-
ment recherchés par l’interrogatoire
à chaque consultation, en particulier
après 10 ans d’évolution et chez les
patients présentant des complications
autres de leur diabète, en particulier
en cas d’atteinte du système nerveux.
Une évaluation de la fonction urinaire
doit être réalisée devant toute suspi-
cion de trouble vésicosphinctérien,
en cas d’infections urinaires récidi-
vantes, de pyélonéphrite, d’inconti-
nence urinaire et de vessie palpable
à l’examen clinique.
Lorsque le diagnostic est évoqué,
différents examens complémentaires
devront être proposés (tableau).
Cette évaluation doit comprendre une
étude de la fonction rénale (créatini-
némie, mesure de la clairance de la
créatinine sur 24 heures), un examen
cytobactériologique des urines,
une échographie rénovésicale avec
mesure du résidu postmictionnel. En
cas d’anomalie de ce premier bilan
ou en cas d’infections urinaires
récidivantes, de pyélonéphrite ou
d’incontinence urinaire, le patient
doit être adressé à un urologue. Un
bilan urodynamique sera réalisé. Il
permettra de déterminer avec préci-
sion le fonctionnement de l’appareil
vésicosphinctérien. De plus, un cata-
logue mictionnel sera demandé afin
de déterminer le nombre de mictions
sur 24 heures, la diurèse, le volume
uriné maximal, la survenue de fuites,
leur nombre. Un examen neurolo-
gique périnéal évaluant la sensibi-
lité périnéale, le tonus sphinctérien
et les réflexes bulbocaverneux sera
pratiqué. Enfin, l’urologue pourra
distinguer les troubles mictionnels

219 Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition (XI), n° 5, septembre-octobre 2007
Dossier
thématique
liés au diabète de ceux liés à d’autres
pathologies telles que l’hypertrophie
bénigne de la prostate, l’inconti-
nence urinaire d’effort, les troubles
de la statique pelvienne, etc.
Quelle prise en charge
thérapeutique ?
La stratégie thérapeutique dépendra
du type de dysfonctionnement mis en
évidence. Elle aura pour objectifs de
traiter les symptômes, de préserver
la fonction rénale, de prévenir des
infections urinaires ainsi que d’as-
surer une continence satisfaisante et
une bonne vidange vésicale. Dans
tous les cas, la prévention et le trai-
tement des troubles vésicosphincté-
riens nécessitent une prise en charge
optimale du diabète.
En cas d’hyperactivité vésicale, le
traitement repose sur la prise d’anti-
cholinergiques tels que l’oxybu-
tynine ou le chlorure de trospium.
Ces traitements sont très efficaces
mais peuvent parfois être mal tolérés
(bouche sèche, constipation, trou-
bles de la vision, altération des fonc-
tions supérieures chez le sujet âgé
pour l’oxybutynine). En cas d’échec
ou d’intolérance à ce type de trai-
tement, une neuromodulation des
racines sacrées postérieures pourra
être proposée par l’urologue.
En cas d’infections urinaires récidi-
vantes, la stratégie repose sur la prise
en charge adaptée des troubles vésico-
sphinctériens (vidange vésicale
complète, absence d’hyperpression
intravésicale). L’intérêt du dépistage
et du traitement systématiques de la
bactériurie asymptomatique n’a pas
été démontré. Ainsi, cette attitude ne
semble pas avoir d’impact positif sur
la survenue des infections urinaires
et sur la fréquence des hospitalisa-
tions (14). En revanche, en cas d’in-
fections urinaires récidivantes, un
traitement antibiotique prophylac-
tique peut être mis en place (15).
En cas d’altération de la sensibilité
vésicale, le traitement repose sur
une rééducation comportementale.
Le patient doit apprendre à uriner
à heure fixe. Afin de déterminer les
heures de mictions, il s’aidera de son
catalogue mictionnel. Enfin, en cas
de troubles de la vidange vésicale,
aucun traitement médicamenteux
n’a fait preuve d’efficacité à ce jour.
Par conséquent, seule la réalisation
de cathétérismes intermittents pourra
être proposée au patient.
Conséquences génitales
de la neuropathie
végétative
La survenue d’une dysérection est
un phénomène fréquent au cours de
l’évolution du diabète, touchant au
final près de 50 % des patients. La
prévalence des troubles de l’érec-
tion varie en réalité beaucoup d’une
étude à l’autre (28 à 85 % des sujets)
en fonction des caractéristiques des
populations étudiées (âge, ancien-
neté du diabète, type de question-
naire utilisé, etc.). En dépit de la
fréquence élevée de ces troubles, il
existe de façon indéniable un déficit
important concernant le dépistage, et
donc la prise en charge des patients
concernés, la dysérection restant le
plus souvent méconnue et négligée
(16, 17). Le retentissement de la
dysérection est pourtant significatif,
d’abord sur le plan psychique, puis
d’un point de vue organique, s’as-
sociant fréquemment à une dégra-
dation de l’équilibre glycémique et
à un risque majoré de complications
(18, 19).
Chez l’homme diabétique, la neuro-
pathie urogénitale peut également
être responsable d’un syndrome
d’éjaculation rétrograde. Il s’agit
d’un reflux du sperme vers la vessie
au moment de l’éjaculation. La
conséquence directe est la survenue
d’une infertilité masculine. Le
spermogramme montre alors une
oligospermie et un volume abaissé
de l’éjaculat. Les marqueurs sémi-
naux prostatiques sont diminués. Le
diagnostic est établi après recherche
de spermatozoïdes dans les urines.
Les spermatozoïdes contenus dans la
vessie peuvent être récupérés après
alcalinisation pour être éventuelle-
ment utilisés en insémination intra-
utérine. Un traitement médical par
midodrine peut parfois être proposé
pour renforcer le sphincter vésical
et éviter le reflux, mais les résultats
restent souvent décevants.
Longtemps négligées, les consé-
quences complexes de la neuro-
pathie autonome sur la fonction
sexuelle féminine sont actuellement
reconnues, bien qu’elles restent mal
définies. Ont ainsi été rapportés un
risque supérieur de troubles de la
lubrification, des perturbations de
l’excitation et des difficultés plus
importantes d’obtention de l’or-
gasme chez des patientes diabéti-
ques présentant une neuropathie
végétative. Bien que les traitements
proposés jusqu’à présent se soient
montrés peu convaincants, plusieurs
études sont en cours, visant à mieux
comprendre les anomalies en cause,
et à élaborer secondairement des
propositions thérapeutiques (20-22).
Dans l’attente de ces données, nous
focaliserons ici notre propos sur
les conséquences de la neuropathie
végétative sur la fonction érectile
chez l’homme diabétique.
Rappels physiopathologiques
L’érection correspond à un phéno-
mène vasculaire responsable du
passage des organes érectiles de
l’état de flaccidité à l’état de turges-
cence. Influencé par l’environnement
hormonal, qui peut être facilitant ou
à l’inverse limitant, ce phénomène
est sous la dépendance d’un double
contrôle neurologique :
périphérique, par le système ner-
veux autonome (parasympathique
au niveau de la moelle sacrée, ortho-
sympathique au niveau de la moelle
dorso-lombaire) ;
central, par l’influence des cen-
tres supérieurs corticaux.
Le déclenchement de l’érection
passe impérativement par une stimu-
✓
✓

220 Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition (XI), n° 5, septembre-octobre 2007
thématique
Dossier
lation sensorielle initiale, suivie par
une cascade d’activation de neuro-
médiateurs responsable d’une libé-
ration de GMPc et d’une ouverture
des canaux calciques des muscles
lisses caverneux. Le flux sanguin
se fait ensuite vers les corps caver-
neux, aboutissant à la turgescence
puis, secondairement, à un blocage
du retour veineux conduisant à
l’érection.
Orientation étiologique
L’identification des mécanismes
physiopathologiques responsables
des troubles érectiles est une étape
fondamentale qui guidera secondai-
rement la stratégie thérapeutique.
La neuropathie contribue de façon
claire à la physiopathologie de la
dysérection chez le sujet diabétique.
Le mécanisme implique la dégra-
dation des nerfs pelviens et géni-
taux périphériques et autonomes
impliqués dans la transmission de
l’information nerveuse faisant suite
à la stimulation sensorielle. La
concentration des neuromédiateurs
et leurs effets sur les récepteurs
caverneux sont diminués, avec pour
conséquence un mauvais contrôle de
l’ouverture des canaux calciques et
donc de l’érection.
Il est cependant primordial de
rappeler que la dysérection est le
plus souvent, sinon toujours, d’ori-
gine multifactorielle, ce qui justifie
de rechercher systématiquement
l’existence de facteurs étiologiques
associés à la neuropathie :
L’artériopathie peut engendrer
ou aggraver la dysérection par diffé-
rents niveaux d’atteinte.
Les lésions des artères de moyen et
gros calibres, par leur localisation
(carrefour aortobifémoral, artères
iliaques, artères honteuses internes),
peuvent entraîner des sténoses limi-
tant le remplissage complet des corps
caverneux et le blocage veineux qui
s’ensuit. La dysérection est dans ce
contexte souvent sévère, et le traite-
ment passe impérativement par un
geste de revascularisation lorsque
✓
celui-ci est réalisable. La microcir-
culation pénienne peut également
être affectée. Cette atteinte des
petites artères génère habituellement
une dysérection plus partielle mais
échappe à toute possibilité de revas-
cularisation. Le traitement passe par
un contrôle le plus strict possible de
l’équilibre glycémique et des facteurs
de risque cardiovasculaire, associé
aux injections intracaverneuses tant
que celles-ci restent efficaces ;
Facteurs iatrogènes : plusieurs
médicaments peuvent influencer la
fonction érectile, soit d’une façon
directe, soit d’une façon générale.
Les plus fréquemment rencontrés
sont les bêtabloquants, les psycho-
tropes (antidépresseurs, anxiolyti-
ques, sédatifs), certaines chimiothé-
rapies, les agonistes de la LH-RH et
les antiandrogènes ;
Facteurs psychogènes : le bilan
d’une dysérection passe systémati-
quement par une évaluation psycho-
logique et sexologique. Ce facteur
aggravant est très fréquemment pré-
sent et doit être pris en compte. Les
symptômes principaux sont la perte
de confiance en soi et l’anxiété de
performance. Ces troubles peuvent
facilement conduire à la dépression
et sont souvent responsables d’une
plus grande instabilité glycémique.
Les difficultés conjugales doivent
également être mises en évidence
lors de l’évaluation initiale ;
Facteurs hormonaux : toutes les
causes d’hypogonadisme peuvent
affecter la fonction érectile ;
Autres facteurs : la fibrose des
corps caverneux (maladie de Lapey-
ronie), l’alcoolisme, les chirurgies
prostatiques.
Comment explorer les
troubles de l’érection du sujet
diabétique ?
L’interrogatoire est la première étape
de l’évaluation. Il apprécie l’impor-
tance de la dysérection (déclenche-
ment, rigidité, durée), la persistance
ou non d’érections spontanées
nocturnes (et au réveil), le contexte
✓
✓
✓
✓
psychologique général. L’examen
clinique doit comporter : un examen
neurologique des membres infé-
rieurs et éventuellement du périné,
une palpation et une auscultation
des artères périphériques, un examen
des organes génitaux externes, la
recherche d’autre signes d’hypo-
gonadisme (gynécomastie, pilosité,
morphotype). Sur le plan hormonal,
un dosage de la testostérone totale et
éventuellement, dans un deuxième
temps, de la testostérone biodispo-
nible, des gonadotrophines et de
la prolactine fait partie du bilan de
première intention. Une évaluation
sexologique doit compléter le bilan
clinique, ainsi qu’un avis urolo-
gique, en particulier en cas d’aspect
de fibrose caverneuse.
En fonction du contexte et de l’orien-
tation clinique initiale, différents
examens complémentaires peuvent
être demandés : électromyographie
(EMG) périnéale, écho-doppler des
artères péniennes avec test par injec-
tion intracaverneuse de prostaglan-
dine. Évoquant une participation
neurologique, l’examen clinique
retrouve fréquemment des signes de
neuropathie périphérique (réflexe
ostéo-tendineux abolis, hypoes-
thésie distale). Les réflexes génitaux
(bulbocaverneux et anobulbaire) et
la sensibilité périnéoscrotale peuvent
également être altérés. L’EMG péri-
néale n’est pas systématique et n’est
réservée qu’à des situations de doute
clinique persistant en l’absence de
cause évidente retrouvée lors de
l’évaluation initiale. En fonction des
données cliniques, un test pharma-
cologique utilisant les inhibiteurs de
la phosphodiestérase 5 (IPDE5) est
souvent utilisé pour évaluer la réac-
tivité de la cascade proérectile.
Prise en charge thérapeutique
de la dysérection
Avant d’aborder le recours aux trai-
tements spécifiques, il est impératif
de rappeler que la qualité du contrôle
glycémique et de la maîtrise des
facteurs de risque associés représente