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coordonné par
le Pr B. Combe
Les ACPA seraient responsables
d’une atteinte osseuse précoce avant l’apparition
des signes cliniques de polyarthrite rhumatoïde
La perte osseuse locale et systémique au cours de la polyarthrite rhumatoïde (PR) apparaît
précocement et semble indiquer que l’inflammation synoviale n’est pas la seule en cause
dans les dommages ostéoarticulaires de la PR. Les anticorps antipeptides citrullinés (ACPA)
peuvent être détectés dans le sérum de sujets sains avant qu’ils ne développent des signes
articulaires. Il a par ailleurs été récemment démontré que les ACPA pouvaient favoriser la
différenciation des ostéoclastes et ainsi la résorption osseuse (1).
A. Kleyer et al. ont analysé la microarchitecture osseuse des articulations métacarpophalangiennes (MCP) de sujets sains n’ayant aucune douleur ni gonflement articulaires mais
chez qui des taux sériques significatifs d’ACPA ont été découverts fortuitement (2). Ainsi,
15 sujets (11 femmes et 4 hommes), âgés en moyenne de 52,1 ± 11,3 ans, ayant un taux
sérique moyen d’ACPA à 228 ± 53 U/l, et 15 autres sujets (11 femmes et 4 hommes,
49,1 ± 11,3 ans), sans ACPA ni PR, ont eu une analyse de la microarchitecture osseuse par
microscanner (Xtreme-CT scanner) des MCP de la main droite. Aucun sujet n’était fumeur,
aucun ne prenait de traitement à visée osseuse, de glucocorticoïdes ou de traitement
hormonal. Quatre femmes dans chaque groupe étaient ménopausées. Aucun sujet n’avait
de syndrome inflammatoire biologique et aucun n’avait de signe clinique ni d’antécédent
d’arthrite.
Les mesures réalisées sur les 2e et 3e têtes métacarpiennes montraient que les sujets
ACPA+ avaient une diminution significative du volume trabéculaire (17,2 % ± 0,6 % versus
20,4 % ± 0,4 %), une diminution significative de la DMO volumétrique (280 ± 11 mg/cm3
versus 237 ± 6 mg/cm3), sans différence significative d’épaisseur ni du nombre de travées
osseuses. L’épaisseur corticale était significativement diminuée dans le groupe ACPA+
(0,22 ± 0,03 mm versus 0,32 ± 0,03 mm) et les surfaces corticales poreuses (fenestrations
corticales) étaient significativement plus abondantes (7,4 ± 1,4 % versus 1,0 ± 0,3 %),
mais sans différence dans le nombre et la taille des érosions corticales.
B. Bouvard (Angers)
Le pincement articulaire entraîne
une altération de la fonction articulaire
et de la capacité à travailler chez les patients
atteints d’une polyarthrite rhumatoïde
récente : protection par l’adalimumab associé
au méthotrexate
Chez les patients atteints de PR, l’inflammation et la destruction ostéocartilagineuse
entraînent une perte de la fonction physique. La destruction articulaire se manifeste par
une atteinte osseuse représentée par les érosions ainsi que par une atteinte cartilagineuse
entraînant le pincement articulaire. Ce pincement peut également être le reflet de lésions
tendineuses ou des tissus mous. Les érosions sont généralement considérées comme
les responsables majeures des conséquences fonctionnelles de la destruction articulaire.
Cependant, des travaux récents montrent que, en fait, le pincement aurait également un
retentissement important.
Sur le plan thérapeutique, le méthotrexate diminue le risque de destruction articulaire en
inhibant l’inflammation, alors que les anti-TNF diminuent la progression de la destruction
articulaire indépendamment du contrôle de l’inflammation. Les données de ce travail
ont été obtenues à partir de l’étude PREMIER, une étude contrôlée et randomisée des
6 | La Lettre du Rhumatologue • No 391 - avril 2013
Commentaire
Cette étude montre que des sujets avec une
réponse immune dirigée contre les protéines citrullinées mais sans manifestation clinique rhumatismale ont une altération de la microarchitecture
osseuse des MCP, notamment de la corticale. Ces
données semblent ainsi indiquer que l’inflammation synoviale ne serait pas à elle seule responsable de la destruction ostéoarticulaire mais qu’une
partie de celle-ci pourrait être précocement en
lien avec l’auto-immunité. Reste à savoir si cette
atteinte osseuse précoce est prédictive du développement et de la sévérité de la PR et si elle s’accompagne d’une atteinte de l’os sous-chondral, d’une
atteinte cartilagineuse ou d’un œdème osseux. Les
auteurs émettent l’hypothèse que la perte osseuse
dans la PR précéderait la maladie inflammatoire
avec un premier événement représenté par la
rupture de tolérance immunitaire conduisant à
la production des ACPA et à la perte osseuse, puis
un deuxième événement aboutissant aux manifestations cliniques de la maladie avec une production de cytokines pro-inflammatoires renforçant la
perte osseuse. Qu’en est-il des PR ACPA négatives ?
Références bibliographiques
1. Harre U, Georgess D, Bang H et al. Induction of osteoclastogenesis and bone loss by human autoantibodies against
citrullinated vimentin. J Clin Invest 2012;122(5):1791-802.
2. Kleyer A, Finzel S, Rech J et al Bone loss before the clinical
onset of rheumatoid arthritis in subjects with anticitrullinated protein antibodies. Ann Rheum Dis 2013 Mar 21.
[Epub ahead of print]
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laboratoires Abbott visant à évaluer l’efficacité de l’adalimumab associé au méthotrexate
comparativement à une monothérapie avec méthotrexate ou adalimumab dans la PR récente
active et naïve de méthotrexate (1). À partir de ces données cliniques et radiologiques,
ont été évalués l’impact des traitements sur l’activité de la maladie (DAS28 CRP) et les
modifications du score de Sharp en érosions et pincements, ainsi que l’association de
ces scores avec l’état fonctionnel (HAQ) et la capacité à travailler (2). Six-cent trente-huit
patients ayant une PR évoluant depuis moins de 3 ans ont été inclus dans cette analyse.
À l’inclusion, il n’y avait pas de différence entre les groupes de traitement.
Érosion
Pincement
À l’inclusion
À 52 semaines
À 104 semaines
0,9
1
Patients
ne pouvant travailler
1,1
Patients
travaillant
Commentaire
Odds-ratios (IC95)
Figure. Relation entre l’atteinte radiologique de type érosion ou pincement
et la capacité à travailler.
Les résultats montrent que l’élévation du DAS28 CRP était associée au score d’érosion et de pincement dans les groupes “monothérapies” mais non dans le groupe
“bithérapie”. En ce qui concerne le retentissement fonctionnel de la destruction
articulaire, le HAQ était statistiquement corrélé au DAS28 CRP. Cependant, alors que
le pincement articulaire n’était pas associé au HAQ à l’inclusion mais aux semaines 52
et 104, le score d’érosion n’était quant à lui jamais associé au HAQ. À l’inclusion,
98 % des patients de l’étude avaient un travail. La capacité à travailler était significativement corrélée, à l’inclusion, aux semaines 52 et 104, au score de pincement
articulaire. Ainsi, plus le score de pincement était faible et plus la capacité à travailler
était élevée (figure). La présence d’érosions, quant à elle, n’avait pas d’impact sur
la capacité à travailler.
Ainsi, même dans la PR récente, il existe un impact
entre la progression radiologique et l’incapacité
fonctionnelle. La progression des pincements articulaires pourrait avoir un impact plus important
que les érosions sur la capacité à travailler. Ces
données sont cependant à confirmer car elles sont
issues d’une analyse post hoc.
Références bibliographiques
1. Breedveld FC, Weisman MH, Kavanaugh AF et al. The
PREMIER study: A multicenter, randomized, double-blind
clinical trial of combination therapy with adalimumab plus
methotrexate versus methotrexate alone or adalimumab
alone in patients with early, aggressive rheumatoid arthritis
who had not had previous methotrexate treatment. Arthritis
Rheum 2006;54:26-37.
2. Smolen JS, Van der Heijde DM, Keystone EC et al. Association of joint space narrowing with impairment of physical
function and work ability in patients with early rheumatoid
arthritis: protection beyond disease control by adalimumab
plus methotrexate. Ann Rheum Dis 2013 Jan 24. [Epub ahead
of print]
V. Devauchelle-Pensec (Brest)
Altération sévère de la porosité corticale
chez les femmes ménopausées diabétiques
fracturées
Les études épidémiologiques ont établi que les femmes diabétiques de type II présentent
un risque fracturaire augmenté alors qu’elles ont un indice de masse corporelle souvent
plus élevé et une densitométrie osseuse peu abaissée. Dans cette population, l’utilisation
de la densitométrie est prise en défaut pour expliquer le risque fracturaire et souligne
l’importance d’évaluer la qualité osseuse. Il y a plusieurs déterminants de cette qualité
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osseuse, tels les propriétés de la matrice (qualité du collagène, viabilité des ostéocytes, phase minérale, microcracks, etc.), le remodelage osseux, ou encore l’architecture
osseuse. Cette dernière désigne la forme et la géométrie de la pièce osseuse, mais aussi
la microarchitecture au niveau tissulaire. Dans les pathologies chroniques, il semblerait
que la corticale, et tout spécialement la porosité corticale, soit un déterminant majeur
de la résistance osseuse.
J.M. Patsch et son équipe (1) ont utilisé le scanner périphérique à haute résolution (HR-pQCT)
pour évaluer la microarchitecture. Cette technique permet de réaliser, avec une faible
irradiation, une centaine de coupes continues de 82 microns d’épaisseur. Après reconstruction, l’image est celle d’une biopsie osseuse virtuelle du tissu calcifié où il est possible
de séparer l’os trabéculaire de l’os cortical. En plus, à chaque voxel est attribuée une
propriété physique qui est utilisée pour soumettre virtuellement l’os à des contraintes
mécaniques (modélisation selon la méthode d’analyse en éléments finis) et évaluer la
résistance biomécanique de l’os. L’objectif de l’étude était de déterminer s’il existe des
modifications de la porosité corticale et de la résistance osseuse chez les patientes diabétiques fracturées.
Méthode
Les auteurs ont recruté dans la région de l’université de San Francisco en Californie
80 femmes ménopausées réparties en 4 groupes : les témoins saines, les témoins fracturées,
les diabétiques de type II et les diabétiques de type II fracturées. L’antécédent de fracture
devait être prouvé par radiographie. Chacune des participantes a eu une densitométrie
lombaire et fémorale et un HR-pQCT au poignet et au radius. En plus des paramètres
classiques de microarchitecture osseuse obtenus en HR-pQCT, la force de résistance a été
calculée par analyse en éléments finis.
Résultats
L’âge moyen des patientes recrutées était de 62 ans. Dans les groupes des patientes diabétiques, il n’y avait pas de différence des caractéristiques de base en dehors d’une durée
d’évolution du diabète plus courte chez les femmes non fracturées. Par rapport aux patientes
témoins, les femmes diabétiques avaient, comme attendu, une HbA1c et un indice de masse
corporelle plus élevés. En densitométrie osseuse, aucune des patientes n’avait un T-score
inférieur à − 2,5 DS. En revanche, les patientes fracturées avaient une masse osseuse significativement plus basse que les femmes non fracturées (− 9 % à la hanche totale pour les
témoins fracturées par rapport aux témoins saines et − 7 % pour les diabétiques fracturées
par rapport aux diabétiques non fracturées).
En HR-pQCT au tibia ultradistal et distal, les femmes diabétiques fracturées ont des pores
intracorticaux de volume augmenté (respectivement + 52,6 %, p = 0,009, et + 95,4 %,
p = 0,020), une hausse de leur porosité relative (+ 58,1 %, p = 0,005, et + 87,9 %, p = 0,011)
et une augmentation de surface osseuse endocorticale (+ 10,9 %, p = 0,031, et + 11,5 %,
p = 0,019) par rapport aux femmes diabétiques. L’analyse des résultats au radius montre
également des altérations architecturales chez les femmes diabétiques fracturées par rapport
aux femmes diabétiques non fracturées, avec une porosité corticale 4,7 fois plus importante
au radius distal (p = 0,001) et une hausse du volume des pores intracorticaux en ultradistal
(+ 67,8 %, p = 0,018). De plus, la densitométrie volumique corticale au tibia était diminuée
chez les patientes diabétiques fracturées (− 6,8 %, p = 0,01). L’analyse en éléments finis
montre que la dégradation de la porosité corticale chez les patientes diabétiques fracturées, au radius distal ainsi qu’au tibia distal et ultradistal, se traduit par un retentissement
important sur la résistance et la charge à la rupture de l’os.
C.B. Confavreux (Lyon)
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Commentaire
Les résultats de cette étude suggèrent qu’il existe
une altération sévère de la qualité de la corticale
chez les patientes ménopausées diabétiques fracturées, ce qui les expose tout particulièrement au
risque de fracture.
Cette étude de J.M. Patsch et al. souligne parfaitement les progrès réalisés dans la compréhension de
l’ostéoporose. On est ainsi passé d’une définition
purement densitométrique à une approche quantitative et qualitative du tissu osseux pour expliquer
la résistance biomécanique osseuse. Il est maintenant clair qu’une densité osseuse surfacique modérément abaissée peut cacher en réalité une forte
altération de la résistance osseuse par atteinte de
l’architecture osseuse. C’est le cas dans cette étude
où l’analyse en HR-pQCT a révélé des troubles profonds de la corticale, à la fois plus poreuse et moins
dense. Pour l’instant, l’utilisation du HR-pQCT reste
du domaine de la recherche et n’est pas accessible
en pratique courante. En revanche, l’utilisation des
caractéristiques morphologiques qu’il procure et
le calcul de la résistance obtenue par analyse des
éléments finis sont devenus systématiques dans
l’évaluation des nouveaux médicaments à visée
anti-ostéoporotique. Comprendre l’apport de cette
technique est essentiel à l’heure actuelle.
Référence bibliographique
1. Patsch JM, Burghardt AJ, Yap SP et al. Increased cortical
porosity in type 2 diabetic postmenopausal women with
fragility fractures. J Bone Miner Res 2013;28:313-24.
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La consommation de cerises
diminue le risque de crise de goutte
Malgré la disponibilité de traitements et de régimes efficaces, de nombreux patients
atteints de goutte présentent toujours des crises récurrentes. Depuis quelques dizaines
d’années, les cerises ont attiré l’attention des patients et des cliniciens pour leur effet
potentiel dans la prévention et le traitement des crises de goutte. Une étude conduite
sur 10 femmes saines a montré que la consommation de cerises diminuait l’uricémie de
manière significative (1), par augmentation de la filtration glomérulaire ou réduction de
la réabsorption tubulaire. Dans une étude chez l’animal, la consommation de jus de cerise
diminue les taux d’acide urique chez des rats atteints d’hyperuricémie, par inhibition de
la xanthine oxydase et de la xanthine déshydrogénase (2). Les cerises et le jus de cerise
contiennent de forts taux d’anthocyanines, qui possèdent des effets anti-inflammatoires
par inhibition de la COX ou par élimination des radicaux d’oxyde nitrique. Les cerises
contiennent par ailleurs de la vitamine C, mais le taux est trop faible pour avoir un impact
sur le risque de goutte
Les auteurs d’un nouveau travail (3) ont réalisé, entre février 2003 et février 2010,
une étude prospective en crossover portant sur 633 patients. L’objectif était d’estimer
le risque relatif de crise de goutte en fonction de la consommation ou non de cerises,
ainsi que ses éventuelles modifications par l’allopurinol, et les principaux facteurs de
risque de goutte.
Le recrutement des sujets s’est fait via un site Internet. Les principaux critères d’inclusion
étaient d’avoir une goutte diagnostiquée par un médecin et au moins une crise dans
les 12 mois précédents. La confirmation du diagnostic de goutte était faite par la vérification des données médicales du patient qui devait remplir les critères de classification
de goutte de l’American College of Rheumatology (ACR) [4] selon les données fournies
par le médecin traitant. Deux rhumatologues ont relu l’ensemble des données afin de
déterminer si les sujets avaient un diagnostic de goutte compatible avec les critères
ACR. La confirmation de la notion de crise de goutte se faisait au regard de la date de
survenue, du site anatomique, des symptômes et signes physiques, et des traitements
(colchicine, AINS, corticoïdes, infiltrations intra-articulaires). N’ont été considérées que
les crises traitées par au moins un traitement antigoutteux, les podagres (arthrite de
la 1re métatarsophalangienne [MTP]), les douleurs maximales en 24 heures, les crises
avec rougeur.
L’exposition à des facteurs de risque était évaluée pour chaque participant : facteurs
de risque diététiques, alcool, infections, vaccinations, activité physique, localisation
géographique, traitement antigoutteux. Les auteurs ont également noté le nombre de
cerises consommées (une part standard correspondant à 10-12 cerises) et la consommation de jus de cerise. Les facteurs de risque étaient recueillis sur les 2 jours précédant
une crise et pendant les 12 mois suivants.
L’analyse statistique portait sur la relation entre la consommation de cerises dans les
2 jours précédant une crise et le risque de crise de goutte, avec ajustement sur la prise
de purine, d’alcool, de diurétiques, d’allopurinol, de colchicine et d’AINS. Afin d’évaluer
un possible effet dose, la consommation de cerises était répartie en 5 catégories : 0, 1,
2, 3 et ≥ 4 parts. Était également évaluée la prise de jus de cerise, seul ou en association
au fruit. Ont été ajoutés des sous-groupes pour évaluer l’impact de la prise de cerises en
fonction du sexe, de l’IMC, de la prise de purine, d’alcool, de diurétiques, d’allopurinol,
de colchicine et d’AINS dans les 2 jours précédant une crise.
Six-cent trente-trois patients atteints de goutte ont été suivis pendant les périodes de
crise et les périodes de contrôle (12 mois consécutifs). Parmi eux, 554 remplissaient les
critères ACR de goutte. Leur moyenne d’âge était de 54 ans, il s’agissait majoritairement
d’hommes (78 %), blancs (88 %), et plus de la moitié des patients avaient un niveau
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d’étude égal au lycée. Les sujets étaient recrutés dans 49 États et Washington DC. Environ
61 % consommaient de l’alcool, 29 % étaient sous diurétiques, 45 % sous allopurinol,
54 % sous AINS, et 25 % sous colchicine au moment des périodes de contrôle ou de
crise. Pendant le suivi, 1 247 crises de goutte ont été rapportées. La plupart survenant au
niveau des extrémités inferieures (92 %), en particulier au niveau de la 1re MTP, avec une
rougeur de l’articulation ou une douleur maximale en 24 heures (89 %). Environ 90 %
des crises étaient traitées par colchicine, AINS, corticoïdes, infiltration de corticoïdes ou
une combinaison de ces traitements. Le temps moyen entre le début d’une crise et la
résolution était de 3 jours.
Sur les 633 patients inclus, 224 (35 %) ont rapporté une consommation de cerises seules,
15 (2 %) de jus de cerise seul et 33 (5 %) des deux. La consommation de cerises sur une
période de 2 jours était associée à une diminution du risque de 35 % comparée à l’absence
de prise. Le risque de crise tendait à diminuer avec l’augmentation de la consommation
de cerises, jusqu’à 3 parts standard ; cependant, au-delà, il n’y avait pas de majoration
de l’effet protecteur. Le jus de cerise était associé à une diminution du risque de 45 %.
Le résultat ne changeait pas en ajustant à la prise d’une boisson caféinée. En limitant
l’analyse aux 554 patients répondant aux critères ACR, l’OR était à 0,65. L’effet persistait
parmi les sous-groupes répartis en fonction du sexe et de l’IMC.
En ce qui concerne les effets combinés de la consommation de cerises et des facteurs
liés à la goutte, un accroissement de la consommation d’alcool et de purine et la prise
de diurétiques étaient associées à une augmentation du risque de goutte, alors que
l’allopurinol et la colchicine diminuaient le risque. Il n’y avait pas d’association entre
la prise d’AINS et le risque de goute. L’effet de la cerise tendait à être plus prononcé
quand sa consommation était associée à une quantité de purine plus importante, une
diminution de l’alcool, et l’absence d’utilisation de diurétiques ou d’AINS. Lorsque la
consommation de cerises était combinée à la prise d’allopurinol, le risque de crise de
goutte était diminué de 75 % comparativement au risque chez les patients non traités
durant la même période.
Commentaire
Dans cette étude, les auteurs ont donc montré
que la consommation de cerises ou de jus de
cerise était associée à une diminution du risque
de crise de goutte récurrente. Cette association
était indépendante des autres facteurs de risque.
Ces résultats étaient partiellement connus et permettent d’augmenter l’arsenal thérapeutique non
pharmacologique de la prévention de la goutte.
Références bibliographiques
1. Jacob RA, Spinozzi GM, Simon VA et al. Consumption
of cherries lowers plasma urate in healthy women. J Nutr
2003;133:1826-9.
2. Haidari F Jr, Mohammad Shahi M, Keshavarz SA,
Rashidi MR. Inhibitory effects of tart cherry (Prunus
cerasus) juice on xanthine oxidoreductase activity and its
hypouricemic and antioxidant effects on rats. Malays J Nutr
2009;15:53-64.
3. Zhang Y, Neogi T, Chen C, Chaisson C, Hunter DJ, Choi HK.
Cherry consumption and the risk of recurrent gout attacks.
Arthritis Rheum 2012; 64:4004-11.
4. Wallace SL, Robinson H, Masi AT, Decker JL, McCarty DJ,
Yü TF. Preliminary criteria for the classification of the acute
arthritis of primary gout. Arthritis Rheum 1977;20:895-900.
P. Touchard et V. Devauchelle-Pensec (Brest)
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