La Lettre du Cardiologue - n° 310 - avril 1999
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sont théoriquement nombreuses, les voies sous-clavière et cépha-
lique sont toujours les plus utilisées. Les complications sont équi-
valentes à celles rencontrées chez l’adulte, mais les risques de
réintervention ne sont pas les mêmes. L’auteur conclut son exposé
sur la constatation que la stimulation endocavitaire des blocs
congénitaux est une technique sûre et efficace, mais qu’elle doit
être discutée avec d’autres modes de stimulation lorsque le poids
de l’enfant est inférieur à 10 kg.
Stimulation permanente épicardique
Le Dr Villain (Paris) a rappelé que la voie épicardique possède
de nombreux avantages par rapport à la voie endocavitaire : dimi-
nution du risque d’érosion cutanée, préservation du capital vei-
neux chez un patient jeune ayant une espérance de vie relative-
ment longue, utilisation plus facile d’un gros boîtier à durée de
vie plus longue, protection des chocs chez un enfant forcément
actif. À partir de son expérience sur 35 enfants, le Dr Villain nous
a clairement montré l’intérêt de cette procédure chez les enfants
d’un poids inférieur à 10 kg, n’ayant pas dépassé le premier mois
de vie lors de l’implantation. Le pacemaker est introduit par tho-
racotomie gauche, le boîtier étant placé entre le péritoine posté-
rieur et la loge lombaire. Les électrodes épicardiques sont uni-
polaires, poreuses, à stéroïde le plus souvent. Les seuils de
stimulation à l’implantation sont inférieurs à 1,5 V avec une détec-
tion auriculaire variant entre 2 et 6 mV. Les enfants implantés
sont symptomatiques, présentent un trouble rythmique ventricu-
laire, ou sont bradycardes (FC < 50 bpm). Cette technique ne pré-
sente pas de mortalité opératoire et le recul à dix ans est satisfai-
sant, puisque les seuils de stimulation le sont aussi : < 1,5 V pour
les sondes à stéroïdes, < 2,2 V pour les autres. De même, les seuils
de détection atriale restent stables, entre 2 et 6 mV. Les compli-
cations sont de même type que celles rencontrées en stimulation
endocavitaire (déplacement précoce et rupture de sonde, infec-
tion, intolérance au matériel, bloc de sortie). Au total, il semble
que ce type de procédure soit une alternative avantageuse lors-
qu’une stimulation cardiaque est envisagée en période néonatale.
Elle reste cependant plus difficile à réaliser chez un enfant ayant
un poids inférieur à 3 kg.
LES ARYTHMIES DES CARDIOPATHIES CONGÉNITALES
OPÉRÉES
Mécanismes et facteurs prédictifs d’arythmie
Le Dr Iserin (Paris) a ouvert cette session en exposant les troubles
du rythme ventriculaire dans la tétralogie de Fallot, pathologie le
plus souvent décrite après réparation chirurgicale. La mort subite
est rare (0,25%/an), mais il apparaît qu’elle est moindre lorsque
la réparation chirurgicale est réalisée avant l’âge de 5 ans (en par-
tie grâce à l’amélioration des techniques chirurgicales). Les
mécanismes électrophysiologiques sont divers, faisant intervenir
des tachycardies ventriculaires par réentrée (habituellement à type
de retard gauche, zone de conduction lente entre la ventriculoto-
mie et la valve pulmonaire), ou des arythmies supraventriculaires.
De nombreux facteurs favorisants sont décrits : une réparation
chirurgicale tardive, une polyglobulie préopératoire, une pression
systolique du ventricule droit élevée, un large évidement ventri-
culaire, la présence d’un patch transannulaire, une fuite pulmo-
naire importante sur ventricule droit non restrictif, un bloc auri-
culo-ventriculaire transitoire postopératoire et une hyperexcita-
bilité auriculaire.
Les examens paracliniques permettant de préciser le risque de
mort subite sont imparfaits, mais reposent sur l’électrocardio-
gramme de surface (largeur des QRS > 180 ms, dispersion du QT,
JT et QRS), le holter ECG (ESV, TV non soutenue, trouble du
rythme supraventriculaire), l’ECG à haute amplification (23 %
de critères positifs chez les Fallot opérés), la stimulation ventri-
culaire programmée (faux positifs et négatifs), et, bien sûr, une
étude hémodynamique (fuite tricuspide et pulmonaire, anévrisme
du patch).
Les problèmes thérapeutiques se posent en termes de suivi médi-
cal chez des patients adolescents et donc parfois peu compliants.
Lorsque le traitement médical est inefficace ou non suivi, d’autres
options thérapeutiques (ablation par radiofréquence si la TV est
monomorphe, défibrillateur automatique implantable) sont à dis-
cuter. Il faut toutefois noter que la correction d’éventuels troubles
hémodynamiques est un primum movens dans la prise en charge
rythmologique de ces patients, qui, plus que n’importe quels
autres, doivent bénéficier d’une gestion pluridisciplinaire de leur
maladie.
Ablation des tachycardies ventriculaires du Fallot
Cette présentation fut suivie par celle du Dr Frank (Ivry-sur-
Seine), portant sur l’ablation des tachycardies ventriculaires par
réentrée du Fallot. Elles surviennent le plus souvent dans la paroi
libre du ventricule droit (infundibulum) et le septum (patch de
CIV). Sur une série de 11 cas traités dans le service de rythmo-
logie du Dr Frank, les résultats sont satisfaisants, puisque sur un
suivi de dix ans, un seul décès tardif est à déplorer. Si, histori-
quement, les premiers patients ont bénéficié des méthodes abla-
tives par fulguration seule, puis par l’association fulguration-
radiofréquence, la tendance actuelle (depuis 1997) est d’utiliser
le plus souvent la radiofréquence seule, qui permet d’obtenir l’arrêt
des phénomènes entrant dans la quasi-totalité des cas, et ce d’au-
tant plus que les nouveaux générateurs de 60 et 70 watts dispo-
nibles actuellement sur le marché permettent d’obtenir des tem-
pératures plus hautes et plus stables au point de contact. Bien que
ces techniques soient efficaces, la prévention des troubles du
rythme ventriculaire chez le Fallot opéré doit être effectuée prin-
cipalement par une modification des techniques chirurgicales.
Anatomie postopératoire (intervention de chirurgie atriale
complexe)
La seconde partie de cette session portait sur les troubles du
rythme auriculaires survenant dans les cardiopathies congénitales
opérées. La première communication a concerné les arythmies
supraventriculaires et la chirurgie atriale complexe. Les trois
grandes interventions que sont l’intervention de Senning, de Mus-
tard (traitement des transpositions laissant le ventricule droit en
position systémique) et de Fontan (traitement des cardiopathies
univentriculaires par dérivation du sang des veines caves aux
artères pulmonaires sans pompe ventriculaire) sont génératrices
d’une grande variété de troubles du rythme supraventriculaires,
ainsi que de trouble conductif intra-atrial et nodal. Ces troubles
sont la conséquence directe des procédures chirurgicales utili-
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