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Comment prescrire une aide auditive en 2001
chez l’adulte ?
Compte rendu de la table ronde pluridisciplinaire
organisée à Paris, le 24 mars 2001,
lors des Journées nationales des audioprothésistes français
● D. Bouccara*
a prise en charge du malentendant est l’illustration de
l’importance de la pluridisciplinarité, et cela est particulièrement bien connu pour l’enfant. Le but de cette
table ronde était de mettre en évidence l’intérêt de celle-ci chez
l’adulte, en confrontant les points de vue des audioprothésistes,
des médecins généralistes et des spécialistes ORL, des orthophonistes et des utilisateurs. Comme l’a rappelé Bernard Azema,
les besoins potentiels d’utilisation d’une aide auditive dans le
cadre de la presbyacousie sont insuffisamment pourvus. Différents éléments sont à prendre en compte.
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Besoins potentiels
Les études épidémiologiques font état d’une atteinte auditive justifiant un appareillage chez 30 % des personnes âgées de plus de
60 ans. L’augmentation régulière de l’espérance de vie et celle
de la population intéressée sont autant de facteurs d’augmentation de ces besoins.
Aspects administratifs et réglementaires
L’obtention de chaque appareillage audioprothétique est soumise à une prescription médicale avec examens otologique et audiométrique tonal et vocal. La prise en charge financière reste limitée
chez l’adulte, contrairement à ce qui est réalisé pour l’enfant.
Information des patients
Elle va en augmentant, comme en témoigne le succès de différentes campagnes, dont les Journées de l’audition. À côté de
cette information large, des critères de qualité, d’efficacité et de
contrôle sont nécessaires, dans l’accompagnement de la prescription d’une aide auditive.
EFFETS DU VIEILLISSEMENT SUR L’AUDITION
John Durrant a rappelé que la presbyacousie se caractérise par
un début très lent et insidieux, conduisant à l’installation d’une
* Service ORL, hôpital Beaujon (AP-HP), 92110 Clichy.
surdité de perception bilatérale et symétrique, sans autre atteinte
auditive et avec examen otologique normal. L’atteinte des fréquences aiguës peut apparaître précocement, comme l’ont montré certaines études des hautes fréquences (au-delà de 8 000 Hz)
chez des sujets jeunes. Les différents mécanismes impliqués
dans la presbyacousie sont endogènes et exogènes. L’effet ototoxique de certains médicaments est bien connu, avec atteinte
des cellules ciliées externes et internes. Les effets de l’exposition au bruit sont voisins. Les travaux de Schuknecht ont permis de préciser les atteintes observées lors de la presbyacousie,
avec des profils audiométriques correspondants : perte de cellules ciliées, diminution de la population neuronale, altérations
de la strie vasculaire, etc. Les atteintes du système nerveux central, associées à ces lésions périphériques, sont aussi à prendre
en compte.
PERCEPTION DANS LE BRUIT
Les résultats des travaux présentés par Christophe Micheyl portent principalement sur la gêne que ressentent les malentendants
en situation bruyante. La presbyacousie est caractérisée par une
altération de la sélectivité fréquentielle de la cochlée. L’altération de la compréhension est dépendante de la nature du bruit
environnant. Les travaux ont évalué l’intelligibilité d’un presbyacousique à qui l’on fait écouter un signal de parole. En ajoutant un bruit blanc, on note une diminution de l’intelligibilité
de l’ordre de 20 %. En revanche, si, au lieu d’un bruit blanc, on
rajoute un second signal de parole, la baisse de l’intelligibilité
peut atteindre 100 %. En effet, l’arrivée simultanée de deux
signaux de parole rend difficile l’identification des premiers
formants. En outre, la différenciation des sons est plus performante pour les fréquences graves que pour les fréquences
aiguës. Une des applications de ces résultats concerne les
audioprothèses : plutôt qu’un renforcement spectral, mieux vaut
qu’elles effectuent une redistribution des composantes spectrales à travers des filtres auditifs pour réaliser un “tri auditif
que la cochlée n’est plus capable de réaliser”.
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EXPLORATION ET DIAGNOSTIC DE LA PRESBYACOUSIE
En commençant son exposé, René Dauman a rappelé que les
objectifs de l’exploration du patient presbyacousique ne se limitent pas à la réalisation d’une courbe audiométrique confirmant
le diagnostic et conduisant à la prescription d’aides auditives.
Elle participe en effet à la mise en œuvre d’une rééducation audiologique. Son but est de réduire les effets de la surdité. En effet,
ce qui motive la consultation du patient, c’est l’apparition d’une
incapacité et le désavantage qui en résulte au quotidien. Il est
alors important pour chaque individu d’évaluer ses forces, ses
faiblesses, ses besoins et ses impressions. Cette démarche comporte quatre parties.
Appréciation des incapacités et désavantages ressentis
C’est le motif même de la consultation. Quelles sont les situations gênantes au quotidien ? Difficultés à comprendre dans une
situation bruyante ? Difficultés à suivre un programme télévisé ?
Les corollaires, en termes de désavantages, sont le retrait social,
l’isolement, la perte de confiance en soi, etc. Cela peut être évalué cliniquement par l’observation du patient, en utilisant des
échelles de gêne auditive, des questionnaires ouverts ou fermés
et l’interrogatoire des proches.
État de la communication
Elle est avant tout auditive, appréciée par les tests auditifs : audiométrie tonale, vocale, et évaluation du champ dynamique avec
mesure des seuils d’inconfort. Mais elle est aussi visuelle, avec
le développement d’une lecture labiale, en particulier pour les
phonèmes à composantes aiguës. La correction d’un déficit visuel
doit donc être vérifiée.
Variables associées
Il s’agit d’un ensemble de facteurs plus complexes intervenant
sur la communication. Les uns sont extrinsèques : comportement
de l’entourage et considération de la société pour les troubles de
l’audition. Les autres sont intrinsèques : attitude de l’individu qui
dépend en particulier de son éducation et de ses expériences lors
de la vie professionnelle, de son attente et de ses motivations et
encore de son état d’esprit et de l’attitude de son entourage.
État général
Sont à prendre en compte :
– la présence d’autres troubles auditifs : acouphènes et surtout
hyperacousie, qui sera à traiter en premier ;
– la mobilité de l’individu : elle peut nécessiter une aide individuelle et des aides environnementales, pour améliorer l’écoute ;
– la mobilité des membres supérieurs (tremblement, séquelles
d’AVC, etc.).
Au terme de ce bilan, il est possible, avant de démarrer l’appareillage et la rééducation, de classer les patients en quatre
catégories :
– le patient fortement motivé et sans facteur de complication :
situation idéale... ;
– le patient fortement motivé mais présentant des difficultés
personnelles : importance de l’atteinte auditive, aspect de la
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courbe auditive avec chute brutale, acouphènes dérangeants, etc. ;
– le patient désireux de se faire aider, mais hostile à l’un des
aspects de la rééducation : prothèses auditives, guidance, etc. ;
– le patient déniant le handicap et consultant sous la pression de
l’entourage.
En pratique, les deux premières catégories regroupent 90 % des
patients. Le presbyacousique doit être convaincu de la justesse
de la démarche et soutenu par son entourage.
TABLE RONDE :
“LA PRESCRIPTION ET L’ACCOMPAGNEMENT”
Point de vue de l’utilisateur d’aide auditive
Le témoignage d’une patiente a permis d’illustrer les difficultés successivement rencontrées. La première est la prise de
conscience du handicap que représente la presbyacousie. Après
une première phase de déni, au cours de laquelle différentes stratégies d’adaptation sont mises en place, y compris l’utilisation
spontanée de la lecture labiale, la réalité de la gêne est concrétisée par les remarques de l’entourage, familial plus que professionnel. Au cours de cette période, la rencontre avec une personne appareillée avec succès est un élément positif. Dans le cas
de la patiente venue témoigner, cela l’a conduite à prendre contact
avec l’audioprothésiste et l’ORL. Le bilan une fois effectué, le
choix de l’appareillage a, comme souvent, été guidé par un compromis entre efficacité et esthétique. L’existence d’un bénéfice
important d’emblée a entraîné une utilisation quotidienne et permanente. Il existe cependant une fatigue durant les premiers jours
et, dans les situations très bruyantes (rue, magasins, etc.), l’appareil est interrompu. La patiente insiste sur la nécessité d’un dialogue “sans tabou” avec les professionnels consultés : quel sera
le coût de l’appareillage ? Comment l’évaluer et l’adapter lors
du suivi ? Quand et comment le renouveler ? À ce propos, les
informations fournies par certaines publicités paraissent “excessives”. L’adaptation à l’aide auditive est longue, pouvant demander une année. Les modèles numériques représentent un progrès
jugé important par la patiente témoignant de son expérience personnelle. Celle-ci souligne enfin qu’elle a noté une sous-information du corps médical vis-à-vis de la presbyacousie : les différents médecins qu’elle a eu l’occasion de rencontrer n’ont pas
prêté attention à son atteinte auditive.
Point de vue du médecin généraliste
F. Ganancia a rappelé le rôle important que joue le médecin
généraliste dans la détection de la presbyacousie. C’est souvent
l’écoute de la famille, plus que le patient lui même, qui oriente
le diagnostic. L’adaptation à la surdité et le développement de
la lecture labiale sont effectivement très fréquents. Le bilan clinique puis audiométrique étant effectué en liaison avec l’ORL,
le retour vers le généraliste est utile. Il permet en effet de
répondre à des questions et préjugés vis-à-vis de l’appareillage
souvent mis en avant par les patients : “Cela va aggraver ma
surdité, me fatiguer...”. Par ailleurs, il préviendra les risques
liés à des médications ototoxiques ou à l’exposition au bruit.
Durant le suivi, il encourage le port régulier de l’aide auditive,
stimule le soutien par l’entourage, et recherche une anxiété,
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voire une dépression associée, qui peut justifier, selon les cas,
des traitements spécifiques.
Pour conclure, il précise que l’âge ne doit aucunement être une
barrière à la prescription d’une aide auditive.
Point de vue de l’ORL
Comme l’a précisé Jean-Louis Collette, différentes situations
sont possibles : patient consultant de lui-même, ou consultant
seul en raison de la “pression” de l’entourage, ou enfin patient
venant “accompagné de son entourage”. Le point important est
l’information fournie au patient. Elle pourrait se résumer en une
ou deux phrases :
– l’audition est faite pour communiquer, et s’en priver revient à
réduire ses possibilités de communication ;
– un appareillage audioprothétique est fait pour comprendre plus
que pour entendre.
Les explications à lui fournir portent sur la presbyacousie, la
plasticité cérébrale, l’effet bénéfique de l’appareillage précoce.
Il faut souvent dédramatiser : le vieillissement n’est pas une
maladie.
L’évaluation comporte :
– audiométrie tonale : atteinte bilatérale et symétrique prédominant sur les fréquences aiguës. La présence d’un seuil à
2 000 Hz supérieur à 25 dB est la traduction d’une atteinte déjà
significative ;
– audiométrie vocale : utilisant les listes de Fournier, elle fournit une première idée quant au niveau d’intelligibilité ;
– impédancemétrie et étude du réflexe stapédien ;
– étude de l’écoute dichotique en cas de suspicion d’atteinte centrale. Ce type de test nécessite du temps et doit donc être effectué selon l’orientation clinique.
En fonction des résultats des tests, on retrouve schématiquement
quatre situations :
1. L’atteinte auditive est modérée : le seuil à 2 000 Hz est inférieur ou égal à 25 dB. L’appareillage auditif sera à envisager dans
plusieurs années : on l’annonce, on anticipe le discours ultérieur.
Essayer une prothèse sans la motiver exposerait à un échec.
2. Le patient est motivé : il faut l’encourager en positivant
l’amélioration potentielle de la communication avec l’entourage, tout en favorisant l’appareillage bilatéral et son utilisation
permanente. Le patient doit être informé du prix des aides
auditives.
D’une manière générale, il faut appareiller le plus tôt possible
sauf dans le cas des surdités brusques et des traumatismes
sonores, circonstances dans lesquelles il vaut mieux attendre 6
à 12 mois que l’audition soit stabilisée. Le pronostic exprimé
doit être réaliste : l’appareillage permet une amélioration de la
compréhension. Le rôle de l’ORL est aussi d’expliquer au
patient quels sont les différents modes d’appareillage.
Point de vue de l’audioprothésiste
Au moment de la première rencontre avec le patient, son niveau d’information est variable, comme l’a d’emblée précisé
L. Godinho. Les premiers échanges vont donc porter sur l’explication des principes de l’appareillage audioprothétique, ses
objectifs et ses limites, en particulier le caractère incomplet de
l’amélioration apportée. Les obstacles à l’appareillage seront
identifiés. Ils peuvent être psychologiques : constatation du
vieillissement à l’occasion de la mise en évidence de la presbyacousie, avec éventuelle diminution des capacités auditives,
voire intellectuelles ; obstacles financiers ; difficulté à mettre
en évidence les bénéfices apportés par l’aide auditive. Les
modalités de l’essai audioprothétique sont variables en
l’absence d’obligation légale. Cela reste le choix de l’audioprothésiste. Le terme de “prêt” paraît dévalorisant et l’attitude
de la profession, en accord avec les consommateurs, s’oriente
vers un essai en milieu quotidien et payant : achat de coques ou
embouts, avec une durée variable, allant de quinze jours à un
mois ou un mois et demi. L’audioprothésiste assure régulièrement les réglages, le suivi et l’évaluation des résultats.
Point de vue de l’orthophoniste
Pour D. Magnier, il est manifeste que la prise en charge orthophonique améliore les résultats subjectifs et objectifs de l’appareillage audioprothétique. La lecture labiale n’apporte en règle
générale qu’un tiers des informations fournies par le message
oral. Le bilan orthophonique doit donc prendre en compte les
besoins professionnels et familiaux de chaque personne. Il est à
la fois :
– quantitatif : évaluation par différents tests des capacités de
perception auditive et visuelle de la parole (audition + lecture
labiale, audition seule et lecture labiale seule) ;
– qualitatif : évaluation des capacités d’adaptation du patient à
ses audioprothèses.
3. Le patient n’est pas décidé : il faut le persuader sans le brusquer. L’information est renouvelée, rappelant l’aspect positif
de l’appareillage sur la plasticité cérébrale et faisant intervenir
le propre jugement du patient. En résumé, “il est urgent de
réfléchir”.
La prise en charge précoce permet des propositions d’aménagement de la communication en fonction des locuteurs, de l’environnement, de la visibilité du visage. L’orthophoniste a donc
un rôle de rééducation et de guidance vis-à-vis de l’adaptation
au déficit, durant une période allant de plusieurs semaines à
quelques mois. Pour le patient, il ne s’agit pas d’accepter la surdité, mais de prendre en compte et d’accompagner la réhabilitation de sa surdité.
4. Le patient est hostile à l’appareillage : il faut prendre le temps
de le voir seul, l’engager à essayer une aide auditive sans tenir
compte des expériences des autres, qui ne sont pas transposables.
Il est utile d’insister sur la restauration de la communication.
Au cours de la discussion qui a suivi ces interventions, les
modalités de prescription de l’aide auditive ont été évoquées.
Elle est exceptionnellement effectuée par le médecin généraliste. La consultation ORL est la règle habituelle. S’il n’est pas
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impossible d’envisager d’autres modalités de prescription que
par les seuls médecins ORL, plusieurs points ont été soulignés.
Tout d’abord la nécessité d’un niveau de compétence du prescripteur. Par ailleurs, et cela est souligné par les consommateurs qui souhaitent disposer de différentes sources d’informations, l’importance de la prise en charge multidisciplinaire
(médecin traitant, ORL, audioprothésiste, etc.). Enfin, il est possible, en fonction du type d’atteinte auditive, de différencier
deux niveaux de prescription : appareillage standard et appareillage plus complexe.
Lors de cette journée, Bruno Frachet a présenté l’Institut
français d’informations sur l’audition (IFIA). Il s’agit d’une
structure multiprofessionnelle ayant de nombreux contacts et
projets, parmi lesquels le projet AUDITION 2000, qui comporte
trois aspects : une étude du statut auditif de la population française, un volet audition et génétique et, enfin, des études centrées
sur les modifications biologiques et leur lien avec l’audition.
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Les aspects réglementaires liés à l’aide auditive ont été précisés
par le Dr de Penanster, représentant le ministère de la Santé. Différentes structures sont impliquées : commission d’évaluation
mesurant le service rendu par les produits et comité économique
des produits de santé réalisant l’étude tarifaire aboutissant à l’inscription d’un TIPS pour un produit. Les TIPS ont été modifiés,
les décrets d’application étant en cours de parution, et cela devrait
ouvrir de nouvelles voies dans la prise en charge des aides auditives. La prise en charge des essais audioprothétiques soulève des
problèmes : matériel utilisé ? temps passé ?
Pour les nouvelles technologies, comme les prothèses implantées d’oreille moyenne, le recul est encore trop court. Elles intéressent une population ciblée, à définir, et l’amélioration du service rendu par rapport aux prothèses conventionnelles est à
apprécier par une commission d’évaluation. Cette évaluation
pourrait conduire, comme c’est le cas dans certains pays, à différencier des indications esthétiques et médicales, avec des
niveaux de prise en charge différents.
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