Prise en charge de l’ostéoporose masculine O

OSTÉOPOROSE MASCULINE
La Lettre du Rhumatologue - n° 294 - septembre 2003
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n dépit de progrès physiopathogéniques récents, la prise
en charge clinique, par le rhumatologue, de l’ostéopo-
rose chez l’homme reste difficile. Les facteurs étiolo-
giques qui conditionnent la perte osseuse sont multiples, sou-
vent intriqués, et la démarche diagnostique doit être précise et
complète (1).Les études thérapeutiques contrôlées, spécifiques
de l’homme, sont peu nombreuses et leurs résultats incertains.
Le caractère émergent de cette pathologie doit nous rendre
prudents pour définir une conduite à tenir, inévitablement indi-
viduelle et évolutive.
QUELLES SONT LES EXPLORATIONS
CLINIQUES ET PARACLINIQUES UTILES
DEVANT UNE FRACTURE VERTÉBRALE
NON TRAUMATIQUE AVANT DE DÉBUTER
LE TRAITEMENT ?
Il faut d’abord éliminer une ostéopathie maligne
L’absence d’antécédents de cancer ou d’hémopathie, le carac-
tère mécanique des douleurs rachidiennes, la conservation de
l’état général, la normalité de l’examen clinique complet et
des paramètres biologiques, l’absence d’image radiographique
lytique ou condensante suspecte, de tassement vertébral situé
au-dessus de T4, de recul du mur postérieur sont autant d’ar-
guments qui permettent d’éliminer un cancer osseux métasta-
tique ou un myélome. En cas de doute, il faudra réaliser, en
fonction du contexte clinique et biologique, une scintigraphie
osseuse, une tomodensitométrie ou une IRM, puis discuter une
ponction-biopsie vertébrale ou un abord chirurgical.
Il faut ensuite évoquer les autres raréfactions
osseuses bénignes
!L’ostéodystrophie rénale est rapidement éliminée par le
dosage de la créatinine plasmatique, de l’urée, de la calcémie
et de la parathormone circulante.
!Le diagnostic d’hyperparathyroïdie primitive, maladie
rare chez l’homme, repose sur le dosage couplé de la calcé-
mie et de la parathormone. Dans les formes débutantes, l’hy-
percalcémie est souvent très modérée (calcémie à la limite
supérieure de la normale, entre 2,55 et 2,70 mmol/l). L’éléva-
tion anormale et inadaptée de la PTH permet de confirmer le
diagnostic.
Prise en charge de l’ostéoporose masculine
Management of male osteoporosis
"E. Legrand*, P. Insalaco, D. Chappard**, M.F. Basle**, M. Audran*
*Service de rhumatologie, ** Unité INSERM EMI 0335, CHU d’Angers,
49033 Angers Cedex.
# La démarche diagnostique d’une fracture
ostéoporotique chez l’homme doit conduire à
éliminer une ostéopathie maligne et les autres
causes bénignes de raréfaction osseuse.
#L’enquête étiologique sera systématique et
complète, plusieurs causes d’ostéoporose
secondaire pouvant être associées.
# Le traitement sera adapté à chaque patient,
en fonction de la sévérité de l’ostéoporose. Les
facteurs étiologiques seront traités chaque fois
que possible.
# Très peu d’essais thérapeutiques ont été
conduits dans l’ostéoporose masculine. Les bis-
phosphonates améliorent la densité osseuse et
réduiraient le risque de fracture. Parmi les
agents anaboliques, la PTH 1-34 représente le
traitement le plus prometteur.
Mots-clés : Ostéoporose - Hypogonadisme -
Hypercorticisme - Bisphosphonate - PTH 1-34.
Keywords: Osteoporosis - Hypogonadism - Hyper-
corticism - Bisphosphonate - PTH 1-34.
Points forts
E

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OSTÉOPOROSE MASCULINE
!Le diagnostic d’ostéomalacieest parfois plus difficile. L’ins-
tallation progressive et insidieuse de douleurs inguino-crurales
et fessières ou thoraciques, d’une faiblesse musculaire proxi-
male et la répétition de fractures en des sites inhabituels (côtes,
os longs) font évoquer le diagnostic. L’hypocalcémie, l’hypo-
phosphorémie, l’augmentation des phosphatases alcalines,
l’hypocalciurie, la baisse de la 25 (OH) vit. D sérique et l’élé-
vation de la PTH renforcent la conviction diagnostique.
La recherche d’une ostéoporose secondaire
est capitale
L’interrogatoire est essentiel : antécédents familiaux (frac-
ture de l’ESF), antécédents personnels de fracture, antécédents
pathologiques digestifs (entérocolopathie), cutanés (mastocy-
tose), ORL (surdité), urologiques (colique néphrétique), géni-
taux (impuissance, stérilité), antécédent de transplantation,
consommation de tabac, consommation d’alcool (actuelle et
surtout passée), prise de glucocorticoïdes (actuelle et passée),
autres prises médicamenteuses, signes en faveur d’une endo-
crinopathie ou d’une maladie générale.
L’examen clinique complète les données d’interrogatoire à
la recherche d’une endocrinopathie, d’un éthylisme caché ou
minoré, et évalue le retentissement des fractures rachidiennes.
Les examens biologiques indispensables comportent la VS
ou la CRP, l’hémogramme, l’électrophorèse des protéines
sériques, la créatininémie, la calcémie, la phosphorémie, les
phosphatases alcalines, la calciurie et la créatininurie des
24 heures, les enzymes hépatiques, les paramètres ferriques et
la testostérone totale.
En fonction du contexte clinique et biologique initial, certains
dosages complémentaires peuvent s’avérer utiles : PTH
intacte,
25 (OH) vit. D ,cortisolurie des 24 heures, FT4 et TSH,
LH.
S’il existe un contexte clinique ou biologique évoquant une
ostéomalacie, une hémopathie ou une mastocytose, ou une dis-
cordance majeure entre la gravité de l’ostéoporose (survenue
en quelques semaines ou quelques mois de fractures itératives
non traumatiques) et l’absence d’étiologie décelable, l’indi-
cation d’une biopsie osseuse avec analyse histomorphomé-
trique doit être discutée.
De façon générale, les ostéoporoses secondaires sont sou-
vent la conséquence de plusieurs facteurs étiologiques asso-
ciés (tabagisme et corticothérapie chez un insuffisant respira-
toire chronique, par exemple). L’enquête ne doit jamais
s’arrêter à la première cause apparente, mais être complète
et systématique.
Enfin, on évaluera la gravité de l’ostéoporose
De façon schématique, on peut admettre que le risque de frac-
ture est faible à moyen terme chez un homme de moins de
60 ans présentant une réduction de la densité osseuse idiopa-
thique, isolée, sans fracture, et dont le bilan clinique et biolo-
gique est normal. Inversement, le risque est très élevé chez les
patients de plus de 60 ans présentant une ostéoporose secon-
daire, en particulier cortisonique, alcoolique ou par hypogo-
nadisme, ou déjà victimes d’une première fracture non trau-
matique.
COMMENT TRAITER UNE OSTÉOPOROSE
SECONDAIRE ?
Hypercorticisme (2)
Dans tous les cas, une réflexion renouvelée sur les indica-
tions de la corticothérapie (doses, durée, possibilité de
sevrage, relais par les voies locales) est indispensable. Le
dialogue doit être engagé avec les autres médecins respon-
sables de la prescription de glucocorticoïdes (internistes, pneu-
mologues, allergologues...). La préservation d’une activité
physique minimale (3 heures de marche par semaine), l’arrêt
du tabagisme et la limitation de la consommation d’alcool sont
toujours très utiles pour les patients. La supplémentation en
calcium et en vitamine D améliore la balance calcique et réduit
la perte osseuse, mais ne la supprime pas complètement. Une
supplémentation en androgènes est utile chez l’homme en cas
d’hypogonadisme avéré, après un avis endocrinologique spé-
cialisé. Les bisphosphonates provoquent une réduction de l’ac-
tivité des ostéoclastes, une diminution de la résorption osseuse,
et préservent probablement la micro-architecture osseuse tra-
béculaire. Par contre, ils ne stimulent pas la formation osseuse,
fortement déprimée par les glucocorticoïdes. Plusieurs essais
contrôlés (3-6), mais d’une durée relativement courte, ont
montré que l’étidronate, l’alendronate et le risédronate pou-
vaient prévenir la perte osseuse et diminuer le risque de frac-
ture vertébrale. Chez les hommes soumis à une corticothéra-
pie prolongée, nous mettons en route un traitement par
bisphosphonates (associé à du calcium et à de la vitamine D)
dans trois circonstances :
a. une réduction franche de la densité osseuse lombaire ou
fémorale (T score < – 1,5) ;
b. une diminution rapide de la densité osseuse entre deux
contrôles densitométriques (perte d’une déviation standard sur
6 à 12 mois) ;
c. l’existence d’une ou de plusieurs fractures non traumatiques,
quelle qu’en soit la localisation.
Hypogonadisme
Avant tout traitement hormonal, il faut rechercher une étio-
logie curable, et tout particulièrement un adénome à prolac-
tine ; un avis endocrinologique spécialisé est indispensable.
En l’absence d’étiologie curable, un traitement substitutif par
la testostérone, aussi précoce que possible (en respectant les
contre-indications hépatique, rénale, cardiaque et prostatique),

permet d’obtenir une croissance et une maturation osseuses
satisfaisantes chez l’adolescent hypogonadique. La testosté-
rone corrige l’augmentation du remodelage osseux provoquée
par la carence. Elle majore la densité osseuse, tout particu-
lièrement durant la première année de traitement chez les
patients ostéopéniques (7).La poursuite au long cours du trai-
tement par voie intramusculaire, mais également transcuta-
née, est efficace pour maintenir la densité osseuse dans les
limites de la normale. Par contre, sa prescription tardive lais-
serait persister un déficit du contenu minéral osseux au niveau
du col fémoral (8).
Alcoolisme et tabagisme
Le sevrage tabagique est difficile à obtenir au cours de l’os-
téoporose. Il est parfois plus facile d’obtenir une réduction de
l’abus d’alcool chez les patients dont la consommation s’ins-
crit dans des habitudes alimentaires familiales ou profession-
nelles. La démarche nutritionnelle doit être globale pour cor-
riger les erreurs alimentaires, et en particulier la carence
calcique et vitaminique D.
Maladies digestives chroniques
Une exploration phosphocalcique complète avec dosages
de la parathormone et de la
25 (OH) vit. D et parfois une his-
tomorphométrie osseuse (après double marquage aux tétra-
cyclines) sont nécessaires pour faire la part entre ostéopo-
rose et ostéomalacie et guider la supplémentation en
vitamine D.
Hypercalciurie idiopathique
Les principales mesures thérapeutiques comportent un régime
normocalcique (800 mg par jour), une limitation de la consom-
mation de sel (ne plus saler dans l’assiette) et de protéines
animales (une seule ration de viande par jour) associée à une
hydratation abondante. Si l’hypercalciurie idiopathique per-
siste, la prescription de thiazides, qui positivent la balance cal-
cique, prévient la récidive lithiasique et semble diminuer l’in-
cidence des fractures. On peut proposer une dose de 25 à
50 mg d’hydrochlorothiazide par jour, en surveillant la kalié-
mie et la tension artérielle. La prescription d’une association
hydrochlorothiazide-amiloride est souvent pratique pour évi-
ter la survenue d’une hypokaliémie.
LE TRAITEMENT DE L’OSTÉOPOROSE
PRIMITIVE
Les informations thérapeutiques disponibles pour traiter une
ostéoporose masculine primitive sont encore éparses et incom-
plètes.
L’exercice physique est toujours utile
En plus de ses bénéfices directs pour le tissu osseux, la reprise
d’une activité physique progressive et régulière (3 fois
45 minutes par semaine environ) paraît souhaitable chez
l’homme jeune pour favoriser la réinsertion professionnelle,
et chez le sujet âgé (marche à pied) pour diminuer le risque
de chute en améliorant le tonus musculaire des membres infé-
rieurs.
Le calcium et la vitamine D sont efficaces
chez le sujet âgé ou carencé
La supplémentation calcique et vitaminique D est capable de
normaliser le taux de PTH chez l’homme âgé, de réduire la
perte osseuse et de diminuer le risque de survenue de fractures
périphériques (9). Sa parfaite tolérance et son faible coût inci-
tent à une prescription d’autant plus indispensable que le
patient est âgé, institutionnalisé, carencé, alcoolique ou por-
teur d’une maladie digestive chronique, mais son efficacité n’a
pas été évaluée au cours de l’ostéoporose primitive avant
70 ans.
Les agents inhibant la résorption osseuse
La calcitonine n’est utile que pour contrôler la douleur de
la fracture vertébrale
L’intérêt théorique de la calcitonine au cours de l’ostéoporose
primitive n’a jamais été confirmé en termes de prévention des
fractures. Ce traitement coûteux reste indiqué, pendant
15 jours, dans le tassement vertébral aigu dont les douleurs ne
sont pas contrôlées par le repos et la prescription d’antalgiques
de niveau 2 ou 3.
La place des androgènes n’est pas claire en l’absence d’hy-
pogonadisme
L’utilisation de la testostérone par voie intramusculaire a été
évaluée par Anderson et al. (10) dans une étude ouverte sans
groupe contrôle : ils ont administré, tous les 15 jours, 250
mg d’esters de testostérone à 21 patients eugonadiques. Les
résultats montrent un gain de densité osseuse lombaire de
5% sur 6 mois, associé à une réduction significative des mar-
queurs biochimiques de la résorption osseuse et sans effets
secondaires cardiovasculaires importants. Aucun effet anti-
fracturaire n’a été démontré au cours de l’ostéoporose pri-
mitive.
Les bisphosphonates améliorent la densité osseuse et rédui-
raient le risque de fracture
Orme et al. (11) ont traité, dans une étude ouverte, avec de
l’étidronate administré de façon cyclique (400 mg/jour 14 jours
tous les 3 mois), 10 patients ostéopéniques ou ostéoporotiques,
et ont observé un gain de densité osseuse de 9 % sur le rachis
lombaire, sans modification significative de la densité fémo-
rale. Des résultats similaires sont rapportés par d’autres auteurs
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(Selby et al., Geusens et al.), mais il s’agit d’études ouvertes
qui doivent être interprétées avec prudence en raison de biais
méthodologiques importants.
Une seule étude contrôlée, en double aveugle contre placebo
(241 hommes), a été publiée à ce jour par Orwoll et al. (12).
L’administration pendant deux ans de 10 mg d’alendronate
associés à 500 mg de calcium et à 400 UI de vitamine D a per-
mis d’augmenter la densité osseuse lombaire de 7,1 % et la
densité fémorale de 2,5 % chez des hommes ostéoporotiques.
L’incidence des fractures vertébrales était plus basse dans le
groupe alendronate (0,8 %) que dans le groupe placebo
(7,1 %). Malheureusement, l’inclusion dans cette étude d’un
pourcentage important de patients hypogonadiques (36 % de
l’effectif), traités ou non par des androgènes, permet diffici-
lement de conclure avec certitude sur l’efficacité antifractu-
raire de l’alendronate.
Les agents stimulant la formation osseuse
Les sels de fluor. Le traitement par les sels de fluor a été pro-
posé en raison d’un déficit de formation osseuse observé chez
ces patients lors des études histomorphométriques. Ringe et
al. (13) ont rapporté les résultats d’une étude randomisée por-
tant sur 64 hommes ostéopéniques sans fractures vertébrales,
comparant le monofluorophosphate (MFP) prescrit à faible
dose (15 mg de fluor élément par jour) et de manière séquen-
tielle (traitement 3 mois sur 4) au calcium seul (1 g par jour).
Après trois ans de traitement, le gain de densité osseuse est de
+8,9 % au rachis lombaire et de + 1,9 % au col fémoral dans
le groupe MFP, et le taux de nouvelles fractures vertébrales
est de 12/100 patients-années, contre 35,4 dans le groupe cal-
cium. La survenue de 7 fractures de contrainte dans le groupe
MFP (aucune dans le groupe calcium) et la faiblesse des effec-
tifs doivent rendre prudent dans l’analyse des résultats.
La parathormone. Parmi les agents anaboliques capables de
stimuler fortement la formation osseuse, l’hormone parathy-
roïdienne (PTH), et notamment sa forme recombinante humaine
1-34, représente la thérapeutique la plus prometteuse.
Kurland (14) a conduit une étude randomisée contre placebo
chez 23 hommes âgés de 30 à 68 ans présentant une ostéopo-
rose idiopathique. Tous les patients ont reçu 1 500 mg de cal-
cium et 400 UI de vitamine D par jour ; 10 d’entre eux ont
reçu 400 UI/j de PTH humaine 1-34, et les 13 autres du pla-
cebo, en injection sous-cutanée quotidienne. Après 18 mois,
la DMO a augmenté de 13,5 % sur le secteur lombaire et de
2,9 % sur le fémur dans le groupe PTH.
Une étude multicentrique randomisée a été réalisée chez
437 hommes ostéoporotiques par Orwoll (15). Parmi ces
patients, 59 % avaient une fracture vertébrale à l’inclusion. Les
traitements comportaient de la PTH à 20 µg/j chez 151 patients,
de la PTH à 40 µg/j chez 139 patients et un placebo chez
147 patients (tous les patients recevaient du calcium et de la
vitamine D). L’étude a malheureusement été arrêtée à 11 mois,
en raison de la survenue d’ostéosarcomes chez une espèce de
rats traités par de fortes doses de PTH. À la fin de l’étude, il
existait une augmentation significative de la DMO lombaire,
de 5,9 % dans le groupe PTH 20 µg/j et de 9 % dans le groupe
PTH 40 µg/j (contre 0,5 % dans le groupe placebo). Après l’ar-
rêt du traitement, 355 patients volontaires ont été suivis sans
traitement pendant 18 mois. En analysant les résultats de la
totalité de l’étude (traitement et suivi),les auteurs ont retrouvé
une augmentation significative de la densité lombaire et fémo-
rale, et surtout une diminution de 50 % du taux de fractures.
CONCLUSION
La prise en charge de l’ostéoporose masculine doit être
adaptée à chaque patient, en définissant à chaque fois les
facteurs étiologiques en cause, le degré de sévérité de l’os-
téoporose, et donc les moyens thérapeutiques utiles.
Les règles d’hygiène de vie semblent suffisantes devant une
réduction isolée de la densité osseuse chez un homme de moins
de 60 ans en bonne santé, indemne de fractures et dont le bilan
biologique est normal. Le traitement étiologique, largement
développé dans cet article, est toujours indispensable, quelle que
soit la sévérité de l’ostéoporose. La supplémentation en calcium
et en vitamine D est d’autant plus indispensable que le patient
est âgé, institutionnalisé, carencé, alcoolique ou porteur d’une
maladie digestive chronique. L’alendronate dispose d’une AMM
pour le traitement de l’ostéoporose et peut être utilisé chez les
patients qui présentent des facteurs de gravité, en particulier une
première fracture atraumatique. La place de la PTH dans cette
stratégie thérapeutique reste à définir. Chez le sujet âgé, la pré-
vention du risque de chute, souvent oubliée, est capitale en agis-
sant sur l’environnement sensoriel (améliorer la vue), matériel
(aménagement du domicile) et médicamenteux (diminution pro-
gressive des somnifères et des tranquillisants).
#
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