Dépistage des cancers

DEPISTAGE DES CANCERS
Pr D.Querleu
Le dépistage des cancers est utile si et seulement si il réduit la morbidité (coût et gravité du
traitement) et surtout la mortalité par cancer dans une population donnée. Ceci implique qu’il
existe un moyen thérapeutique plus efficace s’il est appliqué plus précocément. Le dépistage
repose sur des tests dont les performances diagnostiques sont condition de l’efficacité. Outre
les critères épidémiologiques classiques (sensibilité, spécificité, valeur prédictive positive ou
négative), les taux d’intervention, le taux de cancers initiaux ou de lésions précancéreuses
découverts et le taux de participation (reflétant l’acceptabilité d’une part et la qualité de
l’organisation d’autre part) sont les indices d’un dépistage efficace.
Le dépistage a un coût, des difficultés de mise en œuvre (groupes sociaux « rebelles ») et
même des inconvénients : abus, anxiété, iatrogénie (actes diagnostiques chirurgicaux,
surtraitement de lésions débutantes ou précancéreuses), surdiagnostic de lésions sans
signification clinique (… état précancéreux du sein ou du col chez une femme dont
l’espérance de vie est de moins de 5 ans….). Le service rendu par le dépistage est très
dépendant de la qualité des médecins et chirurgiens qui, en aval, feront l’interprétation et la
prise en charge de ses résultats.
La balance entre avantages et inconvénients est donc encore plus défavorable pour les cancers
dont la prévalence est plus faible (cancer de l’ovaire), les tests diagnostiques moins bons
(cancer de l’ovaire), et les traitements anticipés moins utiles (cancer de l’endomètre).
CAS PARTICULIER DES CANCERS GYNECOLOGIQUES
A l’heure actuelle, le dépistage est :
- presque à coup sûr rentable (observations concordantes : réduction de la mortalité de
60% en Finlande et en Islande par couverture de 100% de la population, réduction de 35%
au Danemark par couverture de 40% de la population) par les frottis cervicaux dans le
cancer du col utérin, à condition de ne pas dépasser le rythme des recommandations :
deux frottis initiaux à un an d’intervalle à partir de 25 ans (plus tôt seulement si facteur de
risque) puis un frottis tous les 3 ans jusque 65 ans
- à coup sûr non rentable dans les cancers de l’endomètre, dont le diagnostic est souvent
précoce, à un stade curable, à condition de respecter la règle de prescription d’une
échographie en cas de métrorragie péri ou post-ménopausique avec col normal au
spéculum
- à coup sûr non rentable dans les cancers de la vulve : l’examen clinique, l’orientation
par le principal signe clinique (le prurit) suffisent
- en cours d’évaluation dans les cancers de l’ovaire ; l’utilisation du Ca 125 en tri puis de
l’échographie en cas d’élévation est en cours d’évaluation mais ne peut aujourd’hui être
considéré comme un standard
- reste le cas particulier des prédispositions génétiques : un petit nombre de femmes à
haut risque (ovaire pour BRCA, endomètre et ovaire pour le syndrome de Lynch) pourront
bénéficier (sans preuve épidémiologique, mais avec des arguments cliniques) de
dépistages ciblés par échographie pelvienne spécialisée, ou de chirurgie prophylactique.