Cancer et nutrition : spécificité du sujet âgé Les projets régionaux
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Cancer et nutrition : spécificité du sujet âgé Les projets régionaux Dr Marianne Fonck-Frayssinet, RCA, 18/10/2006 Le contexte : vieillissement de la population , progression de l'espérance de vie en France Dans le monde : 1 hbt/10 > 60 ans en 2002, 1/5 en 2050 En France : Espérance de vie globale (2001-2003) Espérance de vie selon le sexe 1950-2004 90 Femmes Hommes Les 2 sexes À la naissance 82,95 75,7 79,24 À 65 ans 21,34 17,01 19,26 À 70 ans 17,14 13,53 15,46 À 75 ans 13,20 10,41 11,96 À 80 ans 9,66 7,67 8,84 À 85 ans 6,72 5,45 6,25 À 90 ans 4,53 3,83 4,31 À 95 ans 3,15 2,94 3,10 80 70 60 Espˇra nce d e vie ( ann ěs) 50 Hommes Femmes 40 30 20 10 0 1950 1970 1990 Annˇe 2000 2004 (p) 55% des cancers surviennent après 65 ans ( 70% de l’ensemble des cancers en 2030) Le cancer colorectal : une maladie du sujet âgé En France, sur plus de 36 000 nouveaux cas / an de CCR : 60% après 70 ans 43% après 75 ans 11% après 85 ans 70-75 ans 80-85 ans 85 ans +12-15 ans +7-8 ans +5-6 ans Espérance de vie Le contexte Un moindre accès à une prise en charge spécialisée Une longue exclusion des champs d ’investigation de la recherche clinique Un manque d’information sur l’impact réel des traitements spécifiques au sein de la population âgée L’âge n’influe pas sur l’efficacité des traitements. Particularités de la prise en charge oncologique des personnes âgées Une population hétérogène : L’âge chronologique n’est pas le reflet de l’âge physiologique Des spécificités à prendre en compte : Repérer les co-morbidités, la dénutrition, les troubles cognitifs, la dépendance, la dépression Évaluer la tolérance des médicaments anticancéreux Des modifications physiologiques d’ordre pharmacocinétique et pharmacodynamique : Réduction de la masse hépatique (Cyt P450) et rénale Altérations cellulaires (ralentissement de la cinétique des tissus à renouvellement rapide, ↓fluidité membranaire, ↓réparation ADN…) 2003-2005 Protocole oncogériatrique 1 …..évaluation et suivi oncologique et gériatrique d’une série de patients 70ans devant recevoir une première ligne de chimiothérapie pour une tumeur solide (cancer colon, estomac, pancréas, ovaire, lymphome, prostate, vessie, bronches) PHRC 2003, ligue contre le cancer, Amgen, Pfizer Sanofi-Aventis, Shugai, BMS Objectifs Déterminer si l’évaluation gériatrique représente un critère prédictif de toxicité sévère, de perte d’autonomie et de survie au sein de trois groupes de patients d’âges physiologiques différents, définis selon les critères usuels en oncologie médicale. Valider en oncologie la méthode de screening de LachsBalducci pour dépister les patients justifiant d’une évaluation gériatrique approfondie Schéma de l’étude Par le chimiothérapeute Index d’autonomie Fonction rénale Fonction cardiaque Hémogramme Co-morbidités Par l’équipe de gériatrie 4 Évaluations gériatriques avant cycle 1,2,4,7 et/ou fin de traitement Traitement standard : Groupe 1 Traitement standard réduit: Groupe 2 Traitement adapté : Groupe 3 Évaluations de l’efficacité du traitement selon rythme habituel. Le réseau aquitain 9 sites, 364 patients inclus 214 hommes (58.8%), 150 femmes (41.2%) Âge moyen : 78 ans (70-99 ans) 110 cancers coliques (166 digestifs) 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 digestif lymphôme poumon prostate vessie ovaire Évaluation gériatrique initiale L’autonomie physique reste préservée Un quart des patients présentent des troubles cognitifs Deux tiers des patients sont dénutris ou à risque de dénutrition Tests/résultats Bon Moyen Mauvais Nb patients (%) Nb patients (%) Nb patients (%) MNA (n=353) 122 (34.6%) 181 (51.3%) 50 (14.2%) Perte de poids (n=356) 138 (38.8%) 118 (33.1%) 100 (28.1%) Résultats Toxicité grade III/IV : 150 pts (42.5%) 80% hématologique 24% digestive 6.7% neurologique 4% cardiaque 20% autres Pas de relation entre l’EGS initiale et la survenue d ’une toxicité grade 3/4 de la chimiothérapie. Pas d’augmentation du nombre de décès toxiques lié à l’âge. Survie : 16.2% (59 pts) décès à 6 mois, 39.3% (143 pts) décès à 1 an. Un risque de décès est multiplié par 2 pour les patients ayant un MNA « à risque de dénutrition », par 4 pour les patients initialement « dénutris » et par 4 chez les patients porteurs de maladies avancées. L’état nutritionnel : un impact majeur MNA≤17 MNA 17.5-23.5 MNA≥24 N=50 (14.2%) N=181 (51.3%) N=122 (34.6 %) Décès à 6 mois 19 (38%) 28 (18.5%) 9 (7.4%) Décès après 6 mois 32 (64%) 73 (40.3%) 40 (32.8%) N=353 Un impact pronostique indépendant du type de tumeur (colons/lymphomes), voisin des constatations connues en situation chirurgicale. Conclusions Des ambitions grandissantes, portées par : la prise de conscience de la capacité à traiter L’apport de la réflexion multidisciplinaire, élargie à la gériatrie… La nécessité d’une vigilance accrue dans la prévention et la gestion des effets secondaires L’état nutritionnel : c’est l’affaire de tous…. Mais….. La perte de poids avant le diagnostic de cancer 30 à 80 % des patients de tous âges selon le type de tumeur > 10 % chez 15 % corrélation de la fréquence et de la sévérité avec le stade de la tumeur Arends J Clin Nutr 2006: 25: 245 ESPEN guidelines Segura A clin Nutr 2005, 24: 801-14 Des besoins nutritionnels différents ? Absence de données montrant un besoin spécifique pour les patients âgés cancéreux Apports énergétiques recommandés A tout âge autonome à domicile : 30-35 kCal/kg/j A tout âge alité ou lit-fauteuil : 20-25 kCal/kg/j Apports protidiques 1g/kg/j à 1,2 g/kg/j Acides gras ω-3 ? Augmentation de la proportion de lipides ? Utilisation de corticoïdes pour augmenter l ’appétit ? Arends J Clin Nutr 2006: 25: 245 ESPEN guidelines La prise en charge nutritionnelle reste inconstante 920 pts, GI cancer ↓poids n Cs diet 5-10% 24% (223) 38% (51) <10% 32% (294) 48% (84) Baldwin C, Eur J Cancer 2006 sous presse La prise en charge ? Les patients bénéficiant d’un soutien nutritionnel sont plus satisfait de la prise en charge que les personnes en soins usuels dès le début de la radiothérapie Le soutien nutritionnel était basé sur une aide individualisée et un apport de suppléments si nécessaire Leur état nutritionnel était mieux préservé Pronostic ? Isenring E, J Hum Nutr Dietet 2004, 17: 145 Isenring E, Br J Cancer, 2004 91: 447 Perspectives 2007 : protocole oncogériatrie 2 « INOGAD » Intervention Nutritionnelle en Onco-Gériatrie chez des patients A Risque de Dénutrition; Etude interventionnelle randomisée: Soutien diététique vs soins usuels pour patient recevant un traitement de chimiothérapie avec MNA initial 17-23,5 Objectif principal: survie à 1 an Objectifs secondaires: Tolérance au traitement, État fonctionnel (EGS) Qualité de vie État nutritionnel en fin de traitement Observance Facteurs pronostiques cliniques et biologique 410 patients à inclure par bras INOGAD 2007 Visite première consultation Signature du consentement MNA randomisation MNA<17 dénutris MNA≥24 Non dénutris EGS, bilan oncologique, biologie Intervention nutritionnelle CT Soins usuels EGS, bilan oncologique, biologie PHRC, promoteur CHU Bordeaux Coordinateur principal : Pr I Bourdel-Marchasson (CHU BX) Co-coordinateur : Dr M Fonck (IB) Investigateurs : Pr Roché, Dr L Mourrey ( Toulouse) Pr B Vellas, Dr L Balardy (Toulouse) Pr C Jeandet (Montpellier) Dr P Senesse (Montpellier) Pr T Dantoine (Limoge) Pr N Tubiana-Mathieux, Dr JL Labourey (Limoge) Centre de méthodologie et gestion : Pr G Chêne Merci !
