Pour les 3C

Missions des 3C
 Leur mission première est l
Leur mission première est l’organisation
organisation de
de
 Réunions de Concertation Pluridisciplinaire  Dispositif d
Dispositif d’annonce
annonce
 Plan Personnalisé de Soins
 Promotion de la recherche clinique
Promotion de la recherche clinique
 Soins de support
D
D’abord
abord en intra‐inter établissements en intra inter établissements (3C pluri ES)
(3C pluri ES)
 + Rôle d’amélioration dans la coordination et la communication entre les différents acteurs hospitaliers i ti
t l diffé t
t
h it li
et de ville (SROS cancérologie Aquitaine 2006‐2011)
 Soutien des tutelles, notamment de l’ARS Plan cancer II (2009 ‐ 2013)
Mesure 18 : personnaliser la prise en charge du patient et renforcer le rôle du médecin traitant.
 Meilleure coordination pour un meilleur accompagnement des ll
d
ll
d
patients pendant et après la phase aiguë de leur traitement
 Parcours de soins plus fluide en particulier entre l’hôpital et la P
d
i
l fl id
ti li
t l’hô it l t l
ville
 Rôle de pivot du médecin traitant ,qui doit être mieux informé et Rôle de pivot du médecin traitant qui doit être mieux informé et
associé au parcours de soins du patient
Actions des 3C aquitains avec la ville
 Communication des éléments de prise en charge des patients
 Utilisation de la messagerie sécurisée
Utilisation de la messagerie sécurisée
 Implication des 3C dans la surveillance ville‐établissement de Implication des 3C dans la surveillance ville établissement de
santé du cancer du sein
 Promotion et mise en place des soins de support
P
ti
t i
l
d
i d
t
 Réflexion sur les actions à mener avec l
Réflexion sur les actions à mener avec l’URMLA
URMLA
 Appel à projet de l’INCa : expérimentation du parcours personnalisé des patients pendant et après le cancer
é
è
Communication des éléments de la prise en charge du patient vers le médecin de ville
 Les 3C s’assurent de l’envoi du compte rendu de RCP au médecin référent et au médecin traitant du patient
éd i éfé t t
éd i t it t d
ti t
 Transmission des référentiels de bonne pratique Transmission des référentiels de bonne pratique
(référentiels régionaux – recommandations de l’INCa) aux médecins des ES et de ville (action en cours)
 Information du médecin traitant de la prise en charge du patient par le dispositif d’annonce
patient par le dispositif d
annonce (action à développer)
(action à développer)
Messagerie sécurisée (MS)
 Via la plateforme Télé Santé Aquitaine
 Messagerie Sécurisée mise à disposition des médecins aquitains gratuitement
 Courrier de certains 3C à leurs correspondants pour proposer de q
p
communiquer les comptes rendus de réunion de concertation pluridisciplinaire par messagerie sécurisée

1530 médecins ont été contactés

105 médecins inscrits ou en cours d’inscription
105 médecins inscrits ou en cours d
inscription à la MS à la MS
Surveillance alternée du cancer du sein, implication des 3C
Obj if
Objectif
 Organiser une surveillance partagée avec les généralistes et les gynécologues
 intégrer les médecins généralistes et gynécologues à la prise en charge g
 assurer une prise en charge de proximité pour les patientes
 Expérimentation avec 195 volontaires en Aquitaine dans le RCA, avec la collaboration des 3C, de l’Union Régionale des Médecins Libéraux d’Aquitaine, du Collège de Gynécologie de Bordeaux et du Sud‐Ouest et de la Ligue contre le Cancer Surveillance alternée du cancer du sein, organisation des actions par les 3C
 Organisation des 3 actions de formation pour les médecins de ville par les 10 CCC
les
10 CCC
 Soirée de formation sur le cancer du sein et sa surveillance (kit régional de diapositives)
 Participation des médecins à une réunion de concertation Participation des médecins à une réunion de concertation
pluridisciplinaire ou à une consultation avec un oncologue
 Soirée de formation sur l’aspect psycho‐social de la prise en charge du cancer du sein avec le soutien de la Ligue contre le cancer
du cancer du sein avec le soutien de la Ligue contre le cancer
 Organisation et suivi des patientes bénéficiant de la surveillance alternée
lt é
 Suivi tous les 6 mois par le médecin de ville et par le cancérologue
Surveillance alternée du cancer du sein, résultats au 1er
septembre 2010
 10 CCC/10 participent à ce projet
 195 médecins de ville (88 généralistes,107 gynécologues)
 230 patientes en surveillance alternée
 Environ 30 % de patientes suivies à > de 30 km du lieu de prise en charge initial
charge initial
Surveillance alternée du cancer du sein, perspectives
Difficultés rencontrées
Difficultés rencontrées
 Formalisation d’une pratique déjà existante
 Difficulté d’organisation et de communication
 Faisabilité de l’inclusion dans certains sites où médecins volontaires peu nombreux
 Rémunération des médecins de ville compliquée et non satisfaisante pour le médecin libéral
éd i libé l
Projet en évolution : proposition d’un nouveau plan d’action j
p p
p
du projet sur 2 ans à discuter avec l’ARS
 Possible généralisation à tous les médecins
 Simplification des documents
Simplification des documents
 Simplification de la procédure de rémunération
NB : concordant avec action 18.2 du plan cancer (conforter la fonction de proximité du médecin traitant pendant la phase thérapeutique aiguë et lors de la i i éd
éd i
i
d
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hé
i
i
l d l
période de surveillance)
Soins de support et 3C
 Promotion et mise en place des soins de support en cancérologie Promotion et mise en place des soins de support en cancérologie
dans les établissements  Participation aux groupes de travail initiés par le RCA
 5 sous‐groupes de travail : thèmes transversaux , groupes pluri‐
professionnels , établissements / ville, de toute la région
 Aller et retour du patient en chimiothérapie
 Lien domicile ‐ établissement de santé et soins palliatifs
 Rééducation fonctionnelle et image corporelle
 Nutrition du patient traité pour un cancer ORL
Nutrition du patient traité pour un cancer ORL
 Douleurs complexes et neuropathiques
 Objectif : améliorer l’offre en soins de support par une meilleure articulation des professionnels
 Création d’outils que les 3C pourraient utiliser (ex : fiches conseil ou d’information entre acteurs ville‐hôpital, annuaire…)
Rencontres avec l’Union Régionale des Médecins q
Libéraux d’Aquitaine
 2 rencontres entre les médecins de l’URMLA, le RCA et les 3C ont eu lieu en novembre 2009 et mai 2010
li
b 2009
i 2010
 Souhait d
Souhait d’une
une implication de la médecine libérale dans les implication de la médecine libérale dans les
comités de pilotage des centres de coordination en cancérologie
 Souhait d’une amélioration de l’information vers le monde libéral (messagerie sécurisée)
libéral (messagerie sécurisée)
 Réunions de proximité entre les 3C et les médecins de ville à p
programmer avec URMLA/URPS
Appel à projet INCa
Appel à projet INCa
Expérimentation du parcours personnalisé des patients pendant et après le cancer i
d
è l
Actions 18.1, 25.1, 25.2 et 25.3
Expérimentation du parcours personnalisé des patients pendant et après le cancer 3 actions attendues par le commanditaire
p
 Action 1 : Personnaliser le parcours de soins des nouveaux p
patients en évaluant l’apport des infirmiers hospitaliers
chargés de faciliter la coordination de ce parcours
 Action 2 : Mettre en place le volet social
p
décrit par le plan p
p
cancer auprès des patients qui en ont besoin, et ce dès
l’annonce.
 Action 3 : Expérimenter la mise en place du programme personnalisé de l’après cancer (PPAC), conduit avec et par les médecins traitants
Expérimentation du parcours personnalisé des patients pendant et après le cancer Filière du patient et supports de prise en charge
Hôpital
RCP
Annonce PPS Ville / Lieu de vie
PPAC
Pendant le Cancer
Pendant le Cancer
Infirmière de coordination
C
M
I
S
Après le Cancer
Après le Cancer
MT
Méd i t it t
Médecin traitant Cancérologue référent
IDE des soins hospitaliers
IDE liberales
Assistante sociale hospitalière
Assistante sociale hospitalière
IDE liberales
Assistante sociale territoriale
Expérimentation du parcours personnalisé des patients pendant et après le cancer Action 1 : Personnaliser le parcours de soins des nouveaux patients en évaluant l’apport des infirmiers hospitaliers chargés de faciliter la coordination de ce pp
p
g
parcours
Les infirmiers coordonnateurs 

Ils sont d’abord des interlocuteurs pour le malade afin de formaliser, organiser, p
p
p
simplifier et rendre plus lisible son parcours de soins.

Ils assurent une interface hôpital‐ville organisée en priorité autour du médecin traitant, interlocuteur médical de référence pour les médecins cancérologues et pour les différents intervenants de proximité.

Ils ne se substituent pas aux autres professionnels de la filière
Expérimentation du parcours personnalisé des patients pendant et après le cancer Action 1 : Personnaliser le parcours de soins des nouveaux patients en évaluant l’apport des infirmiers hospitaliers chargés de faciliter la coordination de ce pp
p
g
parcours

Missions principales s’articulent autour de
l ’
l
 l’information du malade et de ses proches
 l’information des professionnels de santé de proximité
p
p
 la préparation des sorties de l’hôpital particulièrement lors des intercures et les réhospitalisations même en urgence
 la gestion coordonnée des complications intervenant au domicile
la gestion coordonnée des complications intervenant au domicile

Un socle minimum des missions d’infirmier coordonnateur des parcours de soins est défini
1.
2
2.
3.
4.
articuler les acteurs entre eux : hospitaliers et territoriaux, sanitaires et sociaux, assurer l’interface
assurer l
interface pour la cohérence des étapes
pour la cohérence des étapes
prioriser les populations fragiles
sortie de la maladie – Relais et surveillance domicile
Expérimentation du parcours personnalisé des patients pendant et après le cancer Action 3 : Expérimenter la mise en place du programme personnalisé de l’après cancer (PPAC), conduit avec et par les médecins traitants
(
),
p

Tous nouveaux patients  Mise en place de ce programme.  Relais du PPS en fin de traitement pour acter l’entrée dans une nouvelle période de la p
prise en charge, celle de l’après cancer.
g ,
p

Ce programme, révisable au fil du temps, et adapté aux besoins du patient, devra comprendre au minimum 1 la surveillance médicale partagée
1.
la surveillance médicale partagée entre le médecin traitant et le médecin cancérologue
entre le médecin traitant et le médecin cancérologue
2. le suivi et l’évaluation du risque de rechute et de séquelles en s’appuyant sur les référentiels INCA/HAS élaborés à cet effet
3 la prévention du risque de second cancer
3.
l
é ti d i
d
d
4. l’accompagnement psycho social
5. la possibilité d’un soutien personnalisé Ex : risque psychologique dépression …
6. les éléments liés à la réinsertion professionnelle, qu’il est très important de mettre en place avant la fin du traitement

Déploiement national du PPAC : tester un format avant sa diffusion
Expérimentation du parcours personnalisé des patients pendant et après le cancer Indicateurs de suivi de l’expérimentation
1 15 indicateurs traceurs
1 ‐
15 i di t
t
d
du parcours personnalisé
li é
En nombre
1.
2.
3.
4
4.
5.
6.
7
7.
8.
9.
PPS remis
i aux nouveaux patients
i
PPS transmis au médecin traitant
Lettres de sortie transmises au médecin traitant
Procédures écrites pour la surveillance à domicile* transmises au médecin traitant
Procédures écrites pour la surveillance à domicile* transmises
au médecin traitant
Volet social initial du PPS mis en place
Consultation sociale en cours de traitement
Consultation sociale en fin de traitement
Consultation sociale en fin
de traitement
PPAC établi conjointement avec le médecin traitant
PPAC transmis (remis) au patient par le médecin traitant
En pourcentage de temps requis (ETP mensuel)
p
g
p q (
)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Temps d’information dédié aux malades et à leurs proches
Temps de coordination du parcours de soins hospitalier
Temps de coordination avec les médecins traitants
Temps de coordination avec les intervenants de prise en charge au domicile
Temps de coordination avec des associations de malades
Temps de coordination avec des intervenants sociaux et médico‐sociaux de proximité
Expérimentation du parcours personnalisé des patients pendant et après le cancer Conclusion
 Après une phase de structuration des 3C (organisation des RCP, A è
h
d t t ti d 3C (
i ti d RCP
mise en place du dispositif d’annonce), les 3C s’impliquent
les 3C s
impliquent dans la coordination avec la ville.
dans la coordination avec la ville
 Enseignements à tirer de l’expérimentation sur le parcours Enseignements à tirer de l’expérimentation sur le parcours
personnalisé du patient pendant et après le cancer, car de nouvelles modalités de prise en charge des patients vont à terme
nouvelles modalités de prise en charge des patients vont à terme se mettre en place (coordination accrue, dimension sociale, rôle de référent médical de proximité du médecin traitant).
 Cette phase de coordination avec la ville démarre et de nombreuses actions sont encore à mener.
MERCI DE VOTRE ECOUTE