L’ ÉDITORIAL
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ÉDITORIAL Prise en charge chirurgicale des cancers de l’ovaire : une nouvelle étape dans l’organisation des soins Surgical management of ovarian cancer: a new era in care organization D. Querleu* L’ une des actions du Plan cancer les plus visibles pour les chirurgiens aura été l’établissement de règles de fonctionnement pour la prise en charge des cancers. Les établissements exer- çant la chirurgie gynécologique se sont vu imposer des règles qualitatives de plateau technique et d’organisation ainsi que des règles quantitatives en niveau d’activité, qui ont été maintenant déployées, avec un contrôle par les services des agences régionales de santé (ARS). On peut discuter longuement de la pertinence des critères quantitatifs. Le seuil de 20 cas annuels par établissement n’est soutenu par aucune bibliographie pertinente. Il a été choisi en fonction de son impact sanitaire (ce seuil ne laisse persister que 40 % environ des établissements, et son élévation aurait des conséquences drastiques). Les victimes de Mesure 21.3 du Plan cancer 2009-2013 : Faciliter l'accès aux techniques chirurgicales et instrumentales, complexes et innovantes en particulier. Le déploiement des nouvelles techniques, chirurgicales, instrumentales et endoscopiques, et celui de plateaux techniques de référence est indispensable pour structurer, au sein des pôles régionaux de cancérologie, une offre de soins de recours adaptée à la prise en charge de certaines tumeurs, venant compléter l'offre territoriale. ➤➤ Définir des critères de qualité pour la prise en charge chirurgicale des tumeurs de l'ovaire, du pancréas, du foie, de l'œsophage et du rectum souspéritonéal et pour les tumeurs rares, en lien avec les centres de référence et de compétences des cancers rares. ➤➤ Évaluer le coût médico-économique des actes de chirurgie carcinologique lourde et complexe et maintenir une veille sur l'innovation chirurgicale. ➤➤ Soutenir les techniques innovantes par des appels à projets (INCa). ce critère, en particulier dans les petites structures, pensent qu’ils sont injustement privés d’une activité qu’ils exercaient honnêtement, souvent en lien avec des structures plus dotées. Les adeptes de la concentration à être audités sur ce type de critère, dont chacun mérite une longue maximale de l’offre de soins pensent, à l’opposé, que le critère de 20 cas discussion afin d’éviter de les transformer soit en obstacles à un trai- est inadapté pour assurer aux patients l’intervention d’un chirurgien à tement pertinent, soit en source contre-productive de contournement l’expérience suffisante, surtout pour les cancers du col utérin, de la vulve de l’obligation. La Société française d’oncologie gynécologique (SFOG) et de l’ovaire, qui représentent chacun une faible proportion de la charge s’est déjà emparée de cette question majeure (1). Sur commande de carcinologique des chirurgiens gynécologues généralistes. Si on exclut l’Institut national du cancer (INCa), qui a autorité pour établir des règles les cancers de l’endomètre et les carcinomes micro-infiltrants découverts de prise en charge, et en collaboration avec les sociétés savantes et sur pièce de conisation, sur les 16 à 20 cas annuels – activité suffisante les organisations professionnelles pertinentes, la SFOG prépare une pour être autorisée – on compte seulement une poignée de cancers de définition de critères de qualité qui seront opposables. l’ovaire, parfois même partagée par plusieurs chirurgiens. Considérant Il n’y a aucun doute que l’évidente évolution des pratiques de haut la variété des présentations, la complexité des décisions à prendre et la niveau dans le traitement chirurgical des cancers de l’ovaire conduira à technicité croissante de la chirurgie pluriviscérale nécessaire, le nombre l’organisation d’équipes spécialisées et structurées, pour un plus grand minime de cancers de l'ovaire ne couvre pas une expérience suffisante pour obtenir la désormais indispensable cytoréduction complète. Au-delà de ces argumentations, personne ne peut contester l’introduction de critères qualitatifs portant sur : le plateau technique disponible, l’exhaustivité du bilan préopératoire, la pertinence de la voie d’abord utilisée, la valeur informative du compte-rendu opératoire, les résultats obtenus en termes de cytoréduction, les complications postopératoires, et, finalement, la survie des patientes. Ce thème est désormais à l’ordre du jour pour les cancers de l’ovaire, dans le cadre du Plan cancer 2009-2013 (encadré), au même titre que d’autres tumeurs de traitement chirurgical complexe que sont les bénéfice des patientes. Les impératifs de l’environnement chirurgical seront tels que seuls les centres à haut volume d’activité pourront, avec une bonne rentabilité, satisfaire les exigences : la quantité et la qualité se rejoindront. Inutile de dire que cette organisation, ainsi que la complexité des actes opératoires – actuellement mal valorisés et ce de façon scandaleuse dans la tarification en vigueur – devront être financièrement soutenus. Si ce n’est pas le cas, les patientes auront le choix entre un établissement insuffisamment organisé et un établissement financièrement déficitaire. ■ cancers du foie, du pancréas et de l’œsophage. Il faut donc se préparer Référence bibliographique * Institut Claudius-Regaud, Toulouse. 1. Querleu D, Narducci F. Critères de qualité dans la prise en charge des cancers de l’ovaire au stade avancé. Bull Cancer 2009;96:1255-62. 6 | La Lettre du Gynécologue • n° 364 - septembre 2011 LG 2011-09.indd 6 12/09/11 11:26
