Infection à parvovirus B19 et transplantation rénale
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Infection à parvovirus B19 et transplantation rénale J.-Ph. Rerolle, I. Helal et E. Morelon Service de transplantation rénale, Hôpital Necker, Paris Résumé • Summary Les infections virales, primo-infection ou réactivation, sont très fréquentes après transplantation rénale et restent, malgré les progrès thérapeutiques réalisés ces dernières années, une cause importante de morbi-mortalité. Les progrès récents des méthodes diagnostiques, ont permis la mise en évidence de nouveaux virus, en particuliers le parvovirus B19. La principale manifestation de l’infection à parvovirus B19 est une anémie profonde, arégénérative. Cependant, de nombreuses autres complications sont susceptibles de survenir, tant hépatiques que néphrologiques, cardiologiques ou rhumatologiques. Le diagnostic de l’infection est rendu difficile chez le transplanté rénal car les techniques sérologiques utilisées sont souvent à l’origine de faux négatifs ou positifs et seule la PCR est fiable. Enfin, si certains patients peuvent guérir spontanément, le traitement de référence reste actuellement l’administration d’immunoglobulines polyvalentes. Despite improvements in the management of transplanted patients, viral infections following transplantation remain significant causes of morbidity and mortality. New laboratory techniques have improved the diagnosis of pathogenic viral infections following transplantation such as parvovirus B19 infections. Anemia is the principal abnormality associated with parvovirus B19 infection but other complications have been reported such as hepatitis, glomerulonephritis, myocarditis or arthritis. In immunocompromised patients, infection, which may remain undiagnosed by serological tests is usually assessed byPCR. Patients may spontaneously recover. However, in the absence of specific antiviral therapy, intravenous immunoglobulin appears to be the more efficacious treatment. Mots-clés : Parvovirus B19 – Transplantation rénale – Complications – Diagnostic – Traitement. Key words : Parvovirus B19 – Renal transplantation – Complication – Diagnosis – Treatment. ● Abréviations HHV : Human Herpes Virus CMV : cytomégalovirus VRS : virus respiratoire syncitial EBV : Epstein Barr Virus PVB19 : Parvovirus B19 HSV : Herpes Simplex Virus ADN : Néphrologie Vol. 24 n° 6 2003, pp. 307-313 mies hémolytiques chroniques. Par la suite, l’implication possible du PVB19 en pathologie hématologique, obstétricale, rhumatologique, cardiologique et néphrologique n’a cessé de croître.4-6 A ce jour, une trentaine de cas d’infections à PVB19 survenant après transplantation rénale ont été décrites. Ces infections chez le patient transplanté rénal ne sont pas sans poser de problème tant sur le plan du diagnostic et de la prise en charge de l’anémie qu’elles engendrent que sur le plan des autres complications susceptibles de survenir (hépatites, myocardites, glomérulonéphrites, vascularites). ■ Le parvovirus B19 ● Caractéristiques virologiques Le PVB19 est un virus non enveloppé de 20 nm de diamètre à capside isocaédrique.7 Chaque particule infectieuse de B19 contient 307 articles originaux Les infections virales, primo-infection ou réactivation, sont très fréquentes après transplantation rénale et restent, malgré les progrès thérapeutiques réalisés ces dernières années, une cause importante de morbi-mortalité. La majorité de ces infections sont causées par la famille des herpes virus (CMV, EBV, HSV 1 et 2, HHV), les virus à tropisme respiratoire (VRS, virus influenza A et B) et les virus des hépatites B et C. Grâce aux progrès réalisés en biologie moléculaire, de nouvelles infections virales ont pu être mises en évidence telles que des infections à HHV-6, HHV-8 et parvovirus B19 (PVB19).1,2 Le PVB19 a été découvert simultanément en France et en Angleterre en 19753 lors du dépistage systématique de l’antigène HBs (hépatite B) chez les donneurs de sang. Ce virus fut successivement appelé SPLV (sérum parvovirus-like virus), HPV (Human Parvovirus) puis B19, initiales identifiant la poche de sang où il fut trouvé pour la première fois. Le PVB19 s’est révélé être l’agent responsable du mégalérythème ou cinquième maladie de l’enfant et des crises érythroblastopéniques observées chez les patients présentant des ané- acide désoxyribonucléique une copie d’ADN simple brin linéaire de 5,4 kb de long, de polarité positive ou négative. Le génome du B19 a des extrémités 3’ et 5’ qui s’autohybrident sur elles-mêmes en raison de l’existence de séquences complémentaires palindromiques.8 La région gauche du génome (nucléotides 427 à 2449) code pour une protéine régulatrice de 671 acides aminés, la NS1, indispensable à la réplication virale.9 La région droite du génome (nucléotides 2897 à 3749) code pour deux protéines structurales VP1 (viral protein) et VP2 représentant respectivement les composants mineur (4%) et majeur (96%) de la capside virale.9 ● Tropisme cellulaire articles originaux A partir de sa porte d’entrée, le virus diffuse dans l’organisme en direction de ses cellules cibles. Récemment, le récepteur cellulaire du PVB19 a été identifié. Il s’agit d’un glycosphingolipide neutre membranaire appelé globoside (Gb4)10 connu comme étant un antigène du système de groupe érythrocytaire P. Sur des cultures de moelle osseuse in vitro, l’utilisation d’anticorps monoclonaux anti-Gb4 et de leurre Gb4 exogène confère une résistance à l’infection par le PVB19.10,11 Un effet identique est obtenu par l’utilisation de moelle osseuse provenant de sujets phénotypiquement négatifs pour le Gb4.10,11 Le Gb4 est présent chez l’homme non seulement sur les érythrocytes et leurs précurseurs médullaires mais aussi sur les cellules de la lignée mégacaryocytaire, les cellules endothéliales, les fibroblastes et de nombreux tissus d’origine mésodermique (rein, cœur, poumon, cartilage).12 Cette distribution tissulaire se calque strictement sur le spectre clinique et biologique des infections par le PVB19. La pénétration virale est donc possible dans un grand nombre de cellules, cependant, seuls les précurseurs érythroïdes sont permissifs et permettent la réplication virale.13 Cette spécificité pourrait être due au fait que la réplication virale nécessite des facteurs de transcription spécifiques de la lignée érythrocytaire. La mort cellulaire induite par l’infection virale se fait par deux voies distinctes : une lyse cellulaire par toxicité directe de certaines protéines virales, et une induction de l’apoptose par interaction de la protéine NS1 avec la voie de signalisation du récepteur au TNF alpha.14 ■ Infection chez le sujet immunocompétent ● Epidémiologie Le PVB19 est un virus ubiquitaire. Les infections à PVB19, fréquentes, évoluent le plus souvent sous forme d’épidémie hiverno-printanière. La séroprévalence du virus augmente avec l’âge : de 10% entre un et cinq ans, elle augmente rapidement à 60% durant la période scolaire pour atteindre 90% chez les sujets âgés.15 Le virus est présent dans les sécrétions respiratoires des sujets infectés et la transmission se fait par contact direct. Une transmission verticale entre la mère et le fœtus est aussi possible.16 Enfin, une contamination par transfusion sanguine a été décrite avec un risque estimé à 1/3300.17 En effet, le PVB19 étant thermostable et dépourvu d’enveloppe lipidique, il ne peut être 308 détruit par les procédés physicochimiques utilisés aujourd’hui pour l’inactivation du VIH et des virus des hépatites. ● Clinique Des infections expérimentales chez des volontaires sains non immuns ont permis d’étudier le déroulement des infections à PVB19 in vivo.18 La symptomatologie évolue en deux phases : une fébricule, une sensation de malaise et des courbatures marquant la phase virémique autour du huitième jour, puis au cours de la troisième semaine, certains patients présentent un rash cutané et/ou des douleurs articulaires.18 A côté de cette primo-infection d’allure banale, le PVB19 peut aussi être à l’origine de manifestations cliniques plus spécifiques. Chez l’enfant, il est responsable du mégalérythème épidémique, ou cinquième maladie, caractérisé par un rash maculopapuleux débutant au niveau du visage et s’étendant au tronc et aux extrémités avant de disparaître après cinq à neuf jours. Chez l’adulte, l’atteinte cutanée est moins fréquente et la symptomatologie articulaire prédomine, surtout chez la femme jeune, sous la forme de polyarthralgies symétriques, régressant habituellement en deux à trois semaines mais qui peuvent se chroniciser dans 10% des cas.19 Chez les sujets ayant une érythropoïèse normale, l’infection à PVB19 entraîne une érythroblastopénie qui reste cliniquement inapparente car de durée brève. En revanche, chez les sujets ayant une destruction globulaire accélérée (anémies hémolytiques chroniques), l’infection peut aboutir à une érythroblastopénie aiguë et profonde s’exprimant par une anémie sévère.20,21 D’autres manifestations cliniques ont aussi été rattachées au PVB19 : augmentation du risque de mort fœtale et d’anasarque fœto-placentaire en cas d’infection chez la femme enceinte,22 manifestations rhumatologiques multiples,23 vascularites,24,25 myocardites,26 etc. Enfin, en transplantation d’organe des infections à PVB19 ont été décrites après tout type d’organe transplanté. En dehors des manifestations généralement liées au PVB19 telles que l’anémie ou la pancytopénie, des cas de pneumonies, de myocardites et d’hépatites ont été rapportés.27 ■ Infection à PVB19 en transplantation rénale Si l’infection à PVB19 est le plus souvent à l’origine d’une symptomatologie bénigne et brève chez le sujet immunocompétent du fait d’une élimination rapide du virus, le problème est tout autre chez les sujets immunodéprimés. Ainsi, des cas d’infections chroniques ont été décrits chez des patients porteurs du VIH,28 présentant un déficit immunitaire congénital,29 atteints de leucémie ou de lymphome30 et enfin chez des patients ayant bénéficié d’une transplantation d’organe en particulier d’une transplantation rénale.6 ● Epidémiologie La prévalence des infections à PVB19 en transplantation rénale est difficile à estimer car l’ensemble des cas rapportés l’est sous forme de « case report » ou de très petites séries. Par Néphrologie Vol. 24 n° 6 2003 ailleurs, l’anémie et la pancytopénie qui révèlent le plus souvent l’infection à PVB19 sont des complications très fréquentes après transplantation rénale, ce qui rend le diagnostic difficile et probablement participe à une sous-estimation du nombre de cas. Dans une des plus larges séries publiées englobant tout type de transplantation d’organe, 1,5% des 137 patients étudiés avait une PCR positive dans le sang pour le PVB19.31 Jusqu’à ce jour, vingt-huit cas ont été décrits après transplantation rénale (tableau I). Sur ces vingt-huit cas, dix-sept hommes et onze femmes ont été atteints avec un âge moyen de 40,2 ans (7-62 ans). Les infections à PVB19 sont survenues généralement très précocement après le début de la transplantation avec un délai moyen de trois mois (0,5 à 15 mois). La totalité des patients se sont présentés avec une anémie associée dans quatre cas à une pancytopénie et dans deux cas à une hépatite aiguë. Un patient avait une infection concomitante à HHV-6,32 et deux patients avaient une infection concomitante à CMV.27,33 Les traitements immunosuppresseurs utilisés étaient extrêmement variables avec des associations diverses de corticoïdes, (28/28), ciclosporine (22/28), tacrolimus (4/28), azathioprine (10/28) et mycophénolate mofétil (10/28). Si, les modes d’infection après transplantation rénale peuvent être les mêmes que ceux rencontrés chez les sujets immunocompétents, d’autres possibilités propres à la transplantation d’organe ont été décrites. Ainsi, il a été montré que l’ADN du PVB19 est capable de rester à l’état latent dans différents tissus de l’organisme.12,34 Une réactivation du virus est alors possible en post-transplantation, comme c’est le cas pour le cytomégalovirus, du fait de la forte immunosuppression induite par les traitements. Dans le même Réf. Nombre cas Age/sexe Délai post TR (mois) Clinique Diag. IgM PCR 2 1 57/M 1 Anémie 61 1 62/M 12 Pancytopénie - 32 1 7/M 3 Pancytopénie + 33 1 57/F 6 Anémie + + 37 1 48/M 0,5 Pancytopénie - + 36 1 47/F 1 Anémie ND + 62 4 2/M 2/F 1 Anémie + + 63 1 37/M 11 Anémie - + 27 1 61/M 1 Pancytopénie + - 40 3 62/M 15 Anémie + 38/M 1 Anémie + 43/F 1 Anémie + TT IS TT B19 Evolution /délai (semaine) Cy-P 0 +/ ND + Fk-P Ig 10 j +/ 2 ND Cy-P-Aza 0 +/ 8 IS + Ig 4j +/ 8 Cy-P Ig /7j +/ 2 Cy -P Ig 15j +/ 2 + Fk-P-Aza ↓ Cy -P Ig 15j + IS + Ig 4j +/ 4 Cy-P-Aza Ig 2j +/ 2 + Cy-P-Aza Ig 10j +/ ND + Cy-P-Aza Ig 10j +/ ND + + Fk-P-MMF Ig 2j +*/ ND P-MMF ↓ 64 1 39/M 3 Anémie + + Cy-P-MMF Ig 5j +/ 4 46 1 30/F 1 Anémie Hépatite + ? Cy-P-MMF Ig 7j +/ ND 65 2 46/M 12 Anémie + ? Cy-P-MMF Ig 5j +/ ND 40/F 1 Anémie + ? Cy-P-MMF Ig 10j Stop MMF +/ ND 15/M 1 Anémie Hépatite + + Cy-P-MMF Ig 7j +/ ND 50 1 60 3 52/F 2 Anémie - + Cy-P-Aza Ig 5j x 2 **/ ND 29/F 1 Anémie - + Cy-P-Aza Ig 5j x 2 +/ 16 26/F 1 Anémie + + Cy-P-Aza 0 +/ 4 59 1 26/F 1 Anémie + + Fk-P-Aza Ig 5j x 2 Stop aza et Fk +/ 48 57 3 40/M 3 Anémie + + Cy-P-MMF Stop MMF +/ 4 66 1 28/M 2 Anémie + + Cy-P-MMF Stop MMF +/ 4 38/M 0,5 Anémie + ND Fk-P-Aza Stop aza +/ 8 38/M 1 Anémie - + Cy-P-MMF Ig 3j + Ig 5j +/ 8 Réf. : références ; Sexe : M = masculin, F = féminin ; Délai post-Tr : délai d’apparition de l’anémie après transplantation rénale en mois ; Diag : méthode diagnostique utilisée ; IgM : sérologie ; PCR : Polymérase Chain Réaction ; TTIS : traitement immunosuppresseur ; Cy : cyclosporine ; P : prednisone ; Fk : tacrolimus ; Aza : azathioprine ; MMF : mycophénolate mofétil ; TTB19 : traitement de l’infection par le PVB19 ; Ig : immunoglobuline polyvalente ; Evolution +: normalisation de l’hémoglobine ; Délai : délai de normalisation de l’hémoglobine après traitement (semaines) ; ND : non défini ; * collapsing glomerulopathy ; ** décès. Néphrologie Vol. 24 n° 6 2003 309 articles originaux Tableau I : Cas d’infection par le parvovirus B19 après transplantation rénale décrits dans la littérature. ordre d’idée, un cas de réinfection par une nouvelle souche virale, favorisée par le traitement immunosuppresseur, a été rapporté par Pillay et coll.35 Enfin, une transmission du virus par le biais du greffon rénal est aussi envisageable comme décrit par Bertoni et coll.36 ou Uemura.37 Cependant, devant la faible prévalence des infections à PVB19 en transplantation rénale malgré une séroprévalence importante dans la population générale, un dépistage systématique chez les donneurs ne semble pas indiqué. articles originaux ● Complications de l’infection à PVB19 en transplantation rénale La complication de loin la plus fréquente de l’infection à PVB19 après transplantation rénale est l’anémie puisqu’elle touche 100% des cas décrits (tableau I). Il s’agit d’une anémie normocytaire, normochrome, arégénérative avec réticulopénie quasi complète. Le diagnostic de l’anémie chez ces patients n’est pas sans poser de problème tant les causes d’anémie en début de transplantation rénale sont multiples avec en particulier les saignements postopératoires, le syndrome inflammatoire engendré par les décollements tissulaires, la reprise retardée de fonction rénale, les toxicités médicamenteuses, etc. Le caractère arégénératif de l’anémie avec réticulopénie quasi complète doit orienter le diagnostic et pousser à réaliser des investigations supplémentaires, en particulier un myélogramme. L’importance de l’érythroblastopénie chez ces sujets peut être majorée par l’administration d’érythopoïétine recombinante. En effet, la stimulation induite de l’érythropoïèse offre au virus une majorité de cellules érythroblastiques en activité de synthèse d’ADN ou de division, remplissant toutes les conditions pour l’obtention d’un cycle complet de réplication virale. Toutes les cellules permissives sont donc lysées laissant une moelle déplétée en précurseurs érythrocytaires. Si la lignée rouge est de loin la plus fréquemment touchée par l’infection à PVB19, les autres lignées sanguines peuvent elles aussi présenter des anomalies. La thrombopénie est expliquée par la capacité qu’a le virus à parasiter la lignée mégacaryocytaire. Bien que non permissive, cette lignée cellulaire qui exprime le globoside Gb4, subit les effets délétères de certaines protéines virales. La leucopénie et la lymphopénie, elles, sont probablement dues aux interactions entre antigènes viraux, cellules immunocompétentes et cytokines comme au cours des autres infections virales. Outre l’atteinte médullaire, de nombreuses autres complications des infections à PVB 19 après transplantation rénale ont été récemment décrites. En premier lieu viennent les atteintes rénales. La première observation remonte à 1992 lorsque Leray et coll. ont décrit un cas d’insuffisance rénale aiguë spontanément résolutive associée à une infection à PVB19 chez une ancienne toxicomane. Malheureusement, le type histologique de l’atteinte rénale n’a pas été précisé.38 Par la suite, quatre cas de microangiopathie thrombotique (MAT) associés à une primo-infection à PVB19 après transplantation rénale ont été rapportés.39 La coïncidence de survenue dans le temps entre MAT et infection à PVB19, la mise en évidence d’ADN viral dans les biopsies rénales de ces patients et l’existence du récepteur du PVB19 (globoside Gb4) sur les cellules endothéliales sont autant d’arguments pour une relation de cause à effet entre ces deux pathologies. 310 On note par ailleurs, un cas de « collapsing glomerulopathy » décrit en association avec une infection à PVB19 après transplantation rénale.40 Chez le sujet non transplanté, le PVB19 a aussi été incriminé dans la survenue de « collapsing glomerulopathy ». Il a ainsi été montré par PCR que la prévalence de l’ADN du PVB19 dans les biopsies rénales de patients atteints de « collapsing glomerulopathy » est significativement plus élevée que celle d’une population témoin. En hybridation in situ, cet ADN est localisé dans les cellules épithéliales rénales (viscérales et/ou pariétales) qui sont les cellules directement impliquées dans la physiopathologie de ce type de néphropathie. Par ailleurs, cette localisation intracellulaire permet d’éliminer une contamination des biopsies par du sang circulant PVB19 positif.6,41 Une association entre PVB19 et purpura rhumatoïde a aussi été évoquée42 et plusieurs cas de glomérulonéphrite proliférative endocapillaire ont été décrits.43,44 Enfin, chez l’animal, des cas de néphrites interstitielles sans atteinte glomérulaire ont été rapportés au cours d’infection à parvovirus.45 Les infections à PVB19 après transplantation rénale sont aussi à l’origine d’atteintes hépatiques allant de la simple perturbation biologique du bilan hépatique à une hépatite fulminante.46-49 De plus, un cas d’hépatite cholestatique fibrosante associée au PVB19 a été rapporté.50 En dehors du cadre de la transplantation rénale, d’autres complications liées au PVB19 ont été signalées. Plusieurs cas de myocardite aiguë ont ainsi été décrits dans la population générale26 et après transplantation cardiaque51 dont certains ont abouti au décès des patients. Enfin, le PVB19 a été associé à de nombreuses maladies systémiques : périartérite noueuse,24 maladie de Wegener,52 lupus érythémateux.53 ■ Diagnostic de l’infection à PVB19 La mise en évidence des particules virales dans le sérum ou la moelle osseuse n’est pas d’usage courant. En effet, la culture du PVB19 n’est obtenue que par inoculation des prélèvements sur des cellules fraîches de moelle humaine provenant de donneur sain. C’est une technique lourde et coûteuse réservée à la recherche. Le diagnostic direct de l’infection par le PVB19 va donc reposer sur des techniques de biologie moléculaire qui mettent en évidence la présence de l’ADN viral. L’hybridation moléculaire selon la technique de dot blot permet de détecter la présence d’environ 10 6 particules virales par millilitre de sérum. La mise en évidence directe du PVB19 dans les tissus atteints est possible par l’hybridation in situ. La PCR utilise des amorces qui permettent d’amplifier un fragment du gène codant pour les protéines structurales virales. Elle permet de détecter jusqu’à dix particules virales par millilitre de sérum. Le diagnostic indirect de l’infection à PVB19 repose sur la sérologie qui fait appel à des techniques d’immunocapture ou d’immunofluorescence avec révélation isotopique ou enzymatique. Des anticorps IgG et IgM sont détectables par ces tests. La présence d’IgM spécifiques témoigne d’une primo-infection récente (moins de six mois), tandis que la présence d’IgG seule signe une infection ancienne. Néphrologie Vol. 24 n° 6 2003 Chez le sujet immunocompétent, le dosage des IgG et IgM du PVB19 ainsi que celui de l’ADN du PVB19 par PCR sont à ce jour les techniques de référence.54 (fig. 1). La détection de l’ADN est le plus facilement réalisée dans la moelle osseuse du fait du tropisme du virus pour les précurseurs érythroïdes. Cependant, la sensibilité des PCR est parfois trop élevée et il n’est pas clairement établi que la présence d’ADN du PVB19 dans la moelle osseuse soit toujours en relation avec des anomalies cliniques.55 A l’inverse, la détection d’ADN dans le sérum est pathologique et synonyme de virémie. Fig. 1: Méthodologies diagnostiques d’une primo-infection par le PVB 19. Le virus ne peut être mis en évidence que pendant peu de temps, quelques jours après la primo-infestation, soit par visualisation des particules virales en microscopie électronique, soit par détection de l’ADN par Dot blot ou southern blot. La PCR, plus sensible, permet une détection plus prolongée. Les anticorps, eux, apparaissent plus tardivement (d’après Morinet et coll., Médecine Science 1991; 7: 127-37. Chez le sujet immunodéprimé, en particulier le transplanté rénal, le diagnostic est rendu difficile en raison du déficit de la réponse humorale induit par le traitement immunosuppresseur. Dans tous les cas, la synthèse des immunoglobulines spécifiques est anormale. Celle des IgM est inhabituellement prolongée, parfois avec des disparitions ou des diminutions intermittentes. Celle des IgG est faible ou intermittente. On peut ainsi avoir une véritable infection à PVB19 sans détection d’anticorps antiPVB19 (IgG et/ou IgM)56 (tableau I). Les sérologies peuvent aussi être modifiées par les transfusions sanguines et l’administration d’immunoglobulines polyvalentes (IvIg) riches en anticorps antiPVB19. Tous ces faux positifs ou négatifs imposent la réalisation du diagnostic par PCR dans ce contexte d’immunosuppression. La PCR est préférable à la technique de dot blot car la virémie chez ces patients peut être de titre faible et seule une technique très sensible en permettra la détection. Une aide supplémentaire peut être apportée par l’analyse de la moelle osseuse lorsque celle-ci montre une hypoplasie de la lignée érythroïde et un blocage de maturation après le stade des proérythroblastes. Chez le sujet transplanté rénal, du fait de l’immunosuppression et des complications potentiellement graves des infections à PVB19, une prise en charge plus agressive est nécessaire. Une réduction du traitement immunosuppresseur, si elle est possible, est d’une aide importante en restaurant en partie la réponse immune naturelle. C’est ce qui a été réalisé par Shimmura et coll. L’arrêt des inhibiteurs de synthèse des bases puriques a permis la résolution rapide de l’infection par le PVB19 chez trois patients.57 L’intérêt d’une diminution de l’immunosuppression a été confirmé chez un de ces patients par une tentative de réintroduction du mycophénolate mofétil après normalisation du taux d’hémoglobine qui s’est soldée par une rechute de l’infection à PVB19. Si cette stratégie thérapeutique est efficace sur le plan virologique, elle n’est pas dénuée de risque. Ainsi, deux des trois patients décrits par Shimmura ont présenté des épisodes de rejet aigu sévère suite à la baisse de l’immunosuppression. Une autre alternative pour le traitement des infections par le PVB19 chez le transplanté rénal est l’utilisation d’IvIg même si leur utilisation doit rester prudente, surtout après transplantation rénale, du fait de leur potentielle néphrotoxicité.58 En effet, la prévalence de l’infection par le PVB19 étant très élevée dans la population générale adulte, les IvIg sont naturellement riches en anticorps anti-PVB19. Sur les vingt-huit cas décrits dans la littérature, vingt-deux ont été traités par IvIg. Il n’existe pas de recommandation quant à la posologie à employer, ce qui fait que les doses utilisées dans la littérature sont extrêmement variables allant de 1g/kg pendant deux jours à 0,5g/kg pendant dix jours (tableau I). Dans vingt cas, l’évolution a été favorable, avec une normalisation du taux d’hémoglobine après un délai moyen de 8,3 semaines (148 semaines). Dans les deux cas restants, le traitement par IvIg n’a pas entraîné d’amélioration des anomalies biologiques. Ces deux patients étaient traités par tacrolimus et c’est le changement d’inhibiteur de la calcineurine pour la ciclosporine qui a permis une normalisation.40,59 Enfin, trois patients ont guéri spontanément.2,32,60 Ces trois patients étaient tous traités par ciclosporine. En ce qui concerne l’appréciation de l’efficacité du traitement, le suivi se fait principalement sur des critères biologiques simples comme la réapparition de réticulocytes suivie d’une réascension progressive de l’hémoglobine. Le suivi par PCR est difficile, les patients pouvant rester virémiques pendant plusieurs mois après traitement sans pour autant présenter de nouvelles anomalies cliniques ou biologiques (fig. 2).12 ■ Traitement des infections par le PVB19 Il n’existe pas de traitement antiviral spécifique dirigé contre le PVB19. Chez le sujet sain, la primo-infection ne nécessite aucun traitement. Néphrologie Vol. 24 n° 6 2003 Fig. 2 : Positivité de l’ADN du PVB19 détectée par PCR dans le sérum de patients après une primo-infection. Musiani et coll. JID 1995; 172; 1360. 311 articles originaux ● Stratégie diagnostique ■ Conclusion La prévalence des infections par le PVB19 après transplantation rénale est difficile à évaluer du fait de l’absence de grandes séries publiées dans la littérature. Cependant, cette infection doit être évoquée systématiquement dans le diagnostic différentiel des anémies arégénératives post-transplantation compte tenu des complications potentiellement graves qui sont susceptibles de survenir (hépatite, myocardite, etc.). L’infection est généralement précoce, dans les premiers mois post-transplantation et une transmission du virus par l’intermédiaire du greffon rénal est possible. Il ne semble cependant pas légitime de tester tous les donneurs et receveurs potentiels d’une transplantation rénale pour la présence d’ADN du PVB19. Par contre, la recherche d’ADN du PVB19 doit être réalisée systématiquement devant toute anémie inexpliquée chez un transplanté rénal. La sérologie est de peu d’intérêt dans ce contexte. Les IvIg semble être le traitement de choix de cette pathologie en l’absence de thérapeutique anti-virale spécifique. Une alternative est la baisse de l’immunosuppression avec un risque de rejet aigu. 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