Dangerosité psychiatrique

Audition publique – Rapport d’orientation de la commission d’audition
Dangerosité psychiatrique : étude et évaluation des facteurs de risque de violence hétéro-agressive
chez les personnes ayant des troubles schizophréniques ou des troubles de l’humeur
HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Mars 2011
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sPr Paris Christophe, médecin du travail, Nancy
RAPPORT D’ORIENTATION DE LA COMMISSION D’AUDITION
Mars 2011
AUDITION PUBLIQUE
Dangerosité psychiatrique :
étude et évaluation des facteurs de risque de
violence hétéro-agressive
chez les personnes ayant des troubles
schizophréniques ou des troubles de l’humeur

Audition publique – Rapport d’orientation de la commission d’audition
Dangerosité psychiatrique : étude et évaluation des facteurs de risque de violence hétéro-agressive
chez les personnes ayant des troubles schizophréniques ou des troubles de l’humeur
HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Mars 2011
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bibliographique sont téléchargeables sur
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Audition publique – Rapport d’orientation de la commission d’audition
Dangerosité psychiatrique : étude et évaluation des facteurs de risque de violence hétéro-agressive
chez les personnes ayant des troubles schizophréniques ou des troubles de l’humeur
HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Mars 2011
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Sommaire
Rapport d’orientation.............................................................................................................4
Le concept de dangerosité ou de risque de violence : données contextuelles et
historiques..............................................................................................................................4
1 La dangerosité : un concept récurrent dans l’histoire de la psychiatrie...................5
2 La dangerosité au regard du droit ...............................................................................6
3 Violence et approches cliniques..................................................................................8
Données épidémiologiques, aspects cliniques, facteurs de risque généraux et
spécifiques de violence hétéro-agressive............................................................................10
1 Épidémiologie descriptive............................................................................................11
2 Épidémiologie analytique et clinique...........................................................................20
3 Violence hétéro-agressive chez les personnes ayant une addiction associée à des
troubles schizophréniques ou des troubles de l’humeur...........................................37
4 Violence hétéro-agressive chez les personnes ayant une psychopathie associée à
des troubles schizophréniques ou des troubles de l’humeur....................................40
5 Conclusion concernant les études épidémiologiques ...............................................43
6 Apports critiques de la neuro-imagerie fonctionnelle et des neurosciences à
l’évaluation de la « dangerosité psychiatrique ».........................................................45
Évaluation et premier recours en cas de signes d’alerte de passage à l’acte violent.......48
1 Signes d’alerte...............................................................................................................48
2 Démarche d’évaluation clinique du risque de comportements violents...................51
3 Organisation de la prise en charge..............................................................................54
4 Perspectives institutionnelles......................................................................................60
Références bibliographiques ................................................................................................62
Méthode Audition publique ...................................................................................................72
Participants.............................................................................................................................75
Fiche descriptive de l’étude...................................................................................................77

Audition publique – Rapport d’orientation de la commission d’audition
Dangerosité psychiatrique : étude et évaluation des facteurs de risque de violence hétéro-agressive
chez les personnes ayant des troubles schizophréniques ou des troubles de l’humeur
HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Mars 2011
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Rapport d’orientation
Le concept de dangerosité ou de risque de violence :
données contextuelles et historiques
La dangerosité est une notion complexe qui s’est développée au XIX
e
siècle (Garofalo 1885) et
qui a repris de la vigueur dans les années 1980, en lien avec un sentiment d’insécurité sociale,
politique et juridique ressenti par un certain nombre de citoyens. Le mot « dangerosité » renvoie
au caractère dangereux, le terme « dangereux » étant défini comme ce qui constitue un danger.
Le danger est ce qui menace ou compromet la sûreté, l’existence de quelqu’un ou de quelque
chose. La dangerosité est une perception subjective, qui connaît des évolutions en fonction des
temps et des lieux au regard des exigences variables du droit pénal positif et de la protection de
la société.
Il convient, lorsque l'on parle de dangerosité, d'évoquer la notion de violence. En effet, la
dangerosité est habituellement abordée comme risque de violence et, dans les études
internationales, la dangerosité est étudiée sous l’angle des passages à l’acte violents ou des
condamnations pour actes violents. La violence est l’acte par lequel s’exerce la force, qu’elle
soit physique ou morale. Pour l’OMS (1), qui en donne une définition plus large, il s’agit de
« l’usage délibéré ou la menace d’usage délibéré de la force physique ou de la puissance
contre soi-même, contre une autre personne ou contre un groupe ou une communauté, qui
entraîne ou risque d’entraîner un traumatisme, un décès, un dommage moral, un mal-
développement ou une carence ».
Il existe une grande diversité de comportements violents. La plupart des études se fondent sur
des définitions opérationnelles des actes violents comme par exemple : frapper avec un objet
ou une arme sur autrui, menacer avec un objet ou une arme, casser des objets, frapper dans
les murs, avoir été condamné pour homicide, etc.
La violence doit être différenciée de l’agression et de l’agressivité, l’agression étant une attaque
contre les personnes ou les biens, attaque violente, avec altération chez la victime de l’intégrité
des fonctions physiques ou mentales, et l’agressivité une « intention agressive sans acte
agressif ».
Lors de l’audition publique organisée par la Fédération française de psychiatrie sur l’expertise
psychiatrique pénale en janvier 2007, les recommandations sur l’évaluation de la dangerosité
dans l’expertise ont défini la dangerosité psychiatrique comme une « manifestation
symptomatique liée à l’expression directe de la maladie mentale » et la dangerosité
criminologique comme « prenant en compte l’ensemble des facteurs environnementaux et
situationnels susceptibles de favoriser l’émergence du passage à l’acte » (2,3). Ces définitions
de la dangerosité ne sont pas des définitions juridiques.
Aborder la dangerosité psychiatrique ne peut se faire sans le regard de l’histoire, le
développement de ce concept se rejouant de façon récurrente depuis deux siècles, et sans la
référence au droit. Mais l’abord clinique reste primordial. Il doit mettre en perspective les
situations répétées de violence pour mieux les comprendre et prendre en considération l’avis
des patients et de leur entourage. La démarche se veut essentiellement clinique et fondée sur
une pratique attentive aux dimensions éthiques et déontologiques.
Il convient de rappeler qu’est traitée ici l’exception, car les comportements violents ne
concernent comme acteurs qu’une petite minorité de personnes souffrant de troubles mentaux,
et que beaucoup plus fréquemment ces dernières en sont avant tout les victimes.

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Il convient de rappeler également que la psychiatrie est et reste une discipline médicale dont le
but est de soigner, et qu’il convient de demeurer attentif à tout risque de dérapage à des fins de
régulation ou de contrôle social.
1 La dangerosité : un concept récurrent dans l’histoire de la
psychiatrie
De tout temps, le malade mental fait peur, la littérature et l’histoire abondent d’actes
monstrueux, de crimes ignobles perpétrés par des personnes en état de fureur et de folie (Ajax,
Saül, Caligula, etc.). Peur immanente, peur permanente, peur récurrente …
Cette peur du malade mental s’est transformée au fil des siècles, au fur et à mesure que la
prise en charge de ces personnes a trouvé place dans une branche de la médecine : la
psychiatrie. La notion de dangerosité est consubstantielle du développement de la clinique
psychiatrique.
Si le Grand Enfermement de 1656 fut indistinct quant à la population traitée, les institutions
destinées à accueillir les personnes souffrant de troubles mentaux se sont développées en
France à la fin du XVIII
e
siècle. Il s’agissait de mettre un terme à la divagation des insensés en
leur procurant un traitement. L’ambivalence de la population a toujours été intense, on se
pressait au spectacle des fous à Charenton, on a connu les massacres de Thermidor à la
Salpêtrière et Bicêtre.
La peur du crime immotivé, la peur de l’acte irraisonné ont conduit à édifier des règles spéciales
pour cette population de malades. Le Code civil de 1804 prévoyait des mesures d’interdiction
visant autant à « protéger » la société qu’à protéger l’individu, car les autorités publiques ne
devaient intervenir que dans les cas prévus dans l’article 491 où la « fureur » de l’insensé
menaçait « le repos et la sûreté publique ». Dans tous les autres cas, c’était à la famille seule
de statuer sur l’avenir de l’aliéné (art. 490). Elle pouvait garder l’aliéné, à condition de
l’empêcher de troubler l’ordre public. Cette clause restrictive fut renforcée par le Code pénal de
1810, qui prévoyait des peines de police pour ceux qui auraient laissé « divaguer des fous ou
des furieux étant sous leur garde » (art. 475 n° 7).
Et surtout, l’article 64 du Code pénal prévoyait l’irresponsabilité pénale en cas de démence au
moment des faits. Le sort de l’irresponsable n’était pas pour autant réglé car il restait placé en
prison sur décision administrative. Ce n’est qu’en 1838 que la loi a organisé les asiles en
hôpitaux départementaux.
Les mêmes ambiguïtés ont présidé à cette institutionnalisation. On peut lire dans le rapport
Vivien de mars 1837 : « Nous n’avons pas voulu faire une loi judiciaire de procédure, une loi de
chicane, nous avons considéré d’abord l’intérêt du malade » alors que De Portalis, à la
Chambre des pairs, le 8 février 1838, déclarait : « Nous ne faisons pas une loi pour la guérison
des personnes menacées ou atteintes d’aliénation mentale, nous faisons une loi
d’administration de police et de sureté. »
La psychiatrie était ainsi au service de l’ordre public par le biais du placement d’office, mais la
création de l’asile représentait l’apogée de la philanthropie médicale. La folie était ainsi traitée
dans des institutions spécifiques par des médecins spécialisés qui ont élaboré un corpus
théorique et clinique constituant progressivement une véritable discipline médicale. Sur la base
de ce savoir, au service du soin et de l’expertise pénale, l’aliéniste se prévalait alors d’une
expertise sur le passage à l’acte. C’est alors que l’accumulation des malades dans les hôpitaux
et l’incurabilité constatée ont conduit les psychiatres de l’époque à développer les notions de
dégénérescence, de danger social de la folie et à souligner le caractère dangereux de certains
patients.
Au même moment, l’école positiviste italienne a promu la notion de « criminel-né », accentuant
encore le climat de dangerosité attaché à la maladie mentale et à la déviance sociale, et