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20ÈME CONGRÈS DU CNCH
BULLETIN D’INSCRIPTION A RENVOYER
A LA SOCIETE FRANCAISE DE CARDIOLOGIE
Par courrier à :
DPC CNCH 2014
Karine Lesfar
5, rue des colonnes du Trônes
75012 Paris
ou par fax au :
ou par mail à :
01 43 22 63 61
[e-mail]
Merci de bien vouloir compléter tous les champs du bulletin d’inscription
*Pour rappel
Le DPC est destiné aux médecins inscrits au Conseil National de l’Ordre des Médecins en France disposant d’un numéro RPPS
Les médecins étrangers exerçant en France, les médecins français exerçant à l’étranger et les internes ne sont pas concernés par
le DPC et ne peuvent donc pas s’y inscrire
Au-delà de 2 DPC, vos crédits seront probablement épuisés et vous ne pourrez plus vous inscrire
Cochez la case du ou des 2 programme(s) choisi(s):
 35521400089 - Insuffisance cardiaque pour le clinicien
 35521400090 - Réadaptation cardiaque au quotidien
 35521400092 - Rythmologie interventionnelle et bonnes pratiques
 35521400093 - FA et anticoagulation en 2014
 35521400094 - Réouverture artérielle par angioplastie
Les inscriptions seront retenues par ordre d’arrivée, sur présentation d’un dossier complet : le nombre de place est limité !
Chaque dossier doit comporter impérativement les éléments suivants :
• un chèque de caution à l’ordre de la SFC de 50 Euros PAR PROGRAMME, qui sera retourné au médecin à la
validation des 4 étapes (en cas de non présence au séminaire, la SFC conservera la caution)
Date : Signature :
Nom : …..............……................……….………….Prénom : ........………………………………N° RPPS*……………………..……
Adresse professionnelle : …………………………………………………………………………………………………....................
……................……………..…......................……………………………….……………………………....................................................
CP : ………………………………………………………….. Ville : ………..........….......….......…………………...………................
Tél : …………......…………………………(Mob) :………………………………………..(Fax) : ……..……..………….…………
Email OBLIGATOIRE : ……………………………………………………………………………………………………….………