01/01/2013

A.M.I./Soins de santé
Règl. du 28-7-2003
Annexe
Mise à jour 30/2013 - 50 -
[R – Règl. 17-7-06 – M.B. 21-8 – éd. 1; R – Règl. 12-11-12 – M.B. 28-11 – éd. 2 – art. 2](°)
[Annexe 17
FORMULE RELATIVE A LA FOURNITURE D'UN APPAREILLAGE DE CORRECTION AUDITIVE
1.
A COMPLETER PAR LE PRESCRIPTEUR
Compléter ou apposer la vignette O.A.
Nom et prénom du patient: ……………………………………….
Organisme assureur : ……………………………………………………………….
Nom et prénom du titulaire: ………………………………………………………..
Adresse du titulaire : ………………………………………………………………..
Numéro d’inscription de la Sécurité sociale
(NISS):
PRESCRIPTION DES TESTS DE L’APPAREILLAGE DE CORRECTION AUDITIVE
Je soussigné, médecin spécialiste en oto-rhino-laryngologie, déclare
Nom et prénom du prescripteur: ………………………………………………….
de prescrire les tests d’appareillage de correction auditive sur base
Adresse: …………………………………………………………………………....
d’un audiogramme tonal repris ci-dessous de la présente ou annexé
……………………………………………………………………………………...
N° d’ident. I.N.A.M.I.
que les tests peuvent exceptionnellement et pour des raisons médicales
Date:
s’effectuer au domicile du bénéficiaire
Signature:
AUDIOMETRIE TONALE
D
G
Conduction aérienne
O
X
Conduction osseuse
AUDIOMETRIE TONALE
Droite
Gauche
Veuillez cocher les trois fréquences utilisées pour calculer la perte auditive moyenne
.
(°) d’application au 1-1-2013. Les annexes 17 rédigées, en tout ou en partie, avant l’entrée en vigueur du présent règlement
(date et signature faisant foi) restent valables jusqu’à la fin de la procédure de demande

A.M.I./Soins de santé
Règl. du 28-7-2003
Annexe
Mise à jour 30/2013 - 51 -
Annexe 17 (suite)
2.
A COMPLETER PAR L’AUDICIEN
Je soussigné, déclare
Nom et prénom audicien: …………………………………………………….
Adresse: ………………………………………………………………………..
avoir procedé aux tests d’appareillage de correction auditive au cours
………………………………………………………………………………….
de la période du
N° d’ident. I.N.A.M.I.:
Date:
.................... au ………………..
Signature:
avoir remis au médecin un rapport détaillé, avec gain chiffré ou toutes
autres indications lui permettant de juger de l’efficacité de la
correction auditive. (Une copie du rapport détaillé des tests, et le cas
échéant, le questionnaire COSI doit (doivent) être annexé(s) au présent
formulaire en vue de permettre au médecin-conseil de l’organisme
assureur d’en prendre connaissance au moment où son autorisation
définitive sera sollicitée pour l’octroi de l’appareil).
avoir constaté que les tests n’étaient pas concluants. (Une copie du
rapport détaillé des tests doit être annexée au présent formulaire et dans
ce cas l’intervention forfaitaire de l’assurance pour une partie des
frais matériels consentis peut être attestée.)
3.
A COMPLETER PAR LE PRESCRIPTEUR – PRESCRIPTION DE L’APPAREILLAGE
Je soussigné, médecin-spécialiste en oto-rhino-laryngologie, déclare prescrire
sur base du résultat des tests de correction auditive qui m’ont été soumis,
Nom et prénom du prescripteur : …………………………………………….
un appareillage de correction auditive fonctionnant:
Adresse : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
a)
par conduite aérienne
Code nomenclature
N° d’ident. I.N.A.M.I.:
appareillage monophonique
……………………………………..
Date:
appareillage stéréophonique
……………………………………..
Signature:
appareillage contralatéral
……………………………………..
b)
par conduite osseuse
supplément
……………………………………..
4.
ORGANISME ASSUREUR
Médecin-Conseil
Engagement de paiement
Je soussigné, déclare
L’organisme assureur s’engage à rembourser les montants relatifs à
l’exécution de(s) prestation(s) mentionnée(s) ci-contre, suivant les conditions
autoriser
prévues par la réglementation en matière d’assurance obligatoire contre la
maladie et l’invalidité
ne pas autoriser
Nom et signature du responsable de la mutualité
la fourniture de la prestation n°:
……………………………………………………………………………..
Date, nom et signature du médecin-conseil,
Date : ]