La Lettre du Cardiologue - Supplément au n° 341 - janvier 2001
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NDOCRINOLOGIE
score TISS s’est amélioré (49 ± 6 versus 40 ± 7), ainsi que le
score isotropique (26,0 versus 4,6 ; p < 0,01).
J. Klemperer(Bangor, 3290) a étudié 142 malades adultes avec
un syndrome de basse T3 secondaire à une chirurgie coronarienne.
La perfusion intraveineuse de T3 a entraîné une diminution très
significative du nombre de fibrillations auriculaires dans les trois
jours qui ont suivi l’intervention (24 % dans le groupe traité contre
46 % dans le groupe contrôle).
Ces résultats préliminaires sont, pour le non-cardiologue que je
suis, suffisamment intéressants pour attendre avec intérêt la mise
en place d’essais thérapeutiques (fortes doses de T3 et/ou d’un
analogue, plus des bêtabloquants en cas d’insuffisance car-
diaque ?). Il ne faut néanmoins pas oublier que le syndrome de
basse T3 ainsi que la diminution du nombre de récepteurs hor-
monaux peuvent être un processus d’adaptation permettant de
diminuer le catabolisme protéique.
ESTROGÈNES ET RISQUE CARDIOVASCULAIRE
Depuis les résultats négatifs, il y a deux ans, de l’étude HERS,
seule étude randomisée, estrogènes versus placebo, ayant ana-
lysé chez les femmes en prévention secondaire l’utilité, en termes
d’événement cardiovasculaire, du traitement hormonal substitu-
tif de la ménopause, une triple question se pose : les estrogènes
sont-ils sans action dans la prévention de l’athérosclérose ? Sont-
ils inefficaces seulement en prévention secondaire ? Les molé-
cules utilisées dans l’étude HERS sont-elles délétères par rapport
à d’autres ?
P.T. N’Guyen (Rochester, 4022) a remis en évidence le rôle
potentiellement très important de la Lp(a) comme marqueur de
risque et de facteur d’efficacité du traitement estrogénique. En
effet, dans une analyse en sous-groupes de l’étude HERS, les
investigateurs ont trouvé que le traitement hormonal substitutif
était relativement bénéfique chez les femmes qui avaient une
concentration de Lp(a) augmentée, alors qu’il était soit ineffi-
cace, soit même dangereux chez les femmes avec une Lp(a) basse.
Une étude de cohorte comprenant 2 853 femmes en postméno-
pause a été présentée. Six cent dix-neuf femmes avec une Lp(a)
élevée et 2 234 avec une Lp(a) normale ou basse ont été compa-
rées. Le traitement hormonal substitutif de la ménopause a réduit
le risque d’événements cardiovasculaires dans le groupe avec
Lp(a) élevée (risque relatif 0,37), sans aucun bénéfice chez les
autres (risque relatif 0,93). Le traitement estrogénique induit une
baisse de la concentration de Lp(a), mais le mode d’action des
stéroïdes sexuels sur la synthèse et le catabolisme de cette lipo-
protéine n’est pas connu. Un essai de prévention portant sur des
femmes ménopausées ayant une Lp(a) augmentée serait très cer-
tainement intéressant à réaliser en termes de santé publique. Cet
essai serait plus utile que de nouvelles études de cohorte
concluant, comme à l’habitude, à un effet bénéfique possible du
traitement hormonal substitutif, bien que celui-ci puisse n’être
dû qu’à un biais de sélection ou d’adhésion au traitement.
En attendant le résultat de ces études, la validation de critères
intermédiaires de risque est hautement souhaitable. Une des ques-
tions posées dans le Estrogen in the Prevention of Atherosclero-
sis Trial présenté par H. Hodis (Los Angeles, 4021) concernait
l’effet du 17-bêta-estradiol sur l’épaisseur de l’intima-média caro-
tidienne. Il s’agit d’une étude en double aveugle contre placebo.
Les résultats préliminaires après la première année de traitement
montrent une diminution de la progression de l’épaisseur de l’in-
tima-média sous estradiol par rapport au placebo.
DIABÈTE ET PATHOLOGIE CARDIOVASCULAIRE
De nombreuses publications (en particulier 4174 à 4183) ont
confirmé les relations très étroites qui existent entre l’état d’in-
sulinorésistance, associé ou non à un diabète sucré, et la maladie
coronarienne. Deux types de médicaments actuellement dispo-
nibles dans le monde peuvent améliorer cette insulinorésistance.
La metformine agit surtout en diminuant la production hépatique
de glucose. Elle a fait la preuve de son efficacité en termes de
prévention au cours de l’étude britannique UKPDS. Les thiazo-
lidine-diones améliorent surtout la sensibilité à l’insuline au
niveau des muscles. L’effet de ces derniers médicaments sur le
métabolisme des lipoprotéines est variable suivant les molécules,
et il est trop tôt pour savoir s’ils peuvent jouer un rôle important
en termes de prévention cardiovasculaire chez les diabétiques. ■