Traitement chirurgical de l’adénocarcinome du pancréas D

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La lettre de l’hépato-gastroentérologue - no2 - vol. IV - avril 2001
DOSSIER THÉMATIQUE
A
vec plus de 30 000 nouveaux cas par an aux États-
Unis, l’adénocarcinome du pancréas (AP) repré-
sente la quatrième et cinquième cause de morta-
lité par cancer chez l’homme et la femme respectivement (1). Ce
problème de santé publique a la même ampleur en Europe où
l’incidence augmente lentement depuis 1970 (2). Quatre-vingt
pour cent des AP surviennent entre 60 et 80 ans. Le sex-ratio
affiche une légère prédominance masculine avec relativement
plus de localisations céphaliques chez l’homme et plus de loca-
lisations caudales chez la femme (3). Le pronostic de l’AP est
globalement très sombre avec une survie globale à 5 ans infé-
rieure à 10 %, stationnaire depuis plusieurs décennies, et ce en
dépit des progrès diagnostiques (tomodensitométrie, écho-endo-
scopie, imagerie par résonance magnétique) et de la baisse nette
de la mortalité opératoire. Le traitement chirurgical de l’AP peut
être à visée curative (1 AP céphalique sur 6 et 1 AP distal sur 15)
ou à visée palliative (dérivation digestive ou biliaire, antalgique).
BILAN D’OPÉRABILITÉ ET DE RÉSÉCABILITÉ ( STAGING )
L’échographie abdominale est fréquemment le premier examen
réalisé devant un ictère cholestatique (3). Les signes échogra-
phiques sont, par ordre décroissant, une dilatation des voies
biliaires intra- et extrahépatiques (80 %), une distension vésicu-
laire (60 %), une dilatation du canal de Wirsung (20 à 60 %) ou
une masse pancréatique (25 %).
Depuis quelques années, la tomodensitométrie (TDM) et l’écho-
endoscopie sont devenues les deux examens clés du bilan de résé-
cabilité d’un AP (4). La TDM pancréatique hélicoïdale a une sen-
sibilité et une valeur prédictive négative de plus de 90 % pour le
diagnostic des AP de plus de 1 cm. Par ailleurs, la TDM est un
excellent examen de dépistage des métastases à distance (foie,
poumons), qui représente une contre-indication formelle à une
chirurgie d’exérèse. Les autres contre-indications que la TDM
peut mettre en évidence sont la carcinose péritonéale, les adéno-
pathies et l’envahissement de l’axe mésentérico-portal. La défi-
nition tomodensitométrique de l’envahissement des vaisseaux
mésentériques supérieurs est très élevée. Cependant, les adéno-
pathies et les envahissements veineux sont mieux visualisés par
l’écho-endoscopie.
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est de plus en plus
utilisée dans le bilan d’extension des AP. Malgré l’absence
d’études à grande échelle, il est probable que cet examen non
invasif, surtout avec ses séquences d’angio-IRM et de bili-IRM,
procure les mêmes résultats que la TDM et l’écho-endoscopie
réunies. La cholangiographie, par voie rétrograde ou transhépa-
tique, à visée diagnostique a pratiquement disparu et représente
actuellement le premier temps de la pose d’une prothèse biliaire
palliative ou préopératoire.
Traitement chirurgical de l’adénocarcinome
du pancréas
● É. Yahchouchi-Chouillard*, D. Cherqui*
* Service de chirurgie digestive, hôpital Henri-Mondor, Créteil.
POINTS FORTS
POINTS FORTS
■Dix à trente pour cent des adénocarcinomes du pancréas
sont résécables.
■Le bilan préopératoire doit comporter une évaluation de
l’état physiologique du malade et un bilan morphologique à
la recherche d’une contre-indication opératoire.
■Le bilan morphologique est principalement constitué d’un
examen tomodensitométrique et, éventuellement, d’une
écho-endoscopie qui recherche métastases hépatiques, adé-
nopathies métastatiques et envahissement vasculaire. En
l’absence de contre-indication opératoire, une exploration
chirurgicale en vue d’exérèse est indiquée.
■L’intervention de base dans le traitement à visée curative
de l’adénocarcinome du pancréas est la duodéno-pancréa-
tectomie céphalique qui n’est possible que dans un tiers des
cas. La mortalité de cette intervention est actuellement infé-
rieure à 5 %, mais la morbidité reste élevée. Les résultats
dépendent de l’expérience du centre et de l’opérateur.
■Même après une exérèse carcinologiquement satisfaisante
la survie à long terme est de l’ordre de 15 %, ce qui justifie
la recherche de chimiothérapies ou d’associations radio-
chimiothérapie adjuvantes ou néo-adjuvantes.
■L’exérèse pancréatique palliative peut prolonger la sur-
vie. La dérivation bilio-digestive palliative est souvent
accompagnée d’une dérivation gastrique pour pallier une sté-
nose duodénale qui peut survenir dans 20 % des cas.

La laparoscopie exploratrice est de plus en plus utilisée dans le
cadre du bilan d’extension d’un AP (5). L’intérêt principal de
cette technique est la détection des petites métastases hépatiques
et des foyers de carcinose péritonéale qui échappent à l’image-
rie usuelle. Par ailleurs, elle peut être la voie d’abord pour la chi-
rurgie palliative en cas de maladie non résécable (dérivation,
splanchnicectomie).
LES CONTRE-INDICATIONS À L’EXÉRÈSE
L’âge chronologique en soi ne doit plus être considéré selon les
séries comme une contre-indication chirurgicale, puisque au-delà
de 70 ans, la mortalité n’est que relativement, mais non signifi-
cativement, plus importante. Cependant, une évaluation globale
des fonctions vitales (respiratoires, cardiaques, rénales, endocri-
niennes, ou autres) est nécessaire.
On estime que seulement 10 à 30 % des AP sont résécables (6).
La contre-indication majeure à la chirurgie à visée curative reste
les métastases, la carcinose péritonéale ou les adénopathies de
deuxième relais. Malgré quelques études japonaises encoura-
geantes, l’envahissement de l’artère mésentérique supérieure reste
une contre-indication.
En revanche, la présence d’adénopathies de premier relais ou une
atteinte isolée du système veineux mésentérico-portal ne doivent
pas contre-indiquer l’exérèse. La résection veineuse lors d’une
pancréatectomie augmente la morbidité de la procédure, mais la
survie ne diffère pas de celle observée en l’absence d’envahis-
sement veineux.
CHIRURGIE D’EXÉRÈSE À VISÉE CURATIVE
Pancréatectomie droite ou duodéno-pancréatectomie
céphalique (DPC)
On estime qu’au moment du diagnostic d’un AP de siège cépha-
lique, la tumeur est confinée au pancréas dans 10 % des cas, loca-
lement avancée dans 40 % des cas et associée à des métastases à
distance dans 50 % des cas. La DPC représente le seul traitement
à visée curative de l’AP situé à droite de l’axe mésentérico-por-
tal, c’est-à-dire de la tête et parfois de l’isthme. La première DPC
a été effectuée par Whipple, en 1935 (7).
La DPC standard, telle que décrite par Whipple, comporte la
résection de la partie distale de l’estomac, le cholédoque, la tête
du pancréas, le duodénum, l’angle de Treitz et les chaînes lym-
phatiques juxtaposées, dites de premier relais. Le rétablissement
de la continuité se réalise classiquement par l’intermédiaire d’une
anastomose pancréato-jéjunale (APJ), une cholédoco-jéjunosto-
mie, et une gastro-jéjunostomie.
Les variantes de cette intervention sont la préservation du pylore
et l’anastomose pancréato-gastrique (APG).
La mortalité et la morbidité opératoires, la survie ainsi que le sta-
tut nutritionnel postopératoires sont identiques, avec ou sans pré-
servation pylorique. À noter que le taux de gastroparésie post-
opératoire est plus élevé en cas de préservation pylorique (8).
Yeo et al. (9) ont démontré dans une étude prospective rando-
misée que l’érythromycine par voie intraveineuse prévient effi-
cacement la gastroparésie après DPC.
L’anastomose pancréatico-gastrique (APG) a été proposée en
1988 par Icard et Dubois (10). Plusieurs études ont comparé
l’APG à l’APJ et aucune n’a retenu de différence significative
majeure. Lemaire et al. (11) ont montré qu’avec le temps l’APG
entraîne une atrophie du moignon pancréatique, secondaire à une
inactivation enzymatique par le pH acide.
Plusieurs procédés techniques ont été décrits afin de diminuer
le taux de fistule anastomotique après DPC. On peut citer l’intu-
bation de l’APJ par le jéjunum, l’encollage du canal de Wir-
sung, l’octréotide en prophylaxie, la confection de l’anasto-
mose sur un drain tuteur, l’utilisation de fils non résorbables.
Hormis l’octréotide (12) et le drain tuteur dans le canal de Wir-
sung (13), aucun artifice n’a fait la preuve de son efficacité
dans une étude comparative. Il est probable que l’octréotide ait
un rôle bénéfique dans les anastomoses faites sur pancréas sain
bien qu’il n’ait pas été démontré dans une analyse multifacto-
rielle excluant l’influence de l’expérience du chirurgien et de
son équipe (14).
Du fait du pronostic redoutable de l’AP et des mauvais résultats
de la chirurgie à visée curative qui n’est d’ailleurs possible que
dans moins d’un tiers des cas, une “régionalisation” ou une “radi-
calisation” de l’intervention de Whipple a été proposée pour aug-
menter la résécabilité et améliorer la survie.
La pancréatectomie régionale a été décrite dans sa forme clas-
sique par Fortner, en 1973 (15). Elle comportait une pancréatec-
tomie totale, une gastrectomie subtotale, une résection de prin-
cipe de la veine porte et parfois de l’artère mésentérique
supérieure, une splénectomie, une colectomie transverse et un
curage cœliaque. Les résultats de cette attitude maximaliste ont
été principalement une augmentation de la mortalité et de la mor-
bidité opératoires sans répercussion positive sur la survie.
La DPC dite étendue ou radicale (pratiquée principalement au
Japon) correspond à une DPC élargie associée à un curage retro-
péritonéal étendu (emportant les ganglions de deuxième relais)
ou une résection à la demande de l’axe mésentérico-porte. Ce
type d’intervention a récemment fait l’objet d’une étude pros-
pective randomisée (1) dont les résultats préliminaires montrent
que les deux modalités chirurgicales ont des taux de mortalité et
de morbidité identiques. Une étude de la survie est toujours en
cours. Cependant, une amélioration de la survie a été rapportée
par plusieurs études non randomisées comparant la DPC stan-
dard à la DPC étendue. Ishikawa et al. (16), puis Manabe et al.
(17) ont rapporté des taux de survie de 38 % à 3 ans et de 21 %
à 5 ans, respectivement. En étudiant rétrospectivement plus de
1 000 DPC pour AP, Hirata et al. (18) ont conclu que le curage
ganglionnaire étendu n’entraînait pas une amélioration de la sur-
vie à long terme après une DPC.
Le drainage biliaire interne ou externe préopératoire, visant à sup-
primer l’ictère avant chirurgie d’exérèse, n’a pas d’intérêt prouvé
pour réduire la mortalité et la morbidité (19). Ces drainages com-
portent toutefois des inconvénients représentés par l’infection
biliaire et la dissémination tumorale le long des trajets de drainage.
Les pancréatectomies gauches
Le but de l’intervention est l’exérèse de la portion corporéo-
caudale du pancréas et de la rate. Cette intervention est rarement
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réalisable (moins de 10 % des cas), du fait de l’extension des
lésions au moment de leur diagnostic.
RÉSULTATS DE LA CHIRURGIE D’EXÉRÈSE
Les survivants à 5 ans et plus d’un AP sont très rares. Alanen et
Joensuu (20), en revoyant le registre national finlandais sur plus
de 10 ans n’en ont trouvé que 78 sur plus de 5 000 traités. Une
étude plus approfondie de ces survivants a authentifié un seul
avec le diagnostic certifié d’AP.
La mortalité dans des mains expérimentées est de l’ordre de 5 %.
La morbidité est de 20 à 45 %. La morbidité et la mortalité sont
essentiellement liées à des complications comme la fistule pan-
créatique ou biliaire, l’hémorragie et l’infection.
La survie à long terme des AP opérés reste très basse de 10 à
15 % environ. Les facteurs pronostiques retenus sont le volume
tumoral, l’atteinte ganglionnaire, la différenciation, l’hémorra-
gie et les transfusions et la biologie tumorale (ploïdie, Ki-ras).
La décentralisation de la chirurgie d’exérèse pancréatique est
la règle dans la plupart des pays européens. Cependant, depuis
1995, plusieurs études nord-américaines avaient souligné
l’importance du débit hospitalier sur la mortalité de la chi-
rurgie d’exérèse pancréatique pour cancer. Dans les centres
spécialisés, la mortalité de la DPC varie de 0 à 5 %. L’aug-
mentation du nombre de malades opérés dans ces centres de
référence aux États-Unis a été associée à une diminution de
la mortalité opératoire. Il faut cependant souligner que cette
comparaison est valable entre établissements mais pas entre
chirurgiens.
TRAITEMENTS ADJUVANTS ET NÉO-ADJUVANTS
On estime que l’AP récidive dans près de 90 % des cas (21-26).
Par ailleurs, le taux de résécabilité ne dépasse pas les 40 % dans
les études les plus optimistes. Ainsi l’intérêt d’un traitement adju-
vant ou néo-adjuvant est évoqué.
Chimiothérapie adjuvante
Une polychimiothérapie (5 fluorouracile, doxorubicine et mito-
mycine C) après chirurgie à visée curative entraîne une discrète
amélioration de la survie. La monochimiothérapie seule en trai-
tement adjuvant a été rarement étudiée.
Radiochimiothérapie adjuvante
Les résultats restent globalement médiocres. Les études utilisant
une association radio-chimiothérapie (5-FU-radiothérapie) ont
donné des résultats contradictoires (27-28). Une étude européenne
de phase III est en actuellement cours, l’ESPAC-1. Elle teste, en
adjuvant, une chimiothérapie seule, une radiothérapie seule et
l’association des deux traitements. Les premiers résultats sem-
blent favorables pour la survie à la chimiothérapie seule
(F. Lacaine, communication personnelle).
Radiochimiothérapie première et/ou néo-adjuvante
Du fait du mauvais pronostic après résection et des résultats déce-
vants de l’association radio-chimiothérapie postopératoire, la fai-
sabilité d’un protocole de radio-chimiothérapie préopératoire
avant exérèse à visée curative des adénocarcinomes du pancréas
est en cours (FFCD-SFRO 9704).
CHIRURGIE À VISÉE PALLIATIVE
La chirurgie palliative peut être de quatre types : d’exérèse, de
dérivation, à visée antalgique ou de pose de site veineux implan-
table.
Les exérèses pancréatiques, même palliatives (marges positives
ou ganglions de deuxième relais envahis), peuvent prolonger la
survie. L’équipe de Johns Hopkins a comparé, en 1996 (29), 64
malades ayant eu une DPC palliative du fait de marges envahies
à 62 malades ayant eu une dérivation pour des tumeurs locale-
ment avancées (T3 ou T4). La survie à 2 ans (16 % versus 8 %)
ainsi que la médiane de survie (12 versus 9 mois) étaient signi-
ficativement plus élevées après exérèse palliative.
L’indication d’une dérivation biliaire est posée chez les malades
ictériques. En l’absence d’obstacle à la vidange gastrique, la déri-
vation digestive prophylactique est fréquemment effectuée. Il a
été démontré que la double dérivation, biliaire et digestive, ne
majore pas la mortalité ou la morbidité de l’intervention. L’obs-
truction duodénale survient chez 20 % des malades en cas de déri-
vation bilio-digestive isolée. Dans une étude prospective, rando-
misée, monocentrique (Johns Hopkins), Lillemoe et al. (30) ont
étudié 87 malades ayant des AP non résécables et qui n’avaient
pas d’obstacle à la vidange gastrique en les randomisant dans
deux groupes de traitement palliatif par dérivation chirurgicale
(avec ou sans gastrojéjunostomie prophylactique). La mortalité
et la morbidité opératoires ainsi que la survie à long terme étaient
comparables dans les deux groupes : 20 % des malades non déri-
vés ont eu un obstacle à la vidange gastrique versus 0 % dans le
groupe dérivé.
Avec l’avènement de drogues antalgiques puissantes, la chirurgie
de la douleur dans les AP non résécables est rarement pratiquée.
Les options les plus retenues sont la splanchnicectomie chimique
ou chirurgicale, par thoracoscopie ou par voie ouverte. ■
Mots clés. Duodéno-pancréatectomie céphalique –
Double dérivation – Morbidité – Chimiothérapie.
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