ReVue De pResse Diabète et risque d’insuffisance cardiaque : dirigée par

ReVue De pResse dirigée par
le Dr N. Baubion
6 | La Lettre du Cardiologue • n° 417 - septembre 2008
Diabète et risque d’insuffisance cardiaque :
regarder au fond des yeux !
La rétinopathie diabétique (RD) est la complication microvasculaire du diabète la plus commune
et la plus spécifique. Le but de cette étude prospective était d’examiner l’association entre
la RD et la survenue d’une insuffisance cardiaque (IC).
La population étudiée regroupait 1 021 patients souffrant d’un diabète de type 2, indemnes
d’IC à l’inclusion, sans insuffisance rénale ni coronaropathie clinique. Le diagnostic d’IC
était retenu à partir de comptes rendus d’hospitalisation ou de certificats de décès mentionnant
l’IC en tant que cause première ou secondaire de la mort.
Cent vingt-cinq patients (13 %) étaient porteurs d’une RD.
Après un suivi de 9 ans, 106 cas d’IC (10 %) ont été répertoriés. La mortalité en
présence d’une IC a été de 34 %. Les patients ayant une RD étaient plus souvent
concernés, avec une incidence cumulée d’IC de 21,6 %, contre 8,5 % en l’absence
de rétinopathie. Après prise en compte des différents facteurs de risque (âge,
sexe, race, tabagisme, durée du diabète, insulinothérapie, pression artérielle, profil
lipidique, etc.), la RD restait un facteur prédictif, multipliant le risque d’apparition
d’une IC par un facteur supérieur à 2,5. Cette constatation demeurait après des
ajustements tenant compte du contrôle glycémique, de l’athérosclérose carotide
et des marqueurs biologiques de la dysfonction endothéliale.
C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil
Pronostic des artériopathies périphériques : plus sévère que celui des coronaropathies ?
Cette étude a comparé le devenir de patients opérés pour une artériopathie périphérique à celui de patients adressés pour une procédure d’angioplastie
coronaire pour ischémie myocardique documentée, sans artériopathie périphérique connue.
De janvier 1993 à juin 2006, 2 730 patients ont eu une intervention vasculaire : endartériectomie carotide (560 patients), chirurgie d’anévrysme de l’aorte
abdominale (intervention programmée pour 923 patients, et réalisée en urgence pour 200)
ou revascularisation des membres inférieurs (1 047 patients). Ces patients ont été comparés
à 2 730 patients coronariens dilatés appariés pour les facteurs de risque. Le critère principal
de jugement était la mortalité à long terme au-delà des 30 premiers jours (suivi moyen de
6,37 ans pour les artériopathies périphériques et de 9,17 ans pour les coronaropathies).
En second lieu, la mortalité périopératoire (30 premiers jours) et les événements non fatals
ont été analysés.
Les patients artéritiques ont eu une évolution plus négative à long terme que les
patients coronariens (hazard-ratio : 2,40). Le taux de mortalité annuelle a été respective-
ment de 5,7 % et de 3 % (p < 0,001). En ce qui concerne les critères de jugement secon-
daires, 153 patients (5,6 %) sont décédés lors des 30 jours postopératoires, en majorité
de complications cérébro-cardiovasculaires (76 %). Par la suite, 1 353 autres patients du
groupe artériopathie périphérique (52,5 %) sont décédés au terme du suivi de 6,37 ans en
moyenne. Les infarctus du myocarde étaient responsables de près de 20 % de la mortalité
à long terme des patients artéritiques.
Lorsque l’on compare les traitements suivis par les patients, on constate que les
patients opérés pour artériopathie périphérique ont consommé moins de médica-
ments que les patients coronariens (bêtabloquants : 34 % contre 74 % ; aspirine :
40 % contre 88 % ; statines : 29 % contre 67 % ; inhibiteurs de l’enzyme de conver-
sion : 31 % contre 57 %, etc.).
C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil
Commentaire
Pour cette cohorte de patients diabétiques sans
cardiopathie clinique ni insufsance rénale, l’étude
ARIC a mis en évidence une association entre RD
et IC. La présence d’une RD représente un facteur
prédictif de survenue d’IC, indépendamment des
autres facteurs de risque. Ces résultats confortent
l’hypothèse d’une contribution de la pathologie
microvasculaire au développement de l’IC chez le
patient diabétique.
Une analyse de routine du fond d’œil est donc
indispensable pour surveiller les patients diabéti-
ques et pour évaluer leur pronostic cardiaque. La
présence d’une RD, pouvant permettre la détec-
tion d’une dysfonction infraclinique ventriculaire
gauche, inciterait à un suivi cardiologique attentif,
et peut-être à l’indication plus précoce et plus large
de traitements médicaux (bêtabloquants, inhibi-
teurs de l’enzyme de conversion) pour prévenir
l’évolution vers l’IC clinique.
Référence bibliographique
Cheung N, Wang JJ, Rogers SL et al, for the ARIC (Atheros-
clerosis Risk In Communities) study investigators. Diabetic
retinopathy and risk of heart failure. J Am Coll Cardiol 2008;
51:1573-8.
Commentaire
Le pronostic à long terme des patients opérés
d’une artériopathie périphérique est plus péjoratif
que celui de patients coronariens comparables
en termes de facteurs de risque et ayant eu une
angioplastie coronaire.
La mortalité est en majorité reliée à des événe-
ments cérébro-cardiovasculaires (76 % des cas en
périopératoire et 46 % des cas à long terme).
Ce pronostic plus péjoratif en cas d’artériopathie
périphérique opérée est sans doute la conséquence
d’une attitude thérapeutique non optimale, ce
que semble indiquer l’insuffisance des traite-
ments médicamenteux prescrits (bêtabloquants,
antiagrégants, statines, inhibiteurs de l’enzyme
de conversion).
Ces résultats incitent à une prise en charge plus
performante des patients présentant une artério-
pathie périphérique.
Référence bibliographique
Welten GM, Schouten O, Hoeks SE et al. Long-term progno-
sis of patients with peripheral arterial disease: a comparison
in patients with coronary artery disease. J Am Coll Cardiol
2008;51:1588-96.