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20ÈME CONGRÈS DU CNCH BULLETIN D’INSCRIPTION A RENVOYER A LA SOCIETE FRANCAISE DE CARDIOLOGIE Par courrier à : DPC CNCH 2014 Karine Lesfar 5, rue des colonnes du Trônes 75012 Paris ou par fax au : 01 43 22 63 61 ou par mail à : [email protected] Merci de bien vouloir compléter tous les champs du bulletin d’inscription Nom : …..............……................……….………….Prénom : ........………………………………N° RPPS*……………………..…… Adresse professionnelle : ………………………………………………………………………………………………….................... ……................……………..…......................……………………………….…………………………….................................................... CP : ………………………………………………………….. Ville : ………..........….......….......…………………...………................ Tél : …………......…………………………(Mob) :………………………………………..(Fax) : ……..……..………….………… Email OBLIGATOIRE : ……………………………………………………………………………………………………….……… *Pour rappel Le DPC est destiné aux médecins inscrits au Conseil National de l’Ordre des Médecins en France disposant d’un numéro RPPS Les médecins étrangers exerçant en France, les médecins français exerçant à l’étranger et les internes ne sont pas concernés par le DPC et ne peuvent donc pas s’y inscrire Au-delà de 2 DPC, vos crédits seront probablement épuisés et vous ne pourrez plus vous inscrire Cochez la case du ou des 2 programme(s) choisi(s): 35521400089 - Insuffisance cardiaque pour le clinicien 35521400090 - Réadaptation cardiaque au quotidien 35521400092 - Rythmologie interventionnelle et bonnes pratiques 35521400093 - FA et anticoagulation en 2014 35521400094 - Réouverture artérielle par angioplastie Les inscriptions seront retenues par ordre d’arrivée, sur présentation d’un dossier complet : le nombre de place est limité ! Chaque dossier doit comporter impérativement les éléments suivants : • un chèque de caution à l’ordre de la SFC de 50 Euros PAR PROGRAMME, qui sera retourné au médecin à la validation des 4 étapes (en cas de non présence au séminaire, la SFC conservera la caution) Date : Signature :
