Spondylarthrite ankylosante (Item 282) OBJECTIFS

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Rhumatologie Orthopédie
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Spondylarthrite
ankylosante
OBJECTIFS
Diagnostiquer une spondylarthrite ankylosante.
Traiter une spondylarthrite ankylosante.
Suivre un patient ayant une spondylarthrite ankylosante.
LIENS TRANSVERSAUX
ITEM 81 Œil rouge et/ou douloureux.
ITEM 92 Rachialgie.
ITEM 192 Polyarthrite rhumatoïde.
ITEM 196 Douleur et épanchement articulaire, arthrite d'évolution récente.
ITEM 228 Douleur thoracique aiguë et chronique.
ITEM 326 Prescription et surveillance des anti-inflammatoires stéroïdiens et non stéroïdiens.
CONSENSUS
Recommandations pour l'utilisation des anti-TNF au cours de la spondylarthrite anky-
losante et du rhumatisme psoriasique. Société française de rhumatologie, 2005, 2007.
http://www.rhumatologie.asso.fr/05-Bibliotheque/Publications/Revue74/74-12-Pham.pdf
ITEM 193 (ITEM 282)
POUR COMPRENDRE…
La spondylarthrite ankylosante est la plus fréquente des spondylarthropathies.
Les spondylarthropathies sont un groupe de rhumatismes inflammatoires chroniques
évoluant par poussées, pouvant atteindre les articulations axiales, périphériques et les
enthèses. Elles sont isolées ou associées à des maladies inflammatoires extra-articulaires
digestives (diarrhée, entérocolopathie inflammatoire), ophtalmologiques (uvéite anté-
rieure aiguë), cutanées (psoriasis), génitales (balanite, urétrite, cervicite). Elles peuvent
succéder à certaines infections notamment à Chlamydiae, Yersinia et mycoplasmes.
Les spondylarthropathies touchent surtout l'homme jeune.
L'allèle B27, présent chez 7 % de la population générale, est 10 fois plus fréquent
chez les patients atteints de spondylarthropathies.
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Item 193 (Item 282)
L'atteinte périphérique touche surtout les grosses articulations, est souvent
monoarticulaire, asymétrique, érosive et peu déformante.
L'atteinte axiale (spondyloarthrite axiale) a un pouvoir ankylosant sur l'ensemble
du rachis et de la paroi thoracique, par l'ossification du ligament intervertébral anté-
rieur (syndesmophytes) et la possible fusion vertébrale.
Le syndrome inflammatoire est inconstant lors des poussées axiales, plus franc
dans les poussées périphériques.
Les radiographies standards font partie des critères diagnostiques, montrant une
atteinte rachidienne typique ou sacro-iliaque, souvent asymptomatiques.
Les arthralgies et rachialgies sont typiquement très sensibles aux AINS.
Les traitements de fond sont la Salazopyrine®, le méthotrexate voire les anti-TNFα
pour les atteintes périphériques, et les anti-TNFα pour les atteintes axiales.
La kinésithérapie est indispensable dans des formes axiales pour limiter les consé-
quences de l'ankylose inévitable, en fixant le rachis le plus droit possible et optimi-
sant l'ampliation thoracique. L'arrêt du tabac est nécessaire dans ce dernier cas.
I. FRÉQUENCE ET TERRAIN
La spondylarthrite ankylosante a une prévalence de 0,3 %.
Elle présente une nette prédominance masculine, puisqu'elle touche trois fois
plus d'hommes que de femmes.
Elle débute entre 20 et 30 ans en moyenne.
II. ÉLÉMENTS DIAGNOSTIQUES
Le diagnostic de spondylarthrite ankylosante est établi selon divers critères. Les
critères ASAS (Assessment of Spondyloarthritis international Society) de 2009, qui dif-
férencient les formes axiale et périphérique, sont plus récents que les critères dits
de « New York modifiés » (tableaux 193-I et 193-II).
Ils permettent d'orienter le praticien dans le raisonnement qui va mener au dia-
gnostic. En effet, dans les maladies « à critères » (spondylarthrite ankylosante, lupus
érythémateux disséminé, polyarthrite rhumatoïde…), le diagnostic est souvent posé
après plusieurs étapes, l'ensemble des critères n'étant que rarement présent d'emblée.
Pour les critères de New York modifiés, la spondylarthrite ankylosante est dite :
« probable » s'il existe le critère radiologique et un critère clinique ;
« définie » s'il existe le critère radiologique et trois critères cliniques.
Critères de New York (modifiés)
Critère radiologique : Sacro-iliite :
soit bilatérale de grade à 2 ;
soit unilatérale de grade 3 ;
Critères cliniques (au moins un) :
a. Lombalgies et raideur lombaire de plus de 3mois améliorées par l'activité physique et
non soulagées par le repos.
b. Limitation de la mobilité du rachis lombaire dans le plan sagittal et frontal.
c. Limitation de l'ampliation thoracique par rapport aux valeurs de sujets de même âge et sexe.
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A. Clinique
En l'absence de signes biologiques spécifiques (notamment en cas d'absence de
l'allèle B27), le diagnostic de spondylarthrite ankylosante repose sur une triade :
symptômes et signes cliniques : articulaires et parfois extra-articulaires ;
efficacité des anti-inflammatoires ;
anomalies radiologiques.
1. Atteinte articulaire et abarticulaire :
a) Syndrome axial
Il est caractéristique de spondylarthrite ankylosante. Il désigne l'ensemble des signes
cliniques en rapport avec l'atteinte du rachis et des articulations sacro-iliaques. Les
signes suivants peuvent être isolés ou coexister selon les patients. Tous les degrés d'an-
kylose sont possibles et une spondylarthrite ankylosante peut ne pas être ankylosante
si elle prédomine sur l'atteinte enthésitique ou sur les articulations périphériques.
Tableau193-I. Critères ASAS 2009 de SPA axiale chez les patients ayant des rachialgies
>3mois dont l’âge au diagnostic est < 45 ans
Sacro-iliite à l’imagerie
et au moins 1 signe de
SPA
Ou
HLA B27 positif et au
moins 2 signes SPA
Sacro-iliite à l’imagerie :
sacro-iliite radiographique (selon critères de New York modifiés)
– sacro-iliite IRM
Signes de SPA :
– rachialgie inflammatoire
– arthrite
– enthésite (talon)
– uvéite
– dactylite
– psoriasis
– Crohn/RCH
– bonne réponse aux AINS
ATCD familial de SPA
HLA B27 positif
– CRP augmentée
SPA : spondylarthrite.
Tableau193-II. Critères ASAS 2009 de SPA périphérique chez les patients avec des
symptômes périphériques dont l’âge au diagnostic est < 45 ans
Arthrite
ou enthésite
ou dactylite
et au moins 1 autre
signe de SPA
Ou
Arthrite
ou enthésite
ou dactylite
et au moins 2 autres
signes de SPA
Critères A - Autres signes de SPA parmi :
– psoriasis
maladie inflammatoire chronique de l'intestin
ATCD récent d'infection
HLA B27 positif
– uvéite
sacro-iliite radiologique ou à l'IRM
Critères B - Autres signes de SPA parmi :
– arthrite
– dactylite
– enthésite
maladie inflammatoire chronique de l’intestin
ATCD familial de SPA
SPA : spondylarthrite.
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Item 193 (Item 282)
Rachialgies inflammatoires
ITEM 92 :
– elles débutent typiquement à la charnière thoracolombaire mais peuvent être
également lombaires, thoraciques ou cervicales ;
elles sont nocturnes et provoquent un dérouillage matinal souvent pénible,
pour s'atténuer généralement avec l'activité ;
cependant, elles peuvent être aussi déclenchées par l'effort ;
le diagnostic de spondylarthrite ankylosante sera évoqué si les symptômes
durent depuis plus de 3mois.
Raideur puis ankylose rachidienne (fig.193-1) :
caractéristiques de la spondylarthrite ankylosante mais non spécifiques ;
de degré variable d'un patient à l'autre ;
la raideur est au début surtout matinale, elle est toujours réversible ;
l'ankylose résulte de la formation d'une « soudure » vertébrale par l'ossification
du ligament vertébral commun, voire des syndesmophytes ; elle est par consé-
quent par définition irréversible ;
la raideur et l'ankylose seront évaluées à chaque consultation par les mesures
de l'indice de Schöber, des distances menton-sternum, occiput-mur, C7-mur, la
rotation cervicale, la distance L2-mur et la taille du patient ;
– elles sont un facteur de mauvais pronostic fonctionnel et, du fait qu'elles sont
inévitables, leurs conséquences doivent être limitées par la kinésithérapie.
Limitation de l'ampliation thoracique :
par atteinte postérieure costotransverse ;
par atteinte antérieure sternoclaviculaire, chondrosternale
ITEM 228 ;
évaluée par le périmètre thoracique en inspiration et expiration ;
Fig.193-1. Patient atteint de spondylarthrite ankylosante avec cyphose dorsale.
(Source : service de rhumatologie de l'hôpital Bichat, Paris.)
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Spondylarthrite ankylosante
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elle a pour conséquences une diminution restrictive de la capacité respiratoire
et peut favoriser les surinfections bronchiques par stase en diminuant l'efficacité
de la toux ;
sa prise en charge est essentielle pour limiter les complications.
Fessalgies :
elles sont provoquées par la sacro-iliite ;
ce sont des douleurs siégeant en pleine fesse, punctiformes ou irradiant en
arrière de la cuisse en « pseudo-sciatique » ;
unilatérales, bilatérales ou, le plus souvent, à bascule ;
d'horaire inflammatoire mais pouvant apparaître à l'effort ;
reproduites par :
la pression de l'interligne sacro-iliaque (en pleine fesse),
l'abduction-rotation externe de cuisse contrariée,
la pression sur le sacrum à plat ventre : « signe du trépied »,
le saut en appui monopodal.
b) Syndrome articulaire périphérique
Par opposition à la polyarthrite rhumatoïde, l'arthrite périphérique de la spondy-
larthrite ankylosante est souvent asymétrique et oligoarthritique.
Cette présentation, de surcroît chez un homme jeune, oriente souvent le
diagnostic.
Il s'agit d'une mono- ou d'une oligoarthrite
ITEM 196 :
arthrites asymétriques touchant préférentiellement les grosses articulations :
genou > cheville > hanches > épaule > autres,
dactylites, assez évocatrices de spondylarthrite ankylosante : il s'agit d'ar-
thrites interphalangiennes (distales > > proximales), métaphalangiennes, avec
aspect typique de doigt ou orteil « en saucisse » (fig.193-2), qui peuvent n'atteindre
qu'un doigt,
ténosynovites des membres inférieurs ou supérieurs, isolées ou satellites des
arthrites.
c) Enthésopathies
ITEM 196
Les enthèses sont les zones d'ancrage sur l'os des ligaments, tendons et capsules.
Elles se situent autour des articulations 228 : périphériques, articulation sterno-
ou acromioclaviculaire, manubrio-sternale
ITEM 197 , disque intervertébral, sym-
physe pubienne, articulations sacro-iliaques, et sur les arcs costaux.
L'atteinte évolue en 3 temps : débute par l'inflammation, puis cicatrisation fibreuse
puis ossification, entraînant l'ankylose.
Les enthésites prédominent aux membres inférieurs : la talalgie, provoquée par
l'enthésite du tendon calcanéen (fig.193-3), est la plus évocatrice de spondylarthrite
ankylosante.
La douleur est située à la jonction ostéotendineuse et peut irradier au corps ten-
dineux ; elle est d'horaire inflammatoire mais peut être sensibilisée par l'effort.
Elle est reproduite par la pression ou la mise en tension de l'enthèse par la contrac-
tion du muscle attenant au tendon.
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