Spondylarthrite ankylosante (Item 282) OBJECTIFS

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Rhumatologie Orthopédie
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Spondylarthrite
ankylosante
OBJECTIFS
● Diagnostiquer une spondylarthrite ankylosante.
● Traiter une spondylarthrite ankylosante.
● Suivre un patient ayant une spondylarthrite ankylosante.
LIENS TRANSVERSAUX
ITEM 81 Œil rouge et/ou douloureux.
ITEM 92 Rachialgie.
ITEM 192 Polyarthrite rhumatoïde.
ITEM 196 Douleur et épanchement articulaire, arthrite d'évolution récente.
ITEM 228 Douleur thoracique aiguë et chronique.
ITEM 326 Prescription et surveillance des anti-inflammatoires stéroïdiens et non stéroïdiens.
CONSENSUS
• Recommandations pour l'utilisation des anti-TNF au cours de la spondylarthrite anky-
losante et du rhumatisme psoriasique. Société française de rhumatologie, 2005, 2007.
http://www.rhumatologie.asso.fr/05-Bibliotheque/Publications/Revue74/74-12-Pham.pdf
ITEM 193 (ITEM 282)
POUR COMPRENDRE…
■ La spondylarthrite ankylosante est la plus fréquente des spondylarthropathies.
■ Les spondylarthropathies sont un groupe de rhumatismes inflammatoires chroniques
évoluant par poussées, pouvant atteindre les articulations axiales, périphériques et les
enthèses. Elles sont isolées ou associées à des maladies inflammatoires extra-articulaires
digestives (diarrhée, entérocolopathie inflammatoire), ophtalmologiques (uvéite anté-
rieure aiguë), cutanées (psoriasis), génitales (balanite, urétrite, cervicite). Elles peuvent
succéder à certaines infections notamment à Chlamydiae, Yersinia et mycoplasmes.
■ Les spondylarthropathies touchent surtout l'homme jeune.
■ L'allèle B27, présent chez 7 % de la population générale, est 10 fois plus fréquent
chez les patients atteints de spondylarthropathies.
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Item 193 (Item 282)
■ L'atteinte périphérique touche surtout les grosses articulations, est souvent
monoarticulaire, asymétrique, érosive et peu déformante.
■ L'atteinte axiale (spondyloarthrite axiale) a un pouvoir ankylosant sur l'ensemble
du rachis et de la paroi thoracique, par l'ossification du ligament intervertébral anté-
rieur (syndesmophytes) et la possible fusion vertébrale.
■ Le syndrome inflammatoire est inconstant lors des poussées axiales, plus franc
dans les poussées périphériques.
■ Les radiographies standards font partie des critères diagnostiques, montrant une
atteinte rachidienne typique ou sacro-iliaque, souvent asymptomatiques.
■ Les arthralgies et rachialgies sont typiquement très sensibles aux AINS.
■ Les traitements de fond sont la Salazopyrine®, le méthotrexate voire les anti-TNFα
pour les atteintes périphériques, et les anti-TNFα pour les atteintes axiales.
■ La kinésithérapie est indispensable dans des formes axiales pour limiter les consé-
quences de l'ankylose inévitable, en fixant le rachis le plus droit possible et optimi-
sant l'ampliation thoracique. L'arrêt du tabac est nécessaire dans ce dernier cas.
I. FRÉQUENCE ET TERRAIN
■ La spondylarthrite ankylosante a une prévalence de 0,3 %.
■ Elle présente une nette prédominance masculine, puisqu'elle touche trois fois
plus d'hommes que de femmes.
■ Elle débute entre 20 et 30 ans en moyenne.
II. ÉLÉMENTS DIAGNOSTIQUES
■ Le diagnostic de spondylarthrite ankylosante est établi selon divers critères. Les
critères ASAS (Assessment of Spondyloarthritis international Society) de 2009, qui dif-
férencient les formes axiale et périphérique, sont plus récents que les critères dits
de « New York modifiés » (tableaux 193-I et 193-II).
■ Ils permettent d'orienter le praticien dans le raisonnement qui va mener au dia-
gnostic. En effet, dans les maladies « à critères » (spondylarthrite ankylosante, lupus
érythémateux disséminé, polyarthrite rhumatoïde…), le diagnostic est souvent posé
après plusieurs étapes, l'ensemble des critères n'étant que rarement présent d'emblée.
■ Pour les critères de New York modifiés, la spondylarthrite ankylosante est dite :
– « probable » s'il existe le critère radiologique et un critère clinique ;
– « définie » s'il existe le critère radiologique et trois critères cliniques.
Critères de New York (modifiés)
■ Critère radiologique : Sacro-iliite :
– soit bilatérale de grade ≥ à 2 ;
– soit unilatérale de grade ≥ 3 ;
■ Critères cliniques (au moins un) :
– a. Lombalgies et raideur lombaire de plus de 3mois améliorées par l'activité physique et
non soulagées par le repos.
– b. Limitation de la mobilité du rachis lombaire dans le plan sagittal et frontal.
– c. Limitation de l'ampliation thoracique par rapport aux valeurs de sujets de même âge et sexe.
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Spondylarthrite ankylosante
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A. Clinique
En l'absence de signes biologiques spécifiques (notamment en cas d'absence de
l'allèle B27), le diagnostic de spondylarthrite ankylosante repose sur une triade :
■ symptômes et signes cliniques : articulaires et parfois extra-articulaires ;
■ efficacité des anti-inflammatoires ;
■ anomalies radiologiques.
1. Atteinte articulaire et abarticulaire :
a) Syndrome axial
Il est caractéristique de spondylarthrite ankylosante. Il désigne l'ensemble des signes
cliniques en rapport avec l'atteinte du rachis et des articulations sacro-iliaques. Les
signes suivants peuvent être isolés ou coexister selon les patients. Tous les degrés d'an-
kylose sont possibles et une spondylarthrite ankylosante peut ne pas être ankylosante
si elle prédomine sur l'atteinte enthésitique ou sur les articulations périphériques.
Tableau193-I. Critères ASAS 2009 de SPA axiale chez les patients ayant des rachialgies
>3mois dont l’âge au diagnostic est < 45 ans
Sacro-iliite à l’imagerie
et au moins 1 signe de
SPA
Ou
HLA B27 positif et au
moins 2 signes SPA
Sacro-iliite à l’imagerie :
– sacro-iliite radiographique (selon critères de New York modifiés)
– sacro-iliite IRM
Signes de SPA :
– rachialgie inflammatoire
– arthrite
– enthésite (talon)
– uvéite
– dactylite
– psoriasis
– Crohn/RCH
– bonne réponse aux AINS
– ATCD familial de SPA
– HLA B27 positif
– CRP augmentée
SPA : spondylarthrite.
Tableau193-II. Critères ASAS 2009 de SPA périphérique chez les patients avec des
symptômes périphériques dont l’âge au diagnostic est < 45 ans
Arthrite
ou enthésite
ou dactylite
et au moins 1 autre
signe de SPA
Ou
Arthrite
ou enthésite
ou dactylite
et au moins 2 autres
signes de SPA
Critères A - Autres signes de SPA parmi :
– psoriasis
– maladie inflammatoire chronique de l'intestin
– ATCD récent d'infection
– HLA B27 positif
– uvéite
– sacro-iliite radiologique ou à l'IRM
Critères B - Autres signes de SPA parmi :
– arthrite
– dactylite
– enthésite
– maladie inflammatoire chronique de l’intestin
– ATCD familial de SPA
SPA : spondylarthrite.
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Item 193 (Item 282)
■ Rachialgies inflammatoires
ITEM 92 :
– elles débutent typiquement à la charnière thoracolombaire mais peuvent être
également lombaires, thoraciques ou cervicales ;
– elles sont nocturnes et provoquent un dérouillage matinal souvent pénible,
pour s'atténuer généralement avec l'activité ;
– cependant, elles peuvent être aussi déclenchées par l'effort ;
– le diagnostic de spondylarthrite ankylosante sera évoqué si les symptômes
durent depuis plus de 3mois.
■ Raideur puis ankylose rachidienne (fig.193-1) :
– caractéristiques de la spondylarthrite ankylosante mais non spécifiques ;
– de degré variable d'un patient à l'autre ;
– la raideur est au début surtout matinale, elle est toujours réversible ;
– l'ankylose résulte de la formation d'une « soudure » vertébrale par l'ossification
du ligament vertébral commun, voire des syndesmophytes ; elle est par consé-
quent par définition irréversible ;
– la raideur et l'ankylose seront évaluées à chaque consultation par les mesures
de l'indice de Schöber, des distances menton-sternum, occiput-mur, C7-mur, la
rotation cervicale, la distance L2-mur et la taille du patient ;
– elles sont un facteur de mauvais pronostic fonctionnel et, du fait qu'elles sont
inévitables, leurs conséquences doivent être limitées par la kinésithérapie.
■ Limitation de l'ampliation thoracique :
– par atteinte postérieure costotransverse ;
– par atteinte antérieure sternoclaviculaire, chondrosternale
ITEM 228 ;
– évaluée par le périmètre thoracique en inspiration et expiration ;
Fig.193-1. Patient atteint de spondylarthrite ankylosante avec cyphose dorsale.
(Source : service de rhumatologie de l'hôpital Bichat, Paris.)
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Spondylarthrite ankylosante
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– elle a pour conséquences une diminution restrictive de la capacité respiratoire
et peut favoriser les surinfections bronchiques par stase en diminuant l'efficacité
de la toux ;
– sa prise en charge est essentielle pour limiter les complications.
■ Fessalgies :
– elles sont provoquées par la sacro-iliite ;
– ce sont des douleurs siégeant en pleine fesse, punctiformes ou irradiant en
arrière de la cuisse en « pseudo-sciatique » ;
– unilatérales, bilatérales ou, le plus souvent, à bascule ;
– d'horaire inflammatoire mais pouvant apparaître à l'effort ;
– reproduites par :
• la pression de l'interligne sacro-iliaque (en pleine fesse),
• l'abduction-rotation externe de cuisse contrariée,
• la pression sur le sacrum à plat ventre : « signe du trépied »,
• le saut en appui monopodal.
b) Syndrome articulaire périphérique
■ Par opposition à la polyarthrite rhumatoïde, l'arthrite périphérique de la spondy-
larthrite ankylosante est souvent asymétrique et oligoarthritique.
■ Cette présentation, de surcroît chez un homme jeune, oriente souvent le
diagnostic.
■ Il s'agit d'une mono- ou d'une oligoarthrite
ITEM 196 :
– arthrites asymétriques touchant préférentiellement les grosses articulations :
genou > cheville > hanches > épaule > autres,
– dactylites, assez évocatrices de spondylarthrite ankylosante : il s'agit d'ar-
thrites interphalangiennes (distales > > proximales), métaphalangiennes, avec
aspect typique de doigt ou orteil « en saucisse » (fig.193-2), qui peuvent n'atteindre
qu'un doigt,
– ténosynovites des membres inférieurs ou supérieurs, isolées ou satellites des
arthrites.
c) Enthésopathies
ITEM 196
■ Les enthèses sont les zones d'ancrage sur l'os des ligaments, tendons et capsules.
■ Elles se situent autour des articulations 228 : périphériques, articulation sterno-
ou acromioclaviculaire, manubrio-sternale
ITEM 197 , disque intervertébral, sym-
physe pubienne, articulations sacro-iliaques, et sur les arcs costaux.
■ L'atteinte évolue en 3 temps : débute par l'inflammation, puis cicatrisation fibreuse
puis ossification, entraînant l'ankylose.
■ Les enthésites prédominent aux membres inférieurs : la talalgie, provoquée par
l'enthésite du tendon calcanéen (fig.193-3), est la plus évocatrice de spondylarthrite
ankylosante.
■ La douleur est située à la jonction ostéotendineuse et peut irradier au corps ten-
dineux ; elle est d'horaire inflammatoire mais peut être sensibilisée par l'effort.
■ Elle est reproduite par la pression ou la mise en tension de l'enthèse par la contrac-
tion du muscle attenant au tendon.
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