D O S S I E R T H É M A T I Q U E Traitement chirurgical de l’adénocarcinome du pancréas ● É. Yahchouchi-Chouillard*, D. Cherqui* P O I N T S F O R T S P O I N T S F O R T S ■ Dix à trente pour cent des adénocarcinomes du pancréas sont résécables. ■ Le bilan préopératoire doit comporter une évaluation de l’état physiologique du malade et un bilan morphologique à la recherche d’une contre-indication opératoire. ■ Le bilan morphologique est principalement constitué d’un examen tomodensitométrique et, éventuellement, d’une écho-endoscopie qui recherche métastases hépatiques, adénopathies métastatiques et envahissement vasculaire. En l’absence de contre-indication opératoire, une exploration chirurgicale en vue d’exérèse est indiquée. ■ L’intervention de base dans le traitement à visée curative de l’adénocarcinome du pancréas est la duodéno-pancréatectomie céphalique qui n’est possible que dans un tiers des cas. La mortalité de cette intervention est actuellement inférieure à 5 %, mais la morbidité reste élevée. Les résultats dépendent de l’expérience du centre et de l’opérateur. ■ Même après une exérèse carcinologiquement satisfaisante la survie à long terme est de l’ordre de 15 %, ce qui justifie la recherche de chimiothérapies ou d’associations radiochimiothérapie adjuvantes ou néo-adjuvantes. ■ L’exérèse pancréatique palliative peut prolonger la survie. La dérivation bilio-digestive palliative est souvent accompagnée d’une dérivation gastrique pour pallier une sténose duodénale qui peut survenir dans 20 % des cas. vec plus de 30 000 nouveaux cas par an aux ÉtatsUnis, l’adénocarcinome du pancréas (AP) représente la quatrième et cinquième cause de mortalité par cancer chez l’homme et la femme respectivement (1). Ce problème de santé publique a la même ampleur en Europe où l’incidence augmente lentement depuis 1970 (2). Quatre-vingt A * Service de chirurgie digestive, hôpital Henri-Mondor, Créteil. 78 pour cent des AP surviennent entre 60 et 80 ans. Le sex-ratio affiche une légère prédominance masculine avec relativement plus de localisations céphaliques chez l’homme et plus de localisations caudales chez la femme (3). Le pronostic de l’AP est globalement très sombre avec une survie globale à 5 ans inférieure à 10 %, stationnaire depuis plusieurs décennies, et ce en dépit des progrès diagnostiques (tomodensitométrie, écho-endoscopie, imagerie par résonance magnétique) et de la baisse nette de la mortalité opératoire. Le traitement chirurgical de l’AP peut être à visée curative (1 AP céphalique sur 6 et 1 AP distal sur 15) ou à visée palliative (dérivation digestive ou biliaire, antalgique). BILAN D’OPÉRABILITÉ ET DE RÉSÉCABILITÉ (STAGING) L’échographie abdominale est fréquemment le premier examen réalisé devant un ictère cholestatique (3). Les signes échographiques sont, par ordre décroissant, une dilatation des voies biliaires intra- et extrahépatiques (80 %), une distension vésiculaire (60 %), une dilatation du canal de Wirsung (20 à 60 %) ou une masse pancréatique (25 %). Depuis quelques années, la tomodensitométrie (TDM) et l’échoendoscopie sont devenues les deux examens clés du bilan de résécabilité d’un AP (4). La TDM pancréatique hélicoïdale a une sensibilité et une valeur prédictive négative de plus de 90 % pour le diagnostic des AP de plus de 1 cm. Par ailleurs, la TDM est un excellent examen de dépistage des métastases à distance (foie, poumons), qui représente une contre-indication formelle à une chirurgie d’exérèse. Les autres contre-indications que la TDM peut mettre en évidence sont la carcinose péritonéale, les adénopathies et l’envahissement de l’axe mésentérico-portal. La définition tomodensitométrique de l’envahissement des vaisseaux mésentériques supérieurs est très élevée. Cependant, les adénopathies et les envahissements veineux sont mieux visualisés par l’écho-endoscopie. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est de plus en plus utilisée dans le bilan d’extension des AP. Malgré l’absence d’études à grande échelle, il est probable que cet examen non invasif, surtout avec ses séquences d’angio-IRM et de bili-IRM, procure les mêmes résultats que la TDM et l’écho-endoscopie réunies. La cholangiographie, par voie rétrograde ou transhépatique, à visée diagnostique a pratiquement disparu et représente actuellement le premier temps de la pose d’une prothèse biliaire palliative ou préopératoire. La lettre de l’hépato-gastroentérologue - no 2 - vol. IV - avril 2001 La laparoscopie exploratrice est de plus en plus utilisée dans le cadre du bilan d’extension d’un AP (5). L’intérêt principal de cette technique est la détection des petites métastases hépatiques et des foyers de carcinose péritonéale qui échappent à l’imagerie usuelle. Par ailleurs, elle peut être la voie d’abord pour la chirurgie palliative en cas de maladie non résécable (dérivation, splanchnicectomie). LES CONTRE-INDICATIONS À L’EXÉRÈSE L’âge chronologique en soi ne doit plus être considéré selon les séries comme une contre-indication chirurgicale, puisque au-delà de 70 ans, la mortalité n’est que relativement, mais non significativement, plus importante. Cependant, une évaluation globale des fonctions vitales (respiratoires, cardiaques, rénales, endocriniennes, ou autres) est nécessaire. On estime que seulement 10 à 30 % des AP sont résécables (6). La contre-indication majeure à la chirurgie à visée curative reste les métastases, la carcinose péritonéale ou les adénopathies de deuxième relais. Malgré quelques études japonaises encourageantes, l’envahissement de l’artère mésentérique supérieure reste une contre-indication. En revanche, la présence d’adénopathies de premier relais ou une atteinte isolée du système veineux mésentérico-portal ne doivent pas contre-indiquer l’exérèse. La résection veineuse lors d’une pancréatectomie augmente la morbidité de la procédure, mais la survie ne diffère pas de celle observée en l’absence d’envahissement veineux. CHIRURGIE D’EXÉRÈSE À VISÉE CURATIVE Pancréatectomie droite ou duodéno-pancréatectomie céphalique (DPC) On estime qu’au moment du diagnostic d’un AP de siège céphalique, la tumeur est confinée au pancréas dans 10 % des cas, localement avancée dans 40 % des cas et associée à des métastases à distance dans 50 % des cas. La DPC représente le seul traitement à visée curative de l’AP situé à droite de l’axe mésentérico-portal, c’est-à-dire de la tête et parfois de l’isthme. La première DPC a été effectuée par Whipple, en 1935 (7). La DPC standard, telle que décrite par Whipple, comporte la résection de la partie distale de l’estomac, le cholédoque, la tête du pancréas, le duodénum, l’angle de Treitz et les chaînes lymphatiques juxtaposées, dites de premier relais. Le rétablissement de la continuité se réalise classiquement par l’intermédiaire d’une anastomose pancréato-jéjunale (APJ), une cholédoco-jéjunostomie, et une gastro-jéjunostomie. Les variantes de cette intervention sont la préservation du pylore et l’anastomose pancréato-gastrique (APG). La mortalité et la morbidité opératoires, la survie ainsi que le statut nutritionnel postopératoires sont identiques, avec ou sans préservation pylorique. À noter que le taux de gastroparésie postopératoire est plus élevé en cas de préservation pylorique (8). Yeo et al. (9) ont démontré dans une étude prospective randomisée que l’érythromycine par voie intraveineuse prévient efficacement la gastroparésie après DPC. La lettre de l’hépato-gastroentérologue - no 2 - vol. IV - avril 2001 L’anastomose pancréatico-gastrique (APG) a été proposée en 1988 par Icard et Dubois (10). Plusieurs études ont comparé l’APG à l’APJ et aucune n’a retenu de différence significative majeure. Lemaire et al. (11) ont montré qu’avec le temps l’APG entraîne une atrophie du moignon pancréatique, secondaire à une inactivation enzymatique par le pH acide. Plusieurs procédés techniques ont été décrits afin de diminuer le taux de fistule anastomotique après DPC. On peut citer l’intubation de l’APJ par le jéjunum, l’encollage du canal de Wirsung, l’octréotide en prophylaxie, la confection de l’anastomose sur un drain tuteur, l’utilisation de fils non résorbables. Hormis l’octréotide (12) et le drain tuteur dans le canal de Wirsung (13), aucun artifice n’a fait la preuve de son efficacité dans une étude comparative. Il est probable que l’octréotide ait un rôle bénéfique dans les anastomoses faites sur pancréas sain bien qu’il n’ait pas été démontré dans une analyse multifactorielle excluant l’influence de l’expérience du chirurgien et de son équipe (14). Du fait du pronostic redoutable de l’AP et des mauvais résultats de la chirurgie à visée curative qui n’est d’ailleurs possible que dans moins d’un tiers des cas, une “régionalisation” ou une “radicalisation” de l’intervention de Whipple a été proposée pour augmenter la résécabilité et améliorer la survie. La pancréatectomie régionale a été décrite dans sa forme classique par Fortner, en 1973 (15). Elle comportait une pancréatectomie totale, une gastrectomie subtotale, une résection de principe de la veine porte et parfois de l’artère mésentérique supérieure, une splénectomie, une colectomie transverse et un curage cœliaque. Les résultats de cette attitude maximaliste ont été principalement une augmentation de la mortalité et de la morbidité opératoires sans répercussion positive sur la survie. La DPC dite étendue ou radicale (pratiquée principalement au Japon) correspond à une DPC élargie associée à un curage retropéritonéal étendu (emportant les ganglions de deuxième relais) ou une résection à la demande de l’axe mésentérico-porte. Ce type d’intervention a récemment fait l’objet d’une étude prospective randomisée (1) dont les résultats préliminaires montrent que les deux modalités chirurgicales ont des taux de mortalité et de morbidité identiques. Une étude de la survie est toujours en cours. Cependant, une amélioration de la survie a été rapportée par plusieurs études non randomisées comparant la DPC standard à la DPC étendue. Ishikawa et al. (16), puis Manabe et al. (17) ont rapporté des taux de survie de 38 % à 3 ans et de 21 % à 5 ans, respectivement. En étudiant rétrospectivement plus de 1 000 DPC pour AP, Hirata et al. (18) ont conclu que le curage ganglionnaire étendu n’entraînait pas une amélioration de la survie à long terme après une DPC. Le drainage biliaire interne ou externe préopératoire, visant à supprimer l’ictère avant chirurgie d’exérèse, n’a pas d’intérêt prouvé pour réduire la mortalité et la morbidité (19). Ces drainages comportent toutefois des inconvénients représentés par l’infection biliaire et la dissémination tumorale le long des trajets de drainage. Les pancréatectomies gauches Le but de l’intervention est l’exérèse de la portion corporéocaudale du pancréas et de la rate. Cette intervention est rarement 79 D O S S I E R T réalisable (moins de 10 % des cas), du fait de l’extension des lésions au moment de leur diagnostic. H É M A T I Q U E sabilité d’un protocole de radio-chimiothérapie préopératoire avant exérèse à visée curative des adénocarcinomes du pancréas est en cours (FFCD-SFRO 9704). RÉSULTATS DE LA CHIRURGIE D’EXÉRÈSE Les survivants à 5 ans et plus d’un AP sont très rares. Alanen et Joensuu (20), en revoyant le registre national finlandais sur plus de 10 ans n’en ont trouvé que 78 sur plus de 5 000 traités. Une étude plus approfondie de ces survivants a authentifié un seul avec le diagnostic certifié d’AP. La mortalité dans des mains expérimentées est de l’ordre de 5 %. La morbidité est de 20 à 45 %. La morbidité et la mortalité sont essentiellement liées à des complications comme la fistule pancréatique ou biliaire, l’hémorragie et l’infection. La survie à long terme des AP opérés reste très basse de 10 à 15 % environ. Les facteurs pronostiques retenus sont le volume tumoral, l’atteinte ganglionnaire, la différenciation, l’hémorragie et les transfusions et la biologie tumorale (ploïdie, Ki-ras). La décentralisation de la chirurgie d’exérèse pancréatique est la règle dans la plupart des pays européens. Cependant, depuis 1995, plusieurs études nord-américaines avaient souligné l’importance du débit hospitalier sur la mortalité de la chirurgie d’exérèse pancréatique pour cancer. Dans les centres spécialisés, la mortalité de la DPC varie de 0 à 5 %. L’augmentation du nombre de malades opérés dans ces centres de référence aux États-Unis a été associée à une diminution de la mortalité opératoire. Il faut cependant souligner que cette comparaison est valable entre établissements mais pas entre chirurgiens. TRAITEMENTS ADJUVANTS ET NÉO-ADJUVANTS On estime que l’AP récidive dans près de 90 % des cas (21-26). Par ailleurs, le taux de résécabilité ne dépasse pas les 40 % dans les études les plus optimistes. Ainsi l’intérêt d’un traitement adjuvant ou néo-adjuvant est évoqué. Chimiothérapie adjuvante Une polychimiothérapie (5 fluorouracile, doxorubicine et mitomycine C) après chirurgie à visée curative entraîne une discrète amélioration de la survie. La monochimiothérapie seule en traitement adjuvant a été rarement étudiée. Radiochimiothérapie adjuvante Les résultats restent globalement médiocres. Les études utilisant une association radio-chimiothérapie (5-FU-radiothérapie) ont donné des résultats contradictoires (27-28). Une étude européenne de phase III est en actuellement cours, l’ESPAC-1. Elle teste, en adjuvant, une chimiothérapie seule, une radiothérapie seule et l’association des deux traitements. Les premiers résultats semblent favorables pour la survie à la chimiothérapie seule (F. Lacaine, communication personnelle). Radiochimiothérapie première et/ou néo-adjuvante Du fait du mauvais pronostic après résection et des résultats décevants de l’association radio-chimiothérapie postopératoire, la fai80 CHIRURGIE À VISÉE PALLIATIVE La chirurgie palliative peut être de quatre types : d’exérèse, de dérivation, à visée antalgique ou de pose de site veineux implantable. Les exérèses pancréatiques, même palliatives (marges positives ou ganglions de deuxième relais envahis), peuvent prolonger la survie. L’équipe de Johns Hopkins a comparé, en 1996 (29), 64 malades ayant eu une DPC palliative du fait de marges envahies à 62 malades ayant eu une dérivation pour des tumeurs localement avancées (T3 ou T4). La survie à 2 ans (16 % versus 8 %) ainsi que la médiane de survie (12 versus 9 mois) étaient significativement plus élevées après exérèse palliative. L’indication d’une dérivation biliaire est posée chez les malades ictériques. En l’absence d’obstacle à la vidange gastrique, la dérivation digestive prophylactique est fréquemment effectuée. Il a été démontré que la double dérivation, biliaire et digestive, ne majore pas la mortalité ou la morbidité de l’intervention. L’obstruction duodénale survient chez 20 % des malades en cas de dérivation bilio-digestive isolée. Dans une étude prospective, randomisée, monocentrique (Johns Hopkins), Lillemoe et al. (30) ont étudié 87 malades ayant des AP non résécables et qui n’avaient pas d’obstacle à la vidange gastrique en les randomisant dans deux groupes de traitement palliatif par dérivation chirurgicale (avec ou sans gastrojéjunostomie prophylactique). La mortalité et la morbidité opératoires ainsi que la survie à long terme étaient comparables dans les deux groupes : 20 % des malades non dérivés ont eu un obstacle à la vidange gastrique versus 0 % dans le groupe dérivé. Avec l’avènement de drogues antalgiques puissantes, la chirurgie de la douleur dans les AP non résécables est rarement pratiquée. Les options les plus retenues sont la splanchnicectomie chimique ou chirurgicale, par thoracoscopie ou par voie ouverte. ■ Mots clés. Duodéno-pancréatectomie céphalique – Double dérivation – Morbidité – Chimiothérapie. R É F É R E N C E S B I B L I O G R A P H I Q U E S 1. Yeo CJ, Cameron JL, Sohn TA et al. 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