Veines Infos - Institut Cellulite Aquagym

F
idèles à notre ligne éditoriale, nous vous proposons dans ce
3e numéro de Veines Infos de retrouver les aspects cliniques et
pratiques de la maladie veineuse chronique avec en particulier
les bénéfices de la gymnastique vasculaire active et la place de
l’écho-Doppler en pathologie veineuse. Quelques perspectives également avec les actualités des récents congrès : l’avenir de la
chirurgie micro-invasive et l’émergence de la compression pneumatique
intermittente… et toujours de belles images avec notre rubrique du même
nom consacrée cette fois aux veines perforantes jumelles du mollet.
Alors bonne lecture, et n’hésitez pas à nous faire part de vos
remarques et réflexions.
Philippe Blanchemaison ■ Paris
Il est fréquent, en consultation de phlébologie, que les patientes sollicitent des
conseils à propos des activités physiques à pratiquer en cas d’insuffisance veineuse. Le médecin phlébologue répond en conseillant les sports de fond, telles
la marche, la natation ou la bicyclette, et en déconseillant ceux pouvant entraîner des à-coups de pression sur les valvules comme le squash, le tennis ou
l’haltérophilie. Mais nombreuses sont les femmes qui n’ont pas le goût, ou le
temps, de pratiquer une activité sportive régulière. De plus, lorsqu’elles apprennent que quarante-cinq minutes de natation brûlent moins de 200 calories, cela en
démotive plus d’une. Mais dans le domaine de l’insuffisance veineuse il ne faut pas raisonner en
calories mais en renforcement musculaire.
Lire page 2
L’apport
de l’écho-Doppler
dans la pathologie
veineuse
Franck Chleir ■ Neuilly
sommaire
MISE AU POINT
Insuffisance veineuse :
les bénéfices de
la gymnastique
vasculaire active . . . . 2
Philippe Blanchemaison
Il y a environ quarante ans, l’application de l’effet Doppler en
phlébologie débute par le Doppler continu. Dix ans plus tard,
grâce à l’échographie les veines sont visualisées. S’écoule alors
une décennie au terme de laquelle l’écho-Doppler (duplex) permet de coupler la morphologie et l’hémodynamique. Et dans les
années 1990, le son est plaqué en couleur sur les images échographiques. Dès le début, il ne s’agit pas d’une simple évolution
des pratiques médicales, mais d’une réelle révolution qui permet
pour la première fois de comprendre in vivo, sans interférence
avec le système circulatoire, la physiologie du retour veineux et
bien évidemment les mécanismes physiopathologiques de l’insuffisance veineuse.
Lire page 4
EN PRATIQUE
L’apport de l’écho-Doppler
dans la pathologie
veineuse . . . . . . . . . . 4
Franck Chleir
Maladie veineuse
chronique :
les signes cliniques
de sévérité . . . . . . . . 5
Jean-François Uhl
EN IMAGES
Maladie veineuse
chronique :
De Paris à Miami : les signes cliniques
les chemins
de sévérité
de la phlébologie Jean-François Uhl ■
de demain
Paris
Le premier trimestre de l’année est toujours trépidant
avec les Rencontres internationales d’angéiologie en
janvier et l’American Venous Forum en février. D’un
continent à l’ autre, les experts prennent toujours plaisir à se retrouver et continuent leurs discussions en
avançant progressivement dans la recherche d’une
meilleure compréhension et d’une meilleure prise en
charge des affections veineuses chroniques.
Les signes cliniques qui surviennent au cours de la maladie veineuse chronique peuvent appartenir à deux catégories selon leur
sévérité :
- les signes de début, télangiectasies, veines réticulaires et varices,
qui sont ou non accompagnés de symptômes dits veineux ;
- les signes de décompensation tissulaire qui surviennent en général après de nombreux mois d’évolution de la maladie et traduisent une insuffisance veineuse chronique (maladie veineuse chronique décompensée). Résultant de lésions organiques tissulaires
de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané, il s’agit essentiellement de l’œdème, des troubles trophiques cutanés et des
ulcères veineux.
Lire page 7
Lire page 6
Michèle Cazaubon ■ Paris
Avril 2006
N°3
Insuffisance veineuse :
les bénéfices de la gymnastique
vasculaire active
Yves Nadjari
Directeur de la publication
ACTUALITÉS/CONGRÈS
édito
Frédéric Vin
Rédacteur en chef
MISE AU POINT
L
a pathologie variqueuse est fréquente au niveau des membres
inférieurs. Si sa définition est uniciste : présence d’une dilatation
permanente des veines, en revanche, sa traduction clinique
diffère beaucoup en fonction des variantes anatomiques du système
veineux superficiel.
En effet, le système veineux des membres inférieurs ne se limite plus
aujourd’hui aux simples veines superficielles et profondes. Les grandes
veines saphènes (anciennement dénommées saphènes internes) et
petites veines saphènes (saphènes externes) sont considérées dans la
nouvelle nomenclature internationale comme des veines intermédiaires
situées dans le compartiment saphénien qui est composé d’un fascia
musculaire en dedans, et d’un fascia saphénien en dehors.
Les varices sont, quant à elles, de localisation superficielle, sus-fasciale.
Ce sont généralement des branches collatérales des troncs saphéniens
ayant traversé le feuillet superficiel du fascia. Elles sont localisées dans
l’hypoderme et/ou sous la peau. Ce sont les seules qui sont cliniquement visibles mais elles ne représentent que la partie apparente de l’iceberg, l’origine de la pathologie étant la partie immergée avec une source
de reflux sus-jacente. Ces différents réseaux communiquent entre eux
par l’intermédiaire de communicantes ou perforantes qui elles aussi peuvent devenir pathologiques et incontinentes.
Alors ne nous étonnons pas que la fréquence des récidives après chirurgie des varices soit aussi importante dans la littérature internationale (30 à 50 % selon les études). Peut-être parce que la chirurgie des
varices se résumait jusque-là à la classique crossectomie associée à
l’éveinage sans bilan complémentaire préopératoire. Depuis les années
1990, l’exploration par écho-Doppler, d’abord appliquée au système
artériel, a été proposée pour l’évaluation anatomique des veines profondes et superficielles.
À l’heure actuelle, il n’est plus envisageable de traiter médicalement ou
chirurgicalement des varices des membres inférieurs sans établir un
bilan écho-Doppler avec cartographie du réseau variqueux. Les surprises sont nombreuses car l’examen clinique, bien que nécessaire, est
insuffisant. Certaines varices de la face interne de la jambe sont alimentées par une incontinence de la petite veine saphène alors que celles
de la face externe proviennent d’un reflux de la grande veine saphène.
Dans d’autres cas, les veines saphènes sont saines et continentes et
les varices sont secondaires à un reflux au niveau de perforantes incontinentes, ou proviennent d’un réseau veineux inguinal ou pelvien.
Bref, chaque patient est différent. Retenons pour simplifier que le bilan
écho-Doppler est indispensable avant tout traitement de varices. Si l’on
veut réduire l’incidence des récidives après chirurgie, commençons par
réaliser un bilan complet et un traitement adapté avant d’accuser le
patient et la maladie en parlant de néogénèse.
EN PRATIQUE
édito
Veines Infos
Dissection virtuelle
des veines perforantes
jumelles du mollet . . 6
.
Jean-François Uhl
ACTUALITÉS/CONGRÈS
De Paris à Miami :
les chemins
de la phlébologie
de demain . . . . . . . . . 7
Michèle Cazaubon
Veines Infos
N° 3 - avril 2006
1
MISE AU POINT
Insuffisance veineuse :
les bénéfices de la gymnastique
vasculaire active
suite de la page 1
L
a gymnastique vasculaire
active s’adresse aux femmes
qui n’ont plus d’activité physique. Une gymnastique courte de
dix à quinze minutes peut leur permettre de renforcer en priorité
leurs muscles posturaux, qui sont
les plus importants pour le retour
veineux. Si cette gymnastique ne
les transforme pas en athlète de
haut niveau, elle leur évitera la
fonte musculaire qui s’installe progressivement en plusieurs années
chez les femmes sédentaires, participant à l’aggravation de l’insuffisance veineuse chronique. Le lien
étroit entre les muscles et la circulation veineuse des membres
inférieurs a été démontré au travers de différentes études dont les
résultats se résument en cinq
points.
Les muscles,
acteurs de
la circulation
veineuse
■ Il existe un lien entre le tonus
musculaire du mollet et le diamètre
des veines situées à l’intérieur de
ces muscles. Ceci a été démontré
par des études comparant l’analyse de la biopsie musculaire des
muscles jumeaux internes à la
mesure échographique du diamètre des veines jumelles. Plus
récemment, ces résultats ont été
confirmés par des études menées
en milieu spatial. Tout se passe
comme si le muscle agissait
comme une contention naturelle
des veines profondes du mollet1-4.
■ Tous les muscles ne sont pas
égaux face au retour veineux. Les
groupes musculaires les plus efficaces pour assurer une bonne circulation veineuse sont les muscles
MEDIQUID, 122, rue d’Aguesseau,
92641 Boulogne-Billancourt Cedex
N’hésitez pas à nous faire part de vos remarques
et suggestions : [email protected]
posturaux, c’est-à-dire profonds,
de la jambe (soléaires), de la
cuisse (pectinés et adducteurs) et
du bassin (psoas-pyramidaux)5.
■ Certains mouvements sont plus
efficaces pour la circulation veineuse que d’autres : il s’agit
d’exercices musculaires en résistance, meilleurs pour les veines
que ceux en endurance ou en cinétique, tels qu’ils sont pratiqués en
gymnastique dite « aérobique »6.
■ De la même manière, il faut préférer les mouvements faisant intervenir les muscles agonistes et
antagonistes dans le même exercice7. Par exemple, la bicyclette est
un sport de fond réputé excellent
pour la circulation veineuse8. Il ne
fait cependant travailler que les
muscles agonistes lorsque le pied
pousse sur la pédale, mais il n’y a
jamais de résistance quand la
pédale remonte. Cet exercice
pourrait être optimisé en utilisant
une bicyclette aquatique qui permet
d’agir simultanément sur les deux
groupes musculaires, agonistes et
antagonistes ayant un effet maximal sur le retour veineux.
■ Enfin, les mouvements amples
et complets sont préférables aux
mouvements rapides et d’amplitude partielle comme ils peuvent
être parfois effectués sur une
musique en salle de gymnastique.
La souplesse des aponévroses
musculaires qui enveloppent les
muscles intervient dans la qualité
du drainage veineux depuis les
veines superficielles vers les
veines profondes9,10. La rétraction
des aponévroses postérieures de
la jambe qui peut s’établir progressivement avec l’âge entraîne
une traction sur l’ensemble des
veines perforantes de la jambe,
réduisant le débit du drainage veineux de la superficie vers la pro-
Michel-René Boisseau,
Michèle Cabauzon,
Jean-François Uhl
Directeur de la publication
Yves Nadjari
Éditeur adjoint
Fabrice Nadjari
Directeur médical
L’ensemble de ces constatations
nous a conduits à définir une véritable gymnastique vasculaire
active fondée sur les éléments
suivants :
- agir préférentiellement sur les
muscles posturaux, avec des exercices en résistance faisant travailler en même temps les muscles
agonistes et antagonistes ;
- maintenir la souplesse des aponévroses par des étirements des
chaînes postérieures de la jambe,
de la cuisse et du bassin.
Les bases physiopathologiques de
cette gymnastique vasculaire ont
fait l’objet de plusieurs publications6-11.
Les trois principes
d’exécution
Tous les mouvements de la gymnastique vasculaire active doivent
être réalisés en respectant les trois
conditions suivantes :
- la conscience : avoir conscience
de chaque geste, conserver une
attention soutenue vis-à-vis des
détails pendant l’exécution des
mouvements, se représenter mentalement l’action des muscles et
des aponévroses qui s’étirent ;
- la fluidité : les déplacements s’enchaînent avec aisance et liberté,
sans à-coup, les mouvements sont
La gymnastique
vasculaire
active en piscine
Adaptés à partir de la gymnastique
vasculaire active et de l’aquadrainage lymphatique, ces mouvements sont effectués en milieu
aquatique. Il s’agit de stimuler en
priorité les muscles posturaux,
agonistes et antagonistes, en
résistance grâce à des mouvements d’amplitude complète.
La stimulation du couple musculaire psoas-pyramidaux est obtenue par un exercice en position
debout consistant à lever le genou
le plus haut possible contre résistance. Au niveau de la cuisse, la
stimulation du couple pectinéadducteurs est obtenue par des
mouvements de rapprochement
contre résistance des deux genoux.
Virginie Laforest
2
Veines Infos
Références bibliographiques
1. Blanchemaison P, et al. Relation entre veines
et muscles du mollet chez le sportif et chez le
sujet sédentaire. Ètude échographique et
conséquences physiopathologiques. Phlébologie 1995;48,4: 435-40.
2. Stick C, et al. Measurements of volume
changes and venous pressure in the human
lower leg during walking and running. Appl Physiol 1992;72:2063-8.
3. Guezennec Y, Louisy S. Modifications de la
compliance veineuse suivant le type d’entraînement physique. Phlébologie 1995;48,4:463-4.
4. Neiwel PC, et al. Calf blood flow and posture : doppler ultrasound measurements during
and after exercice. J Appl Physiol. 1992;72:
1975-80.
5. Elbeze Y, et al. Ècho-doppler veineux au
repos et à l’effort chez le sportif de bon niveau.
Phlébologie 1995;48,4:445-50.
6. Blanchemaison P, Guell A. Angiologie et
espace. Angiologie 2003;55,2:64-7.
7. Chanvallon C. Les contraintes physiologiques vasculaires périphériques générées par
divers types d’activité sportive. Phlébologie
1995;48,4:451-3.
8. Brunner U. Cyclisme et saphène externe.
Phlébologie 1995;48,4:469-72.
9. Lemaire R. La circulation de retour chez le
sportif. Phlébologie 1980;33:451-9.
10. Larroque P, Clement R, et al. Le syndrome
des loges des jambes. STV 1992;4:413-9.
11. Chauveau M. Hémodynamique veineuse et
exercice musculaire. Phlébologie 1995;48,4:
421-5.
Bulletin
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E-mail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pascale Lefèvre
Secrétaire de rédaction
La stimulation du muscle soléaire
du mollet est obtenue en faisant
des mouvements de flexion-extension sur la pointe des pieds sur un
support permettant une surélévation de l’avant-pied par rapport au
talon. La stimulation de ces trois
groupes musculaires qui constituent les musculaires posturaux
principaux du bassin et des jambes
peut se faire sur une période de dix
à quinze minutes comprenant des
mouvements d’étirements. L’ensemble de ces muscles peut également être stimulé plusieurs
séances de bicyclette aquatique.
Neuf exercices de base ont été
sélectionnés en conservant le
meilleur des principes des gymnastiques Pilates et Mézières, et
de la gymnastique vasculaire
active. Ces neuf mouvements
(cf. page 3) permettent de renforcer la chaîne posturale constituée
par les muscles psoas, adducteurs
et soléaires ainsi que la chaîne aponévrotique postérieure, en relation
avec l’aponévrose plantaire. Chacun de ces mouvements doit être
réalisé de façon ample et complète, avec une respiration profonde (expiration dans l’effort), et
le pied maintenu chaque fois que
possible en flexion dorsale.
Abonnement 1 an, 4 numéros : 18,40 €
Frédéric Vin
Philippe Blanchemaison,
Un fondement
physiopathologique
Veines Infos
Rédacteur en Chef
Comité de rédaction
fondeur. Les mouvements d’étirement et d’assouplissement de ces
aponévroses, en particulier de la
chaîne postérieure de la jambe et
de la cuisse, tels qu’ils sont proposés dans les séances de stretching, contribuent à maintenir un
bon retour veineux.
doux et réguliers, et la respiration
est ample et profonde ;
- la tenue : se déplacer la tête
haute, comme tirée vers le haut
par un fil invisible, les épaules en
arrière et détendues, le torse
dégagé, le dos non voûté, le ventre
rentré, les fessiers toniques. Il faut
retrouver une bonne stabilité (liée
à la posture et aux muscles posturaux ainsi qu’à l’assise plantaire)
et un centrage abdominal du corps
(comme si le nombril était attiré
par la colonne vertébrale).
Ces trois principes, conscience,
fluidité et tenue, figurent déjà dans
l’ensemble des techniques de
maintien corporel qui ont résisté
au temps et aux modes : yoga, taïchi-chuan, méthodes Pilates (dont
le nom initial donné par Joseph
Pilates lui-même était « contrology ») et Mézières. Les mouvements effectués de façon rapide
et incomplète tels ceux proposés
dans l’aérobic gardent un caractère ludique du fait de l’entraînement musical et de la stimulation
qu’elle génère, mais ne peuvent
prétendre aux mêmes objectifs.
Cette gymnastique peut être réalisée au mieux en milieu aquatique
compte tenu de l’effet positif de
l’eau sur les tissus et de l’engouement actuel pour les thalassothérapies et les spas.
Date et signature
MEDIQUID, 122, rue d’Aguesseau, 92641 Boulogne-Billancourt Cedex
N° 3 - avril 2006
La gymnastique vasculaire active en piscine
1/ Échauffements. Position de départ :
debout dans l’eau, les mains derrière la tête et les
coudes écartés. Mouvement : lever les genoux
et les faire toucher le coude du même côté, en
expirant pendant la flexion. 30 mouvements en
alternant droite et gauche.
2/ Travail des muscles psoas. Position de départ : debout, mains sur les hanches. Mouvement : lever le genou jusqu’à la taille, puis
allonger la jambe en la maintenant à l’horizontale, parallèle à la surface de l’eau, le pied en flexion dorsale. Puis, tout en maintenant la jambe
tendue et le pied en flexion, toucher le sol avec le talon. 30 mouvements de chaque côté en alternance.
3/ Travail des muscles adducteurs.
Position de départ : debout en équilibre sur un pied, une main sur les hanches, l’autre main tenant le bord de la piscine. Mouvement : éloigner une jambe de l’axe du corps sur le côté en gardant le pied en flexion dorsale et la ramener contre la résistance de l’eau. 30 séries de chaque côté. Si l’on possède des rondins en mousse d’environ un mètre de longueur, les adducteurs peuvent
être travaillés en mettant un rondin sous chaque bras et en faisant des mouvements d’écartement et de rapprochement des jambes (expirer dans l’effort), en gardant les pieds en flexion dorsale
(schéma 3 bis). Une vingtaine de mouvements sont suffisants pour renforcer les muscles adducteurs et les abdominaux.
4/ Travail des
muscles soléaires
Position de départ :
debout dans l’eau, face
au bord de la piscine,
les mains reposant sur
les bords, et la pointe
des pieds sur une
marche de step.
Mouvement : monter
sur la pointe du pied, un
pied après l’autre, et
descendre avec le talon
plus bas que l’avant
du pied. 30 séries sur
chaque pied.
En l’absence de marche
de step, ce mouvement
peut être réalisé de la
même façon à plat sur
le sol de la piscine.
Il s’agit de se mettre sur la pointe des pieds, puis de revenir le pied à
plat sur le sol, et de réaliser une flexion dorsale du pied en se maintenant en équilibre sur les talons.
5/ Travail des muscles fessiers. Position de départ : debout
face au bord de la piscine, les mains sur le bord. Se pencher en avant avec
les bras tendus à la surface, les mains posées à plat sur le bord de la piscine. Mouvement : ramener le genou sous le ventre en expirant, puis
allonger la jambe derrière soi, sans la sortir de l’eau et sans cambrer les
lombaires. 20 séries de chaque jambe. Ces mouvements insistent particulièrement sur les muscles petits fessiers qui agissent sur la hauteur de
la fesse. Pour agir sur le galbe de la hanche, c’est-à-dire sur le grand fessier, un autre exercice peut être proposé. Position de départ : debout
face au bord de la piscine. Mouvement : lever le genou devant soi, puis
l’écarter sur le côté, et enfin tendre la jambe en arrière.
7/ Étirement des fascias cruraux postérieurs. Position de départ : debout
face au bord de la piscine, mains à plat sur le bord. Mouvement : un pied à terre et un
pied à plat contre le mur, le genou plié et les mains sur le bord de la piscine, les bras tendus. Pousser progressivement sur le mur avec le pied en expirant jusqu’à déplier complètement la jambe. 5 séries sur chaque jambe.
8/ Étirement des fascias cruraux antérieurs. Position de départ : debout en équilibre sur une jambe. L’autre jambe maintenue en
arrière dans les deux mains. Mouvement : étirer la jambe vers l’arrière en expirant. 5 séries
sur chaque jambe.
6/ Étirement des fascias dorso-lombaires.
Position de départ : debout face au bord de la
piscine, les deux mains posées sur les bords.
Mouvement : faire le dos rond, puis en gardant les jambes légèrement fléchies, reculer progressivement les jambes en arrière en gardant les
épaules souples. Expirer progressivement au fur
et à mesure du mouvement. Cinq séries.
9/ Étirement des fascias jambiers.
Position de départ : debout, dos contre le bord
de la piscine. Mouvement : les deux pieds en
flexion dorsale, marcher sur les talons en gardant
les jambes tendues et le dos droit. Effectuer un
aller et retour complet dans la piscine.
Veines Infos
N° 3 - avril 2006
3
EN PRATIQUE
L’apport
de l’écho-Doppler
dans la pathologie
veineuse
ner), devant un œdème uni- ou
bilatéral, des troubles trophiques
disproportionnés par rapport à l’insuffisance veineuse superficielle
ainsi que des varices suspubiennes.
suite de la page 1
A
ujourd’hui, l’écho-Doppler
est devenu un outil indispensable pour affirmer ou
confirmer l’insuffisance veineuse
et pour élaborer une stratégie thérapeutique dans une collaboration
médico-chirugicale. Il intervient
directement, et ce de plus en plus
souvent dans le geste thérapeutique lui-même. C’est également
devenu un instrument incontournable pour contrôler et évaluer les
traitements. Voyons l’intérêt qu’il
présente et la place exacte qu’il
occupe dans l’exploration et la
prise en charge des maladies
veineuses.
Principes
de la technique
échographique
et du Doppler
L’échographie, comme le Doppler,
est une application médicale des
ultrasons. L’échographie crée une
image anatomique des tissus traversés en fonction de la quantité
d’ultrasons absorbés et du temps
de retour par rapport au moment
de l’émission. Le Doppler permet
d’étudier une variation de vitesse
en analysant une variation de fréquence, celle-ci est fonction de la
fréquence d’émission, de la vitesse
du mobile (le sang) et de l’angle
que forme la sonde avec le mobile
étudié. On constate que l’échographie autorise une étude morphologique alors que le Doppler
fait une analyse hémodynamique.
La principale limite du Doppler
(continu) est qu’il travaille en
« aveugle », c’est-à-dire qu’en cas
de superposition de vaisseaux on
ne connaît pas avec certitude le
vaisseau qui est analysé. L’amélioration du traitement informatique
a permis de « coupler » le Doppler
avec l’échographie et de former
l’écho-Doppler ou « duplex-scan »
pour les Anglo-Saxons. L’amélioration des performances des
microprocesseurs et de la qualité
des logiciels a donné naissance à
une nouvelle évolution technolo-
gique : l’échographie à codage couleur. Le principe repose sur l’analyse de chaque pixel et la transformation de la vitesse du sang sur
un pixel en une couleur, plus ou
moins vive en fonction de la vélocité, soit bleue soit rouge selon que
le sang se dirige vers la sonde ou
s’en éloigne.
Pratique
de l’examen
en pathologie
veineuse
des membres
inférieurs
Il faut distinguer deux phases à
l’examen du système veineux des
membres inférieurs : tout d’abord,
l’examen du système veineux profond, puis celui du système veineux
superficiel.
- L’examen du système veineux
profond se fait le patient allongé
en décubitus dorsal légèrement
assis afin d’assurer un meilleur
remplissage des veines profondes.
On utilise pour commencer une
sonde de 3,5 MHz. Cet examen ne
peut être fait qu’avec un appareil
duplex ou mieux couleur, l’indétermination spatiale du Doppler seul
exposant soit à un diagnostic de
thrombose veineuse profonde par
excès (faux positif), soit inversement à une absence de diagnostic
d’une importante thrombose (faux
négatif par enregistrement d’une
collatérale que l’on pense être la
veine principale) avec toutes les
conséquences médico-légales que
cela implique. La veine cave inférieure est examinée en premier,
suivie des iliaques, des fémorales
communes et superficielles, des
poplitées, et enfin des veines jambières (tibiales postérieures et
péronières) ainsi que des veines
musculaires (soléaires, jumelles
internes et externes). Il faut tout
d’abord rechercher l’existence
d’une thrombose. On évalue dans
un premier temps la vacuité de la
lumière veineuse en échographie
Photo 2.
Varicose
diffuse
4
Veines Infos
N° 3 - avril 2006
Photo 1. Écho-Doppler couleur : thrombose veineuse
profonde
à codage couleur où il existe un
bon remplissage ; puis en mode
duplex on retrouve une bonne
modulation respiratoire ; et enfin
en vérifiant la compressibilité de la
veine sous la sonde (la veine est
normalement complètement compressible contrairement à l’artère).
On recherche également un épaississement de la paroi ou la présence de synéchies pouvant témoigner de séquelles de thrombose
veineuse profonde. Dans un
deuxième temps, on pratique des
manœuvres de compression afin
de faire une analyse hémodynamique qui recherche un frein circulatoire (syndrome obstructif) ou
bien un reflux (syndrome de dévalvulation). Afin d’améliorer le remplissage et donc la visualisation
des veines jambières, et après
avoir éliminé préalablement une
thrombose profonde, on peut alors
faire asseoir le patient au bord du
lit, jambes pendantes.
- L’examen du système veineux
superficiel se pratique préférentiellement debout. Si la clinique l’indique, on recherche une thrombose
veineuse superficielle avec la
même méthode que pour le système profond (vacuité, compressibilité, flux modulé), puis on s’attache
à rechercher un reflux significatif
(supérieur à une seconde) au niveau
des grandes et petites veines
saphènes ainsi que de leurs collatérales. Sont également notés le
calibre des axes saphéniens et la
nature de leur terminaison (unique
ou multiple, haute ou basse). Il faut
vérifier l’origine haute du reflux et
rechercher s’il s’agit d’une incompétence de la valvule ostiale (dernière valvule) ou de la valvule préterminale (avant-dernière valvule).
On s’attache à préciser le statut
particulier de la saphène antérieure et ses rapports anatomiques et hémodynamiques avec
la grande veine saphène. Il faut
explorer les collatérales incontinentes. Par un examen minutieux,
on s’attachera à rechercher des
perforantes pathologiques, on précisera leur calibre et l’on notera
leur hauteur par rapport au sol
pour les perforantes jambières et
par rapport au pli du genou pour
les perforantes de cuisse. Au
décours de l’examen, il faudra faire
soit un schéma, afin de préciser
l’extension de la thrombose, soit
une cartographie veineuse, afin
de visualiser clairement les veines
incontinentes du système superficiel.
Indications
de l’écho-Doppler
veineux
Au niveau du réseau profond, il s’agit dans l’immense
majorité des cas d’une recherche
de thrombose veineuse profonde
(photo 1). Il existe un algorithme
parfaitement clair qui définit la
place de l’écho-Doppler en fonction des données anamnestiques,
cliniques, et du résultat des
D-dimères. En dehors de la
thrombose profonde, l’examen du
réseau profond est fait systématiquement dans le cadre du bilan
d’insuffisance veineuse superficielle, à la recherche de séquelles
de thrombose veineuse profonde
(prouvée ou non), lorsqu’il existe
la notion d’œdème transitoire,
répétitif du membre inférieur
gauche (syndrome de May-Thur-
Photo 3.
Échomarquage
préopératoire
Concernant le réseau superficiel, la première indication est
l’insuffisance veineuse superficielle primitive (photo 2). Il faut
dans tous les cas que l’examen
soit accompagné d’une cartographie veineuse superficielle pour
évaluer l’évolution de la maladie
variqueuse, pour quantifier le
bénéfice des traitements et pour
discuter d’une véritable stratégie
thérapeutique médico-chirurgicale.
L’écho-Doppler veineux doit évidemment être demandé en cas de
varices volumineuses mais également lorsqu’il existe des varicosités, car celles-ci sont bien souvent
alimentées par le reflux d’un tronc
non visible et non palpable cliniquement, et également en présence de symptômes de maladie
veineuse (œdèmes, lourdeurs,
douleurs de jambes, impatiences)
surtout lorsqu’ils apparaissent ou
sont majorés en été, à la chaleur,
en position debout ou varient avec
le cycle. Cet examen sert de document de référence pour évaluer la
progression de la maladie veineuse
pour juger de l’impact des facteurs
environnementaux (grossesses,
traitements hormonaux, activités
sportives ou professionnelles), et
de l’amélioration en fonction des
différents traitements.
L’écho-marquage consiste à marquer sur la peau, au feutre, les
veines à traiter. Le marquage se
fait grâce à un bon examen clinique associé à un écho-Doppler
dans le cadre d’une stratégie thérapeutique définie au préalable.
L’écho-marquage est réalisé avant
toute chirurgie (stripping, crossectomie, phlébectomies), tout
geste endoveineux (Closure, laser
endoveineux) et peut également
se pratiquer avant échosclérose
(photo 3).
L’intérêt de l’écho-Doppler dans la
pathologie veineuse est unanimement reconnu et désormais incontestable. Lors d’une thrombose
veineuse profonde, il est devenu
la pierre angulaire du diagnostic
positif et entre dans le cadre d’un
arbre décisionnel clairement défini.
Lors d’une thrombose veineuse
superficielle, il constitue un examen essentiel qui permet de préciser le niveau supérieur du
thrombus, alors que la clinique
est souvent frustre. Mais surtout
t o u t e s l e s é t u d e s m o n t re n t
l’association fréquente (environ
30 %) avec les thromboses profondes imposant la réalisation d’un
écho-Doppler.
En ce qui concerne l’insuffisance
veineuse superficielle, l’écho-Doppler est indispensable avant de
définir une stratégie thérapeutique
face à des varices, des troubles
trophiques ou un œdème. Il est
souvent utile en présence de
symptômes de maladie veineuse,
permettant alors la découverte
précoce d’une insuffisance saphénienne qui, prise en charge à ses
début, n’évoluera pas vers une
varicose majeure. L’écho-marquage
est réservé au prétraitement
immédiat (24 heures avant le
geste), il permet de traiter plus
précisément les veines malades et
de préserver autant que possible
le capital veineux sain.
EN PRATIQUE
Maladie veineuse
chronique : les signes
cliniques de sévérité
suite de la page 1
U
n consensus international
d’experts réunis à Rome en
2001 sur une initiative française1 a permis de mieux redéfinir ces signes cliniques et ainsi
d’harmoniser le langage phlébologique commun à tous (voir encadré). Voyons au travers de deux
tableaux cliniques l’aspect des
principaux troubles trophiques en
dehors de l’ulcère.
La triade
pigmentation,
œdème veineux
et hypodermite
inflammatoire
Madame V., 59 ans, nullipare aux
antécédents familiaux variqueux,
présente une surcharge pondérale
(IMC = 26 ) et des troubles de la
Figure 1.
Troubles
trophiques
sévères
A
statique du pied. L’examen clinique
relève la présence de troubles trophiques sévères du membre inférieur gauche (figure 1) associant
un œdème veineux net à une pigmentation cutanée et à un placard
de lipodermatosclérose compliqué
d’hypodermite inflammatoire (zone
rouge et douloureuse située à la
partie basse de jambe). La cartographie veineuse (voir écho-marquage, figure 2A) montre une varicose de la grande veine saphène
gauche avec incontinence majeure
ostiotronculaire. Le tronc mesure
7 à 8 mm de diamètre. On note
d’importantes dilatations variqueuses gonales et jambières alimentées par le reflux saphénien
ainsi qu’une perforante (P) de
tibiale postérieure (Cockett)
située en arrière de la zone d’hypodermite inflammatoire (H). Le
duplex de la jonction saphénofémorale (figure 3A) montre un
segment intervalvulaire de 28 mm.
L’ostium mesure 10 mm.
La prise en charge thérapeutique
adoptée associe :
- un laser endoveineux du tronc
saphène (tir continu à 40 joules/cm
sur 38 cm) ;
- une sclérothérapie à la mousse
des réseaux variqueux sousgonaux (25 cc de mousse de polidocanol à 0,5 %). La mousse est
introduite en peropératoire sous
contrôle échographique, et injectée par canulation rétrograde
directe du tronc saphénien. Des
massages facilitent sa progression
jusqu’à la distalité du membre dans
les ectasies variqueuses.
L’utilisation de la sclérothérapie à
la mousse associée à la chirurgie2
est une technique intéressante qui
permet souvent de simplifier le
geste en évitant des complications : ici, les risques de complications cutanées des phlébectomies
liées aux troubles trophiques
sévères et à l’œdème. Le contrôle
écho-Doppler visualise à J6 un
thrombus (T) du segment intervalvulaire traité par HBPM pendant
quinze jours (figures 3 B et C). Le
contrôle clinique à J14 montre
une diminution de l’œdème et de
l’hypodermite sous compression
de 40 mmHg associée (figure 2 B).
Figure 3. Contrôle écho-Doppler :
thrombose du segment intervalvulaire
Col : collatérale ; GS : grande saphène ; T :
thrombus ; VF : veine fémorale
B
Définitions cliniques élaborées
lors du congrès mondial de Rome (UIP 2001)
Œdème veineux : augmentation permanente du volume du fluide intersticiel sous-cutané du membre,
caractérisé par le signe du godet. Cette définition ne comprend que l’œdème d’origine veineuse. L’œdème veineux siège habituellement à la cheville, mais peut s’étendre à la jambe et au pied.
Pigmentation : pigmentation brunâtre de la peau habituellement localisée dans la région de la cheville,
mais pouvant s’étendre à la jambe et au pied. Il s’agit d’un trouble trophique cutané précoce.
Eczéma : éruption cutanée érythémato-squameuse, suintante ou phlycténoïde du membre.
Elle siège souvent au voisinage des veines variqueuses, mais peut siéger n’importe où sur la jambe. Parfois, elle s’étend à tout le corps. Ceci est habituellement dû à une maladie veineuse chronique et/ou à
une allergie cutanée secondaire à un traitement local.
Synonyme : dermite.
Lipodermatosclérose : induration cutanée persistante et localisée du membre inférieur, parfois associée à une fibrose rétractile. C’est un signe de maladie veineuse sévère, caractérisée par une fibrose et
une inflammation chronique de la peau, et parfois du fascia sous-cutané.
Hypodermite : forme aiguë de la lipodermatosclérose en rapport avec une hypodermite. Elle se caractérise par un érythème cutané diffus dû à un processus inflammatoire aigu avec fragilité de la peau.
L’absence de lymphangite et de fièvre la différencie de l’érysipèle ou de la cellulite aiguë.
Atrophie blanche : zone d’atrophie cutanée blanchâtre, circonscrite et souvent circulaire, entourée
de taches de stase par dilatation capillaire et parfois d’hyperpigmentation.
C’est un signe de maladie veineuse sévère. Sont exclues de cette définition les cicatrices d’ulcères.
Ulcère veineux : perte de substance cutanée durable survenant sur une peau fragilisée par les
troubles trophiques secondaires à la MVC, qui ne cicatrise pas spontanément.
Figure 2. A : Echomarquage ; B : Contrôle clinique à J14
H : zone d’hypodermite ; P : perforante de Cockett
Corona phlebectatica : télangiectasies en forme d’éventail siégeant sur les faces médiales et ou latérales du pied. Signent parfois le début d’une maladie veineuse évoluée. La place de la Corona dans la
classification clinique CEAP reste controversée. La Corona peut survenir chez des patients ayant des
télangiectasies dans n’importe quelle localisation au niveau du membre. Elle peut également être le témoin
d’une maladie veineuse plus sévère.
Synonyme : couronne phlébectasique paraplantaire (de Van der Molen).
Veines Infos
N° 3 - avril 2006
5
La Corona
phlebectatica
paraplantaris
de Van der Molen
EN IMAGES
Il s’agit d’un signe clinique précoce
de sévérité de la maladie veineuse
chronique traduisant l’existence
d’une stase veineuse distale
importante (figure 4). On peut le
considérer comme un facteur prédictif de la survenue de troubles
trophiques tissulaires tels que
décrits dans le tableau clinique
précédent. La « Corona » est très
souvent associée à l’existence de
perforantes incontinentes de
jambe qu’il faut systématiquement
rechercher à l’examen écho-Doppler et traiter, ainsi que l’avait déjà
démontré Cockett en 1953 par de
très beaux exemples cliniques et
anatomiques3.
Conformément à la description
qu’en a fait Van der Molen 4 , la
Corona phlebectatica paraplantaris associe de manière variable
quatre types de lésions :
- des lésions veineuses à type de
dilatations cupuliformes (figure 4) ;
- des lésions veinulaires prenant
la forme de télangiectasies
rouges (figure 5) ;
- des lésions veinulaires à l’aspect
de télangiectasies bleues
(figure 6) ;
- des lésions capillaires correspondant à des taches de stase
(figure 7).
Bien que ne figurant pas dans
la classification internationale
CEAP5 créée à Hawaï en 1994, y
Figure 4. Dilatations cupuliformes
Figure 5. Télangiectasies rouges
Figure 6. Télangiectasies bleues
Figure 7. Tâches de stase.
étant considérée comme de
simples télangiectasies du pied,
on doit maintenant l’assimiler à
une classe C3 en compagnie de
l’œdème veineux6.
Références
1. Allegra C, et al. The “C” of CEAP: suggested definitions and refinements: An International Union of Phlebology conference of
experts. J Vasc Surg. 2003;37:129-30.
2. Creton D, Uhl JF. La sclérothérapie à la
mousse dans la chirurgie des varices. Résul-
tats précoces : 130 cas. Phlébologie
2005;58,4:343-8.
3. Cockett FB, Elgan JD. The ankle blow out
syndrome. The Lancet 1953;1:17-9.
4. Van der Molen HR, Kuiper JP, Lukkes J. Stasis spots, corona phlebectatica and other signs
of venous stasis. Folia Angiologica 1961;vol
VIII n° 3:52-28.
5. Porter JM, Moneta GL. Reporting standards
in venous disease: an update. International
Consensus Committee on Chronic Venous
Disease. J Vasc Surg. 1995;2:635-45.
6. Uhl JF, Cornu-Thénard A, Carpentier PH et
al. Clinical and hemodynamic significance of
corona phlebectatica in chronic venous disorders. J Vasc Surg. 2005;42,6:1163-8.
Dissection virtuelle des veines
perforantes jumelles du mollet
Jean-François UHL ■ Paris
La technique de phléboscanner
avec injection permet de réaliser
une reconstruction
tridimensionnelle de l’anatomie
des veines. Grâce à des logiciels
spécifiques, on peut aisément
obtenir une modélisation 3D
interactive.
E
n faisant varier la transparence des tissus, on
peut réaliser une véritable dissection virtuelle du
mollet, comme le montre la figure ci-contre. Ceci
permet une étude anatomique « live » du système veineux et de ses rapports avec les éléments osseux et
les muscles.
On voit ici en vue postérieure le système veineux profond de jambe constitué par trois pédicules :
- les veines tibiales postérieures (8) ;
- les veines fibulaires ou péronières (6) ;
- les veines tibiales antérieures dont on n’aperçoit que
la terminaison derrière le col du péroné.
Elles se réunissent en haut pour former les deux
racines de la veine poplitée (9). La veine perforante
polaire du jumeau médial (1), encore nommée perforante du jumeau interne ou gémellaire médiale ou perforante de Gillot, est ici connectée à une volumineuse
varice du mollet dont elle assure la réentrée dans la
voie profonde par le tronc des veines jumelles médiales
(4). La veine perforante du jumeau latéral (2) est plus
petite, visible en dehors. Elle se draine par les veines
jumelles latérales (5). On note l’abouchement séparé
des veines jumelles dans la veine poplitée (3), qui se
fait au niveau des condyles fémoraux sur les faces latérales, avec un tronc commun des deux volumineux collecteurs internes.
6
Veines Infos
N° 3 - avril 2006
1. Veine perforante du jumeau interne (de
Gillot) ou gémellaire médiale.
2. Veine perforante du jumeau externe
(gémellaire latérale).
3. Veine poplitée.
4. Troncs collecteurs des veines jumelles
internes (ou médiales).
5. Veine jumelle externe ou latérale.
Figure. Vue postérieure du mollet
6. Veines fibulaires ou péronières.
7. Fibula ou péroné.
8. Veines tibiales postérieures.
9. Racines de la veine poplitée.
V. Veine variqueuse dilatée et sinueuse.
A. Tendon d’Achille
JM. Muscle jumeau médial
JL. Muscle jumeau latéral
suite de la page 1
Que retenir des Journées
internationales francophones
d’angéiologie 2006...
L’apoptose : la
varice n’est pas
épargnée !
L’apoptose, ou mort cellulaire programmée, est un mécanisme physiologique de développement, de
croissance et de régulation de l’ensemble des tissus. On connaît bien
le rôle de son dysfonctionnement
dans l’athérosclérose et les maladies coronaires en particulier mais
aussi en pathologie tumorale. Pour
E. Ducasse, une dysrégulation de
l’apoptose serait aussi à l’origine
des varices. Après analyse comparée de veines prélevées chez
des patients opérés de varices et
de veines prélevées chez des nonvariqueux, il rapporte en effet une
diminution significative de l’apoptose dans le premier groupe. De
plus, celle-ci n’est pas localisée aux
zones ayant subi le « remodelage
variqueux » mais se retrouve sur
tout le tronc veineux, indépendamment du degré de dilatation ou
de reflux. La conséquence pratique
s’impose d’elle-même : pour l’auteur, ceci inciterait à une chirurgie
radicale de la veine.
Les récidives
variqueuses :
mieux les
comprendre, mieux
les traiter
L’incidence des récidives de varices
après chirurgie est bien connue.
Elle est estimée entre 20 et 30 %
à cinq ans et augmente avec le
temps : on retrouve 40 % de récidives chez des variqueux opérés il
y a plus de quarante ans ! Elles
sont toujours mal ressenties, aussi
bien par le patient que par le chirurgien. Une meilleure connaissance des mécanismes de la récidive pourrait aider à réduire son
incidence. Schématiquement, on
peut distinguer deux causes de
récidives : les premières liées au
chirurgien et au geste chirurgical,
les secondes dues à une « néovascularisation ». Celle-ci définit la
formation de vaisseaux nouveaux
à l’endroit de la crossectomie, qui
peut commencer très tôt, au
moment de la cicatrisation, au
décours immédiat de l’intervention.
Ces petites veines se développent
et forment une nouvelle connection entre le système veineux profond et superficiel (Marianne de
Maeseneer), aboutissant à la réapparition de varices dans le territoire
opéré. Ainsi, une étude prospective de patients opérés retrouve,
dès la première année de suivi,
14 % de veines néoformées de diamètre de moins de 4 mm. La mise
en place d’une barrière de matière
synthétique au niveau de la crosse
pourrait éviter le développement
de ces nouvelles veines.
Michel Perrin, rapporteur du projet REVAS*, a redonné les principes de la classification des récidives de varices en fonction du
siège et de l’origine de la récidive,
très souvent multiples, des causes
et des facteurs de risque. Selon les
résultats de cette enquête internationale, la néovascularisation
serait responsable de 20 % des
récidives. De plus, la majorité des
patients est symptomatique… d’où
une nouvelle prise en charge thérapeutique (voir le profil du patient
REVAS, tableau 1).
Pour J.J. Guex et P. Pittaluga (et
sûrement aussi pour les patients),
cette prise en charge doit être
« mini-invasive » et orientée par les
résultats de la cartographie
écho-Doppler (photo 1). Selon les
auteurs, une attitude moins agres-
sive, centrée sur l’ablation des
varices sans reprise systématique
de la jonction saphène, devrait être
systématique, nécessaire et suffisante.
La douleur
veineuse, une
réalité
Les instances de santé tendent à
considérer la maladie veineuse
chronique comme une « maladie de
confort » et pourtant la douleur veineuse existe bien. Elle a certainement ses origines au niveau de la
paroi et de ses médiateurs, elle a
ses caractéristiques propres avec
ses horaires rythmés par l’activité
des patients et sûrement par les
saisons. Elle a pu être estimée par
des questionnaires de qualité de
vie, en particulier des échelles spécifiques de la maladie veineuse.
Frédéric Vin a comparé l’efficacité
antalgique des différentes thérapeutiques proposées dans la MVC.
L’action antalgique des veinotropes
n’est plus à prouver, et ils constituent l’un des traitements symptomatiques de l’insuffisance veineuse des membres inférieurs,
comme le reconnaissent les autorités de santé. La compression
comme la chirurgie des varices
améliorent elles aussi la douleur
veineuse.
Les thromboses
veineuses
profondes et les
vols aériens :
affaire à suivre…
actuelles sont insuffisantes pour
établir des recommandations et
des études concernant d’une part
la physiopathologie de la coagulation au cours des vols aériens et
d’autre part les méthodes de prévention sont toujours en cours,
cours ralenti par des difficultés
budgétaires !
... et des
18es Rencontres de
l’American Venous
Forum ?
Cette thématique a fait l’objet d’une
conférence de mise au point grâce
à B. Eklof, qui en est le rapporteur
auprès de l’OMS. Les données
Essentiellement consacrées aux
progrès chirurgicaux dans le traitement des maladies veineuses.
Ces rencontres ont cependant
consacré une large place à l’épidémiologie des affections veineuses chroniques et aux travaux
de recherche fondamentale.
DR Remerciements au Dr. Gillet
ACTUALITÉS/CONGRÈS
De Paris à Miami :
les chemins
de la phlébologie
de demain
Photo 1. Échographie-Doppler de la veine
fémorale montrant bien une récidive de
varice avec néocrosse
De Framingham
au programme
de dépistage des
maladies veineuses
dans le cadre
de l’AVF
Rappelons que 25 millions de
Nord-Américains ont des varicosités et 2 à 6 millions ont des mani-
Le profil du patient REVAS
(enquête multicentrique coordonnée par M. Perrin)
Siège de la récidive
Origine de la récidive
Causes de la récidive
37 % pli de l’aine
68 % cuisse
23 % fosse poplitée
85 % jambe
11 % autre
Présence d’un reflux pelvien ou abdominal : 17 %
Jonction saphèno-fémorale : 47 %
Perforante du canal fémoral : 30 %
Jonction saphèno-poplitée : 25 %
Perforante de la fosse poplitée : 5 %
Veines gastrocnémiennes : 9 %
Perforantes jambières : 43 %
Pas de source de reflux identifiée : 10 %
Même territoire : problème technique :
19 % ou tactique : 10 %
Néovascularisation : 20 % mixte 17 %
Incertain : 20 % et non identifiable : 10 %
Autre territoire : persistant : 12 %, nouveau : 32 %
Non identifiable : 21 %, non renseigné : 35 %
Facteurs de risque identifiés
- Généraux :
Antécédents veineux familiaux : 68 %
Activité professionnelle : 43 %
Obésité : 24 %
Grossesse : 16 %
Contraception orale : 9,9 %
- Spécifiques :
Reflux veineux profond primitif : 13 %
Anomalies de la pompe musculaire du mollet : 10 %
Syndrome post-thrombotique : 5 %
Malformation vasculaire congénitale : 3 %
Tableau 1
Veines Infos
N° 3 - avril 2006
7
festations plus sévères, regroupées sous le terme d’insuffisance
veineuse chronique. L’étude Framingham a été réalisée aux ÉtatsUnis au siècle dernier et depuis,
les valeurs d’incidence et de prévalence retrouvées dans la plupart
des études épidémiologiques lui
font toujours référence. En 2005,
les membres de l’AVF ont décidé
de mener une étude pilote pour le
dépistage des maladies veineuses
dans le grand public dans le but de
déterminer un programme global
d’éducation directement dédié à
l’ensemble de la pathologie veineuse, non seulement la maladie
veineuse chronique mais aussi la
maladie thromboembolique. Coordonnés par R.B. Lafferty, dix-huit
centres ont ainsi pu colliger les
observations de 467 patients,
sélectionnés par tirage au sort
parmi les participants au programme de dépistage des maladies artérielles.
Pour chaque patient étaient notés
les facteurs de risque thromboembolique, les résultats de l’examen clinique (classification CEAP
de C1 à C6) et de l’échographieDoppler (reflux ou obstruction).
Sur cette base, en une heure, sept
patients pouvaient être examinés.
L’âge moyen était de 69 ans, avec
une population caucasienne nettement prédominante (82 %). Il y
avait 78 % de femmes et l’IMC
moyen était de… 28, avec 67 % de
patients en surpoids, chiffre tout à
fait réaliste lorsque l’on se promène dans les rues de Miami !
En stratifiant les patients selon leur
risque thromboembolique, 54 %
ont un risque bas, 30 % un risque
modéré et 16 % un risque élevé.
En ce qui concerne la maladie veineuse chronique, seuls 50 % des
patients étaient C0, et plus de
20 % étaient C3 ou plus.
L’échographie-Doppler retrouvait
une obstruction veineuse chez 5 %
des sujets et un reflux chez 40 %.
L’existence d’un reflux était significativement corrélée à l’âge
(p = 0,01). De même, il existait
une corrélation entre l’âge et la
classe CEAP.
Pour les auteurs, le résultat de
cette étude pilote rapportant l’existence d’une maladie veineuse chronique déjà sévère (> classe 3)
chez plus de 20 % des sujets examinés encourage à poursuivre une
action continue de dépistage des
maladies veineuses. Le duplex est
utile pour le dépistage des reflux.
Un programme d’éducation des
patients doit suivre… C’est un
excellent encouragement pour
ceux qui se sont engagés en
France dans la Semaine de la
veine !
multiplié par 10 chez les femmes
sous contraception orale ayant un
IMC > 25.
Tout n’est pas clair dans la physiopathologie de la maladie veineuse chronique, et l’on connaît les
travaux de cet auteur sur des
patients obèses présentant cliniquement des symptômes d’insuffisance veineuse sévère, mais
n’ayant aucun signe de reflux ou
d’obstruction au Doppler. Chez
20 patients avec un IMC inférieur
à 40, on retrouve 25 ulcères des
membres inférieurs avec un temps
de cicatrisation plus de trois fois
supérieur à celui communément
admis chez des sujets sans surpoids. C’est dire que chez ces
patients la prise en charge thérapeutique est plus complexe et la
chirurgie veineuse directe est de
plus en plus délaissée au profit des
méthodes de traitement des
varices « mini-invasives ».
La perte de poids s’accompagne
toujours d’une amélioration de la
symptomatologie clinique, et Padberg conclut sur le rôle majeur de
la chirurgie de l’obésité (anneaux
gastriques ou dérivations).
F.A. Allaert (France) a présenté les
résultats de son étude statistique
polytomique retrouvant l’obésité
comme facteur de risque indépendant de la maladie veineuse chronique et comme facteur d’aggravation de l’évolution, aussi bien
chez l’homme que chez la femme.
La thrombolyse, la
valvuloplastie et
les stents
intraveineux :
l’avenir prometteur
de la chirurgie
« mini-invasive »
Les formes les plus sévères de
l’insuffisance veineuse chronique
associent physiopathologiquement
une obstruction des voies profondes et un reflux valvulaire profond, ce qui se définit dans la
CEAP par Pr+Po.
Quand une veine est thrombosée
ou sténosée ou lorsque les valvules
ne fonctionnent pas ou plus, quoi
de plus logique que de dissoudre
le caillot (thrombolyse), poser un
stent, comme cela se fait pour les
coronaires, ou de refaire des valvules ?
La valvuloplastie externe est séduisante puisque, comme son nom
l’indique, elle ne nécessite pas l’ouverture du vaisseau. Pour S. Raju,
les résultats cliniques dans les
insuffisances valvulaires primitives
sont tout à fait comparables à ceux
de la valvuloplastie par voie
interne, (Photo 2) même si la compétence vérifiée par écho-Doppler
semble moins durable. Cette technique pourrait aussi avoir ses indications dans l’insuffisance valvulaire post thrombotique qui
apparaît immédiatement au
décours d’une thrombose ou bien
dans un délai plus ou moins long
(ce qui souligne l’intérêt des échographies de contrôle régulières en
écho-Doppler chez les thrombotiques). Raju a ainsi effectué plus
de 200 reconstructions valvulaires,
non seulement sur les veines proximales, les plus larges, mais aussi
sur des veines de petit diamètre
comme les tibiales postérieures
(23 cas). Son taux de succès est
remarquable : 100 % après cinq
ans de recul.
Les publications concernant de
nouvelles techniques de valvuloplastie ne manquent pas et laissent entrevoir un certain avenir
à la chirurgie de reconstruction
valvulaire profonde. Cependant,
les progrès réalisés dans la mise
en place des stents intraveineux
font de cette méthode une concurrente sévère. Elle ne nécessite que
24 heures d’hospitalisation, et le
recul actuel confirme son efficacité
dans l’insuffisance veineuse
sévère. Ainsi, chez les patients présentant une insuffisance veineuse
sévère postthrombotique avec des
ulcères veineux, le taux de guérison après stent est estimé à 62 %
des cas. La perméabilité des stents
à long terme semble très bonne
(13 mois de recul, P. Neglen).
Ainsi, les années à venir doivent
être celles de la chirurgie veineuse
« mini-invasive » chez les patients
présentant les formes sévères de
la maladie veineuse chronique
avec reflux et obstruction veineuse
profonde.
que les patients C3 et C6 ont des
scores d’invalidité plus sévères que
les patients C4 et C5.
Pour R.K.G.Eiffel, la mesure continue de la pression veineuse ambulatoire apporte de la sensibilité à
la méthode non continue. Elle est
mieux corrélée aux classes de
sévérité clinique de l’insuffisance
veineuse chronique.
La place de choix
de l’échographieDoppler et de la
mesure de la
pression veineuse
ambulatoire
L’émergence de la
compression
pneumatique
intermittente (CPI)
dans la prévention
de la maladie
thromboembolique
N. Labropoulos a défini le critère
échographique des sténoses veineuses supérieures à 50 % : c’est
un rapport des pics vélocimétriques en amont et en aval de la
sténose supérieur à 2,5. Les turbulences poststénotiques et la
mesure du diamètre au siège de la
sténose n’améliorent pas la valeur
prédictive positive de l’échographie dans le diagnostic de la sténose. La fiabilité de l’échographieDoppler est supérieure à 90 %.
C’est une manière élégante et
fiable pour sélectionner les patients
candidats à la pose d’un stent
veineux.
J.L. Gillet (France) a montré la
relation entre les scores veineux et
l’existence d’un reflux sévère
(grade 4 selon la classification de
Kistner), que celui-ci siège sur les
veines profondes à l’étage fémoropoplité ou jambier. La prévalence
des patients présentant une maladie veineuse chronique C3-C6
avec un reflux de grade 4 est estimée à 2 %. Chez ces patients, on
retrouve une augmentation de tous
les scores veineux (scores de sévérité clinique, d’invalidité, et score
segmentaire). À noter toutefois
Vingt pour cent d’Américains ont
un indice de masse corporelle
supérieur à 30, cela incite à rechercher des liens entre thrombose,
varices, insuffisance veineuse et
obésité.
Pour F.T. Padberg (États-Unis),
l’obésité est certainement un facteur de risque indépendant de la
maladie thromboembolique,
même s’il existe quelques études
contradictoires. Une étude de 454
patients consécutifs présentant
une maladie thromboembolique
aiguë confirme qu’un IMC de plus
de 30 multiplie le risque de thrombose par deux, et il serait même
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Veines Infos
DR Remerciements à M. Perrin
L’obésité plus
que jamais !
Photo 2. Les différentes étapes d’une valvuloplastie par voie interne
N° 3 - avril 2006
Plusieurs orateurs ont rappelé les
mérites de la CPI non seulement
pour faciliter le retour veineux mais
aussi pour assurer une prévention
efficace chez les patients, en particulier en milieu chirurgical, et a
fortiori lorsque le traitement par
les héparines est contre-indiqué
(Killewich).
F. Lurie (Hawaï) a testé, dans le
cadre des travaux de recherche sur
la prévention des maladies thromboemboliques liées aux voyages
aériens, plusieurs systèmes de
compression pneumatique intermittente chez des volontaires au
sol et en cabine. Les différents
appareils proposés ne montrent
pas une action plus efficace sur la
vidange des muscles soléaires que
la simple dorsiflexion active des
pieds… Elle aurait donc son indication chez le voyageur profondément assoupi.
L’avenir de la phlébologie est bien
tracé, avec les méthodes de prévention s’acharnant à dépister et à
traiter de plus en plus précocement
la maladie veineuse chronique et à
prévenir la maladie thromboembolique. De part et d’autre de
l’Atlantique, nous savons cependant tous que la recherche piétine
faute de moyens financiers (trois
séances ont abordé ce thème à
Miami). Il est important que de
telles réunions permettent un partage des connaissances acquises,
afin d’orienter au mieux les programmes de recherche, de mettre
au point des études multicentriques
et de diffuser l’information à tous
ceux qui agissent au quotidien dans
le souci de mieux traiter leurs
patients.
*Recurrent Varices After Surgery
Directeur de la publication : Dr Y. Nadjari – ISSN : 1779-0522
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Imprimerie Corlet
N° d’imprimeur XXX – Dépôt légal : avril 2006