M Utilisation du trastuzumab chez la femme âgée atteinte d’un cancer

CAS CLINIQUE
Mots-clés
Cancer du sein – Trastuzumab – Femmes âgées
Keywords
Breast cancer – Trastuzumab – Elderly women
Utilisation du trastuzumab
chez la femme âgée atteinte d’un cancer
du sein métastatique HER2+
Using trastuzumab for elderly woman with metastatic ErbB2-positive
breast cancer
S. Trager 1, E. Carola 1
M
me M., née en 1931, aux antécédents d’hypertension
artérielle (HTA) équilibrée, consulte en juillet 2008
pour la prise en charge d’une tumeur du sein gauche
ulcérée à la peau. Après biopsie, elle est traitée par mastectomie
et curage axillaire. Il s’agit d’un carcinome canalaire invasif de
32 mm avec envahissement du mamelon et emboles vasculaires,
SBR III, RO+, RP–, cerb 2++, FISH+. Cinq des 14 ganglions sont
métastatiques. Le Ca 15-3 est à 232 ng/ml en postopératoire.
O b s e r v a t i o n Le bilan d’extension montre, à la radiographie thoracique, un lâcher
de ballons pulmonaire, confirmé au scanner, avec des nodules
disséminés aux 2 champs (figure 1).
L’échographie abdominale et le scanner cérébral sont normaux. La
scintigraphie osseuse révèle un remaniement dégénératif étagé
au niveau dorsal et un foyer hyperfixant costal du septième arc
non spécifique. L’IRM de contrôle réalisée à la suite de douleurs
dorsales persistantes montre des atteintes osseuses secondaires
au niveau de T5-T9, L2 L3, sans compression médullaire.
L’échographie cardiaque est normale, avec une FEVG à 69 %.
Avec une évaluation gériatrique sans anomalie, Mme M. est classée
dans le groupe 1 de Balducci (dit “harmonieux”). La réunion de
concertation pluridisciplinaire (RCP) d’oncogériatrie propose un
traitement par chimiothérapie.
1 Unité d’oncologie, centre hospitalier de Senlis.
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▴ Figure 1. “Lâcher de ballons” bilatéral.
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les fixations vertébrales connues, des fixations du cadre orbitaire
gauche et du fémur gauche. Les radiographies osseuses confirment une lacune de la diaphyse fémorale gauche. Le CA 15-3 est à
170 ng/ml. Il n’existe aucune lésion pulmonaire au TDM thoracique,
mais une thrombose de l’aorte pour laquelle un traitement par
aspirine est prescrit, en association avec la poursuite des HBPM
à dose curative.
Mme M. refuse l’intervention chirurgicale qui lui est proposée sur
la diaphyse fémorale gauche. Elle reçoit donc un traitement par
radiothérapie sur les fémurs et le cadre orbitaire gauche. Au terme
du traitement local, le CA 15-3 est à 578,6 ng/ml.
L’exémestane est remplacé en juin 2009 par du tamoxifène,
toujours en association avec le trastuzumab, le traitement anticoagulant étant poursuivi.
▴ Figure 2. Réponse pulmonaire après trastuzumab-paclitaxel.
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Le bilan de septembre 2009 montre une diminution du CA 15-3
à 309 ng/ml, sans aucune évolution pulmonaire, mais il existe à
l’examen clinique une tachycardie associée à une hypotension
orthostatique, pour lesquelles un bilan cardiaque est demandé.
L’holter ECG révèle des passages d’arythmie lente et de rythme
sinusal, l’échographie cardiaque montrant une insuffisance mitrale
modérée, avec une FEVG à 62 %. Outre la poursuite du traitement
par HBPM, le traitement cardiologique comporte de l’amiodarone
(1/2 cp 5 j/7). Après ce bilan, le cardiologue autorise la poursuite
du traitement par trastuzumab.
D i s c u s s i o n Le protocole paclitaxel-trastuzumab est commencé en
septembre 2008. Le bilan de décembre 2008 après 2 cycles
complets de chimiothérapie montre une diminution du marqueur
(Ca 15-3 = 70 ng/­ml) et une normalisation de la radiographie
thoracique (figure 2). La FEVG est à 68 %. Le traitement est donc
poursuivi.
En janvier 2009, Mme M. se plaint d’une dyspnée d’effort, révélant
une embolie pulmonaire bilatérale liée à un alitement prolongé
avec phlébite de la veine tibiale postérieure droite. À l’échographie,
la FEVG est conservée et le ventricule gauche apparaît modérément
dilaté, avec une insuffisance mitrale de grade 1. Un traitement par
anticoagulant est instauré.
Le bilan de mars 2009, après 6 cycles de chimiothérapie, confirme
l’absence de métastases pulmonaires, avec une FEVG à 63 %. Il
est décidé de poursuivre le traitement par trastuzumab toutes
les 3 semaines en association avec une hormonothérapie de type
anastrozole.
En mai 2009, devant l’apparition de douleurs osseuses diffuses,
une nouvelle scintigraphie est réalisée et fait apparaître, outre
Le cancer du sein HER2+ chez la femme âgée est une situation
peu fréquente. Environ 7 % des patientes âgées de plus de 70 ans
ont une tumeur de statut HER2+ (12 % chez les femmes de plus
de 61 ans) [1]. Le risque métastatique dépend notamment du
profil moléculaire, avec un mauvais pronostic pour les génotypes
HER2 et basal (2).
L’espérance de vie moyenne chez la femme de 79 ans sans comorbidités est d’environ 9 ou 10 ans.
En situation adjuvante ou métastatique, il n’existe pas, à ce jour,
d’études spécifiques aux sujets âgés concernant le trastuzumab.
Dans les 3 principales études ayant montré le bénéfice majeur
du trastuzumab en adjuvant, seules 16 % des patientes de l’étude
HERA avaient plus de 60 ans (3), et respectivement 14 % et 18 %
pour les 2 études américaines B31 et N9831 (4). Si l’analyse par
sous-groupes montre toujours un bénéfice significatif sur la survie
sans récidive pour ces sujets, l’intervalle de confiance est beaucoup plus lâche (3).
Les autres études, comme l’étude FinHer (5), ne concernaient
que des patientes de moins de 66 ans. Ces faibles effectifs de
patientes âgées très sélectionnées ne permettent pas de tirer des
conclusions définitives.
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CAS CLINIQUE
Sous trastuzumab, les risques de dysfonctionnement cardiaque
et de toxicités hématologiques (leucopénie et thrombopénie)
peuvent être accrus dans la population gériatrique. Néanmoins,
l’utilisation du trastuzumab ne présente pas de contre-indication liée à l’âge (6), sous réserve d’une surveillance cardiaque
régulière (7).
L’apparition d’une thrombose vasculaire et de troubles du rythme
contrôlés par un traitement médical optimal n’est pas incompatible avec la poursuite du trastuzumab. Dans le cas présent,
le bénéfice clinique est indiscutable, mais la poursuite d’un tel
traitement n’est possible qu’à la condition d’une fonction ventriculaire gauche conservée.
Dans ce cas clinique, il n’existait pas de contre-indication à l’utilisation du trastuzumab chez cette patiente sans antécédent cardiaque
et classée dans le groupe 1 de Balducci (8).
C o n c l u s i o n Une monothérapie par paclitaxel (traitement le plus approprié en
termes de rapport bénéfice/risque) [9] associée à un traitement
par trastuzumab a permis une réponse complète radiologique
chez cette patiente non prétraitée.
Davantage de données spécifiques pour cette population âgée
sujette aux complications cardiovasculaires sont nécessaires
pour que le trastuzumab puisse être utilisé en toute sécurité.
Les modalités de surveillance cardiaque doivent également être
mieux définies pour cette population.
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Références bibliographiques
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operable HER2-positive breast cancer. N Engl J Med 2005;353(16):1673-84.
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growth factor receptor 2-overexpressing breast cancer: NSABP B-31. J Clin Oncol 2005;
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(Williston Park) 2006;20(11):1355-60; discussion 1360, 1362, 1367-8.
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