tait pas de corrélation significative avec la PAD et la PA moyenne.
Il est apparu qu’un accroissement de la PP de 10 mmHg est asso-
cié de façon indépendante à une augmentation de 6 à 7 % du
risque de décès toutes causes confondues ou de complication car-
diovasculaire. Lorsqu’on tient compte de l’âge, il apparaît une
interaction positive entre la PP, l’âge et la mortalité par AVC, alors
qu’il existe une interaction négative entre la PA moyenne et l’âge
vis-à-vis des coronaropathies fatales. En d’autres termes, la
valeur pronostique de la pression pulsée en termes d’AVC
s’exprime chez le sujet âgé alors que, chez les sujets plus
jeunes, s’exprime surtout un risque coronaire lié à l’élévation
de la pression artérielle moyenne.
LA PROTECTION VASCULAIRE
La valeur prédictive de la pression pulsée et l’atteinte artérielle
La lutte contre l’athérosclérose et ses complications cliniques passe
par la protection de l’arbre artériel, et tout particulièrement les
gros troncs artériels. En effet, l’HTA est, à ce niveau, particulière-
ment délétère avec sa composante pulsatile (PP), qui est un puis-
sant facteur de détérioration et de vieillissement accéléré des
artères, alors même que la seule rigidité liée à l’âge s’accompagne
d’une élévation de la PAS de l’ordre de 25 à 35 mmHg. Une étude
épidémiologique prospective américaine (Glynn et al. Arch Intern
Med 2000 ; 160 : 2765-72) portant sur plus de 9 000 patients de
plus de 65 ans et au terme d’un suivi de 10 ans a montré que le
taux de mortalité le plus élevé concernait les sujets qui avaient une
PAS supérieure à 160 mmHg et une PAD inférieure à 70 mmHg.
Les deux paramètres (PAS élevée et PAD basse témoignant d’une
PP anormale) étaient des éléments prédictifs indépendants de mor-
talité cardiovasculaire. Rappelons que l’augmentation de la PP est
également un élément prédictif chez les normotendus, du moins
chez les hommes (Bénétos et al. Hypertension 1998 ; 32 : 560-4).
Les altérations artérielles ne sont cependant pas homogènes et sont
plus marquées au niveau central (aorte thoracique et carotides)
qu’en périphérie (artères fémorales et radiales) (London et al. AHJ
1999 ; 138 : S220-4). En outre, ces altérations s’inscrivent, chez
l’hypertendu, au sein d’un processus global d’hypertrophie car-
diovasculaire adaptative avec une prévalence similaire de l’HVG
et de l’hypertrophie artérielle, comme a pu le montrer une étude
comparative ultrasonore des carotides et du cœur (Roman. Hyper-
tension 1995 ; 26 : 369-73). Il est légitime de tester les traitements
antihypertenseurs en termes de protection vasculaire et en se ser-
vant de l’épaisseur intima-média (EIM) comme méthode d’inves-
tigation. À noter cependant que l’étude française PHASTE (Pres-
sion artérielle pulsée et risque cardiovasculaire chez l’Hypertendu
Ambulatoire Sous Traitement : Évaluation en médecine générale),
menée en médecine générale chez 17 716 hypertendus non contrô-
lés d’âge moyen 62 ans, a montré que l’élévation de la pression
pulsée (témoin du défaut de compliance artérielle) avec l’âge est
indépendante du sexe et n’est pas modifiée par le traitement anti-
hypertenseur. Des études sont actuellement en cours, comme
l’étude MITEC (Media Intima Thickness Evaluation with Can-
desartan), avec comme objectif d’évaluer l’action d’un antihyper-
tenseur, en l’occurrence le candésartan cilexetil, sur l’évolution sur
trois ans de l’EIM. Néanmoins, les études les plus avancées concer-
nent actuellement les IC.
Inhibiteurs calciques et protection vasculaire
Autant les IC semblent peu aptes à la néphroprotection, autant
certains semblent très favorables en termes de protection vascu-
laire. Les études SYST-EURet SYST-CHINAont démontré, sur
des continents distincts, que l’initialisation d’un traitement anti-
hypertenseur par un IC tel que la nitrendipine améliore le pro-
nostic des patients âgés ayant une HTA systolique isolée. Il est
assez logique que l’intérêt se porte en priorité sur les phényldi-
hydropyridines, compte tenu de leur tropisme pour le réseau arté-
riel périphérique, et il est aussi souhaitable qu’il s’agisse de pro-
duits à longue durée d’action, du fait des réserves émises avec les
IC de brève durée d’action, tels que la nifédipine et la nicardi-
pine, sources d’exacerbation sympathique réflexe. Dans les ten-
tatives pour élaborer des phényldihydropyridines à longue durée
d’action, il faut distinguer deux étapes : d’une part, les “artifices
galéniques”, qui permettent à des molécules apparentées aux pré-
cédentes d’avoir une action plus prolongée ; d’autre part, les molé-
cules ayant intrinsèquement une demi-vie longue, comme c’est
le cas avec la lacidipine, l’amlodipine et la lercanidipine. Dans
l’étude INSIGHT (International Nifedipine GITS Study : Inter-
vention as a Goal in Hypertension Treatment), la nifédipine à
action prolongée (système GITS) en prise unique quotidienne de
30 mg/j s’est avérée aussi efficace qu’un diurétique thiazidique
en termes de baisse de la PA avec, en outre, une efficacité simi-
laire en prévention des événements cardiovasculaires. Les études
récentes avec de nouvelles molécules comme la lacidipine ou la
lercanidipine s’efforcent de mettre en évidence leurs qualités
propres, telles que des effets protecteurs (spécifiquement axés sur
la circulation rénale, coronaire ou cérébrale) ou une meilleure
tolérance. De ce point de vue, une étude préliminaire a montré
que la prescription de lercanidipine en substitution à d’autres
dihydropyridines (amlodipine, nifédipine GITS, nitrendipine,
félodipine) chez des patients relatant des effets indésirables tels
qu’œdèmes ou céphalées s’accompagne d’une diminution de moi-
tié de ces effets, qui reprennent dans les quatre semaines suivant
le retour au traitement initial. Cette bonne tolérance, dont les
mécanismes ne sont pas clairement établis, comme nous l’indique
J. Ribstein(Montpellier), et qui reste néanmoins à confirmer par
la prescription quotidienne chez un plus grand nombre de patients,
serait un progrès certain pour faciliter l’observance du traitement.
L’étude ELSA (European Lacidipine Study on Atherosclerosis)
a montré, chez 2 334 patients hypertendus modérés d’âge moyen
56 ans, que la prescription de lacidipine versus aténolol permet-
tait une moindre progression de l’épaisseur intima-média pour
une baisse similaire de la PA. À noter l’absence de différence en
termes d’accidents vasculaires, mais l’incidence des événements
semble trop faible pour pouvoir tirer des conclusions. L’étude
SHELL (Systolic Hypertension in the Elderly Lacidipine Long-
term study) a montré, chez 1 673 hypertendus d’âge moyen
72 ans, que la lacidipine avait une efficacité similaire à celle de
la chlortalidone (diurétique de référence), tant en termes de baisse
de la PA que du point de vue des événements cardiovasculaires
sur une durée de 60 mois. Bien que les résultats observés sur
l’EIM soient encourageants, encore qu’ils se chiffrent en cen-
tièmes de millimètres (moins 0,027 mm dans l’étude ELSA !), il
n’en reste pas moins que la réversibilité des anomalies structu-
relles des artères est difficile et, de toute façon, longue à obtenir.
La Lettre du Cardiologue - n° 353 - mars 2002
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