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Principes et Technique Opératoire de l’UNI UKS Prothèse de genou U.K.S. Unicompartimental Knee System Unicompartimentale STON ® MEDICAL Orthopaedic Implants w w w . a s t o n - m e d i c a l . c o m S A F E NOTES : -2- SOMMAIRE Première Partie Les principes de base de la P.U.C. mini-invasive pages 5 à 14 Deuxième partie Technique opératoire de la P.U.C. mini-invasive pages 15 à 37 Troisième Partie Les principes de base de la P.U.C. invasive pages 38 à 40 Quatrième Partie Technique opératoire de la P.U.C. invasive pages 41 à 45 Cinquième Partie Démarche conceptuelle de la P.U.C. mini-invasive -3- page 46 à 47 INTRODUCTION Le principe de la voie “mini-invasive” est de réaliser la pose d’une P.U.C. avec une incision de 8 à 12 cm sans luxer la rotule. Cette pose doit être aussi précise, fiable et reproductible que la voie dite “invasive”, dans laquelle on contrôle de visu les trois compartiments du genou. La technique “mini-invasive” implique un ordre précis dans le déroulement des différents temps opératoires, en commençant par le “temps opératoire clé”, qui présente la fiabilité la plus grande. C’est pour ce motif, que notre technique “mini-invasive” débute par la coupe tibiale avec visée épiphysaire ; les coupes fémorales se faisant secondairement à partir de la coupe tibiale. La technique “mini-invasive” est fiable dans la mesure où l’opérateur respecte les critères d’indication de la P.U.C. L’utilisateur pourra également disposer d’une technique invasive habituelle exposée plus loin, utilisant le même matériel ancillaire avec en plus une visée fémorale valgus centro médullaire. D’où la possibilité de répondre à toutes les demandes avec une technique complémentaire invasive soit de principe, soit de nécessité. Les coupes de cette technique peuvent être validées par navigation. Les éléments prothétiques avec ou sans ciment de l’U.K.S. comprennent : • des condyles avec ou sans ciment (T40 + HAP) • des plateaux - avec ciment full polyéthylène - sans ciment avec métal back (T40 + HAP) et vis optionnelle Michel DIVE -4- PRINCIPES DE BASE PREMIERE PARTIE LES PRINCIPES DE BASE DE LA P.U.C. MINI-INVASIVE -5- LES PRINCIPES DE BASE DE LA P.U.C. MINI-INVASIVE La mise en place d’une prothèse uni-compartimentale interne ou externe du genou, implique que cette prothèse s’identifie à tous les critères du compartiment qu’elle remplace. Pour cela la P.U.C. doit respecter certains principes de base, sans lesquels on ne pourra garantir un bon résultat dans la fonction ou dans le temps. L’abord mini-invasif de l’U.K.S. nécessite une intégrité ligamentaire complète ; en cas de laxité posttraumatique, l’abord invasif sera préférable, ou bien il faudra utiliser la navigation. -6- I - Respect du morphotype constitutionnel (M. Dive) du genou opéré : III - Autostabilité (Ph Cartier) : L’implant tibial d’essai posé sans fixation, sous le condyle d’essai doit rester stable de 0° à 130° de flexion et parallèle au condyle. Cela implique de définir le morphotype constitutionnel du sujet opéré et de positionner la P.U.C. suivant ce morphotype. Il existe des limites tolérables dans la reproduction du morphotype constitutionnel ; ces limites sont pour des courbures tibiales vara ou valga de 6° de varus ou de valgus. La P.U.C. doit rester une intervention respectant le capital osseux, répondant aux trois principes cités. L’ancillaire que nous proposons permet de répondre à tous ces critères de façon fiable et répétitive. Au delà de ces 6° on aura le choix entre : - soit une P.U.C. mise dans le morphotype constitutionnel + une ostéotomie - soit une P.T.G. (De même pour un genou valgum par petit condyle externe, on ne pourra dépasser 6° de valgus, sans une ostéotomie fémorale, ou bien opter pour une P.T.G.) II - Hypocorrection systématique (Ph Cartier) : Après la mise en place d’une P.U.C. Cela requiert 2 impératifs : - respect de la hauteur de l’interligne > ne pas abaisser le condyle fémoral (intérêt de la coupe fémorale inférieure par rapport au resurfaçage par reamer) > ne pas surélever le plateau tibial (intérêt de la coupe tibiale selon l’axe épiphysaire) - respect de la laxité dite de “sécurité” à 15° de flexion, cela à 2 conditions : > pas de release per-opératoire > normalité ligamentaire pré-opératoire en particulier de la concavité -7- PRINCIPES DE BASE LES 3 PRINCIPES DE LA P.U.C. BASES TECHNIQUES C’est la visée tibiale épiphysaire qui permet la mise en place du bloc de coupe tibiale, selon un repérage précis, fiable et reproductible, calculé en pré-opératoire : Sur la gonométrie ou pangonogramme de face mesurant leurs axes de référence. • Au niveau du tibia : - la visée tibiale épiphysaire - les contraintes tibiales et la hauteur de coupe - la pente tibiale postérieure (sur un cliché de profil) • Au niveau du fémur : Les blocs de coupe se positionneront sur le fémur à partir de la coupe tibiale - en extension pour la coupe fémorale inférieure - à 90° de flexion pour la coupe fémorale postérieure et son chanfrein -8- PRINCIPES DE BASE LA VISEE TIBIALE EPIPHYSAIRE Définie par : I - La mesure de “l’angle épiphysaire” : C’est l’angle formé par l’axe épiphysaire et l’axe mécanique tibial. L’axe épiphysaire peut être défini comme : - la perpendiculaire au plan tangent des plateaux tibiaux en tenant compte de l’usure, - l’axe allant du milieu du sommet des épines au milieu des traces du cartilage de conjugaison (H. Dejour et Levigne). C’est la définition originelle de l’axe épiphysaire mais plus difficile à repérer. L’angle épiphysaire tibial est reporté sur le viseur tibial, comportant : - un corps massif creusé en V que l’on applique sur la crête tibiale en dessous de la tubérosité tibiale correspondant à l’axe mécanique tibial. - un goniomètre en haut où l’on reporte la mesure de l’angle épiphysaire. - l’ensemble permet de positionner le bloc de coupe tibial parallèle au plan tangent des plateaux. -9- II - L’axe épiphysaire tibial : Permet de définir 3 principes de base, Le principe du morphotype constitutionnel On définit ainsi 3 types constitutionnels de tibia Le principe de varus ou de valgus “global” Avec 2 composantes : le varus global comprend - d’une part le “varus constitutionnel” à respecter : défini par l’angle épiphysaire - d’autre part le “varus d’usure” à corriger : c’est le rôle de la P.U.C. de ne corriger que le varus d’usure, et de respecter le varus constitutionnel -10- PRINCIPES DE BASE Le principe de la balance ligamentaire permettant 3 notions 1- l’équilibre des tensions latérales : externes latérales / internes médiales • coupe tibiale perpendiculaire à l’axe mécanique = trapèze • coupe tibiale perpendiculaire à l’axe épiphysaire = rectangle • dans le tibia droit (rectiligne) les deux axes sont confondus (rectangle seul possible) 2- la symétrie frontale “fémoro-tibiale” ne s’obtient que lorsque la coupe tibiale est perpendiculaire à l’axe épiphysaire (rectangle) 3- le parallélisme plateaux-condyles, en extension Note : Les coupes liées tibia-fémur n’ont pas d’incidence sur l’orientation du condyle prothétique, si la balance ligamentaire et l’espace fémoro-tibial (en extension et en flexion) sont respectés. Balance ligamentaire III - Contraintes tibiales et hauteur de coupe : Les contraintes biomécaniques déterminent : - La hauteur minimum de coupe • 8 mm en zone (a) • en dessous de 8 mm il existe un risque de fluage du PE - La hauteur maximum de coupe • 12 mm • au dessus de 12 mm, la coupe est en zone (c) avec un risque d’enfoncement (spongieux de résistance insuffisante) - Les limites de sécurité d’un plateau tibial se situent entre 8 mm et 12 mm d’épaisseur de coupe -11- IV - La pente postérieure : Définie par : - L’inclinaison postérieure et sagittale du plateau tibial interne - sa mesure peut être faite par rapport à 6 axes anatomiques de référence, nous n’avons retenu que les 2 axes les plus pratiques et utilisés : > la crête tibiale antérieure : car elle est facile à calculer en pré-opératoire et facile à reporter en per-opératoire > l’axe anatomique diaphysaire car c’est le plus connu pour ses valeurs de base > Il existe une corrélation entre ces 2 références, par exemple pour une valeur courante de la pente tibiale la corrélation est du simple au double > Référence à l’axe anatomique = 7° (Hungerford) > Référence à la crête tibiale = 14° (Moore) > Le calcul pré-opératoire est pratiqué sur une radiographie de profil V - La pente tibiale retenue pour la P.U.C. : Le choix d’une pente tibiale faible : - pour la durée de l’UKS dans le temps démontré par la revue des patients à plus de 10 ans - rôle du L.C.A. La variation de la pente tibiale se fait entre 0° et 7° par rapport à l’axe anatomique où 0° et 14° par rapport à la crête. Nous n’avons retenu qu’une seule valeur de la pente tibiale 6° par rapport à la crête tibiale ou 3° par rapport à l’axe anatomique. La coupe liée fémoro-tibiale postérieure : - assure un espace fémoro-tibial constant - sans effet “casse-noisette” en flexion Cette valeur de la pente tibiale moyenne de 3° ou 6° permet d’éviter 2 écueils : 1- une pente inversée ou insuffisante responsable d’une translation postérieure du tibia, d’une rupture du L.C.P. et/ou d’une usure antérieure du polyéthylène Un cas particulier : Si le L.C.A. apparaît en cours d’intervention comme atrophique avec valeur fonctionnelle douteuse et un risque de rupture à venir, on pourra faire une coupe tibiale inversée entre 0° et 3° de pente en avant pour prévenir une détérioration secondaire avec subluxation antérieure du tibia (Ph Cartier). 2- une pente trop importante responsable d’une translation antérieure du tibia, d’une rupture du L.C.A. et/ou d’une usure postérieure du polyéthylène -12- Son but : Définir le morphotype constitutionnel du genou opéré pour positionner la P.U.C. suivant ce morphotype. L’examen clinique analysera : - la marche > le morphotype clinique > position du pied : neutre, externe ... > angle du pas - en décubitus dorsal > flexion maxima : • extension normale • récurvatum en se rappelant qu’un sujet avec récurvatum, marche avec une extension normale > flessum toujours pathologique : • fermeture de l’échancrure • ostéophyte pré-spinal • rétraction des coques > laxités ligamentaires : • latérales à 15° de flexion : en valgus testant le LLI, en varus testant le LLE • antéro postérieures : LCA et LCP • la pose d’une P.U.C. nécessitant l’intégrité ligamentaire du pivot central et de la concavité. -13- PRINCIPES DE BASE PLANIFICATION PRE-OPERATOIRE - Examen clinique PLANIFICATION PRE-OPERATOIRE - Examen radiologique • Clichés du genou en charge de face et profil (avec moitié des diaphyses) : - de face en appui monopodal - de face à 20° de flexion (schuss) • Clichés dynamiques de face à 15° de flexion en valgus et en varus forcé • Une vue axiale des rotules ou défilé à 30° • Une gonométrie ou pangonogramme en charge, de face strict ; rotules au zénith ou pieds dans les empreintes à partir du profil vrai avec superposition des bords postérieurs des condyles A partir de ce bilan, on calculera • le valgus ou le varus global du membre inférieur • l’angle épiphysaire tibial • la pente tibiale postérieure (pour le suivi) • ce bilan servira également de données pour la navigation -14- TECHNIQUE OPERATOIRE DEUXIEME PARTIE TECHNIQUE OPERATOIRE DE LA P.U.C. MINI-INVASIVE -15- TECHNIQUE OPERATOIRE DE LA P.U.C. MINI-INVASIVE La voie d’abord : Para-patellaire interne pour le compartiment interne, externe pour le compartiment externe. L’incision va du bord supérieur de la rotule à 3 cm sous l’interligne : cela correspond en tout à une longueur de 8 à 10 cm. L’exposition : L’aide pourra mobiliser la rotule grâce à un écarteur à griffe. L’installation pré-opératoire permettra de retrouver 2 positions : - l’extension complète à 0° - la flexion du genou à 90° à l’aide d’une cale fixée, pouvant bloquer le pied ou le talon. Les 4 temps opératoires - Temps 1 : La coupe tibiale supérieure - Temps 2 : La coupe fémorale inférieure - Temps 3 : La coupe fémorale postérieure - Temps 4 : Le choix des implants - les essais -16- 1 - Hauteur de la coupe tibiale 2 - Bloc de coupe tibial : choix et montage 3 - Positionnement du viseur tibial 4 - Alignement du viseur tibial 5 - Fixation du bloc de coupe tibial 6 - Démontage du viseur tibial 7 - Test de compatibilité fémoro-tibial 8 - Coupe tibiale 1 - Choix de la hauteur de la coupe tibiale : La hauteur qui correspondra à l’épaisseur du plateau prothétique varie de 9 à 12 mm. En dessous de 8 mm il y a risque de fluage du polyéthylène. Au dessus de 12 mm il y a risque d’enfoncement dans un os spongieux de résistance insuffisante. Le choix pré-opératoire de la hauteur se fait en fonction : Hauteur de coupe - du poids du sujet opéré - de la déviation axiale frontale constitutionnelle : 4 épaisseurs de plateaux : 9, 10, 11 et 12 mm Le repérage sur le tibia de la hauteur de coupe tibiale Il se fait après régularisation complète des ostéophytes antérieurs du plateau tibial avec une râpe ou un ciseau : - à 90° de flexion lame A/P - soit par un viseur “de hauteur tibiale” formé de 2 pièces : une lame antéro postérieure et 4 guides de hauteur correspondant au plateau choisi ( 9, 10, 11 et 12 mm) On marque la hauteur de coupe souhaitée par choix du stylet en radel. - soit par un palpeur tibial classique -17- TECHNIQUE OPERATOIRE TEMPS 1 : LA COUPE TIBIALE SUPERIEURE VISEE TIBIALE EPIPHYSAIRE Ce palpeur est inséré dans la fente du bloc de coupe tibiale ; la hauteur de coupe sera de 9 mm par rapport à la pointe du palpeur. 9 mm 2 - Bloc de coupe tibial : On dispose de 2 jeux de blocs de coupe tibiale, standards et mini, le choix se fait en fonction : - du côté opéré : Pour les 2 blocs de coupe, la pente tibiale retenue est de 6° par rapport à la crète tibiale soit 3° par rapport à l’axe anatomique. - de la taille : Du genou et du compartiment, les miniblocs étant plus adaptés aux petits genoux et aux compartiments latéraux (car plus médialisés) -18- TECHNIQUE OPERATOIRE Exemple interne droit 3 - Positionnement du viseur tibial : Le viseur tibial est constitué d’un corps massif creusé en V en arrière, comportant une partie coulissante à ses deux extrémités supérieure et inférieure. Valeur du varus constitutionnel - Le corps massif creusé en V : Il doit être appliqué contre la crête tibiale antérieure, sous la tubérosité tibiale antérieure. Cette partie visualise une parallèle à l’axe mécanique du tibia. (La correspondance “crête tibiale” sous tubérositaire et axe mécanique repose sur un travail de 50 cas analysés sur des radiographies du tibia de face avec repères de la crête tibiale). Réglage varus épiphysaire Réglage de la hauteur de coupe Possibilité d’adjoindre la poignée amovible pour faire un contrôle sur grand axe - La partie coulissante supérieure : Elle permet de régler la hauteur du bloc de coupe. - La partie coulissante inférieure : Elle est munie à son extrémité inférieure d’une pince de cheville. L’axe antéro postérieur, perpendiculaire au corps du viseur, permettra l’orientation du viseur sur le 2ème métatarsien. Le V orienté sur l’axe bi malléolaire sera fixé sur la cheville grâce à une chaînette à boules. L’axe peut coulisser d’avant en arrière permettant l’application stricte du corps du viseur sur la crête tibiale, dans toutes les morphologies rencontrées. - Points importants dans le positionnement du viseur : > Le creux du corps du viseur doit être strictement appliqué sur la crête tibiale antérieure sous tubérositaire, puisque cette crête tibiale antérieure constitue la référence de la mesure de la pente tibiale. > L’axe inférieur doit être orienté sur l’axe du 2ème métatarsien, correspondant à la rotation 0° du squelette jambier évitant ainsi tout risque de coupe tibiale plane oblique. -19- Pente postérieure de 3° par rapport à l’axe anatomique et 6° à la crète antérieure 4 - Alignement du viseur tibial : En fonction de l’axe épiphysaire calculé sur la gonométrie pré-opératoire, cet alignement se fait en 3 étapes : 1ère étape : choix du bloc de coupe tibiale monté sur le viseur (interne ou externe). 2ème étape : la mesure de l’angle épiphysaire est reportée et la vis serrée. 3ème étape : la hauteur de coupe tibiale est réglée en faisant coulisser la partie supérieure du viseur jusqu’à ce que le bord supérieur du dit bloc de coupe corresponde au repère fait à 90° de flexion avec le “viseur de hauteur tibiale” ou à partir du palpeur tibial. Guide lame amovible pour faire une coupe sur fente 5 - Fixation du bloc de coupe tibial par 2 broches 6 - Démontage du viseur tibial : En dévissant la vis correspondante. Il ne reste plus qu’à mettre en place le guide de coupe sur fente. Choix du bloc de coupe en fonction du compartiment Valeur du varus constitutionnel 7 - Test de compatibilité fémoro-tibial : Genou en extension, il permet de vérifier le parallélisme entre : - le bloc de coupe tibiale - le condyle fémoral en face De l’extension à la flexion à 90°, ce test est le meilleur contrôle d’une coupe tibiale correcte. -20- Placer le guide lame sur le bloc de coupe tibiale. On pratique : - la coupe supérieure du tibia - puis la coupe sagittale médiane Glisser le guide-coupe sagittal dans le trait de coupe horizontal . Il permet de réaliser la coupe verticale du tibia et de choisir la taille de l’embase Cette dernière permet l’orientation en rotation du plan de coupe à l’aplomb du massif des épines suivant le plateau : - pour un plateau interne : sur l’axe du 2ème métatarsien - pour un plateau externe : en dedans du 1er métatarsien Ceci évite un chevauchement du condyle prothétique sur le massif des épines. (La coupe sagittale se fait avec une scie égoïne “va et vient”, voir le guide de coupe sagittale adapté) Résection faite, on enlève le bloc de coupe et les broches. Cette coupe sagittale faite correctement participe au bon centrage du condyle prothétique sur le plateau prothétique. Lame On temine en testant l’espace “condyle - coupe tibiale “ : A l’aide d’une des 4 cales tibiales (p. 23) de 9, 10, 11 ou 12 mm. Cet espace ne doit pas être trop serré ; si la cale choisie en fonction de la hauteur de coupe ne rentre pas, il faut reprendre la coupe tibiale pour agrandir l’espace. -21- TECHNIQUE OPERATOIRE 8 - Réalisation de la coupe tibiale : TEMPS 2 : LA COUPE FEMORALE INFERIEURE 1 - Les principes 2 - Le bloc de coupe fémorale inférieure 3 - La coupe fémorale inférieure 4 - Le test de compatibilité fémoro-tibial en extension Vérification de la balance ligamentaire 5 - Variante technique : en cas d’usure importante du condyle fémoral 1 - Principes : En extension entre la coupe fémorale inférieure et la coupe tibiale supérieure. a/ Le principe de la “cale tibiale” : (au nombre de 4) En flexion à 90° entre la coupe fémorale postérieure et la coupe tibiale supérieure Chaque cale tibiale correspond à l’encombrement du plateau tibial choisi (9, 10, 11 et 12 mm). c/ Le principe de la coupe fémorale inférieure : Cette coupe se fait : Chaque cale tibiale est munie de 2 agencements en queue d’aronde permettant la fixation pour petits et grands genoux : - En extension > parce que la coupe fémorale inférieure doit être parallèle à la coupe tibiale en extension - en extension du bloc de coupe fémoral inférieur - A partir de la coupe tibiale > parce que la coupe tibiale a été fiabilisée et qu’elle constitue le repère sécurisé de l’intervention - en flexion à 90° du bloc de coupe fémoral postérieur + chanfrein L’opérateur dispose d’un jeu de 4 cales tibiales auxquelles on peut fixer un manche, destinées à recevoir : - Avec le bloc de coupe fémorale inférieure > parce que ce bloc de coupe est posé sur la coupe tibiale avec une cale tibiale d’épaisseur correspondant à la résection tibiale donc au plateau prothétique définitif. - soit les blocs de coupe fémoraux : en extension avec le bloc de coupe fémoral inférieur, les cales peuvent recevoir une pièce latérale avec une tige d’alignement (fig. p. 23) De ce fait, la coupe fémorale inférieure sera automatiquement parallèle à la coupe tibiale en extension (puisque réalisée en extension). L’épaisseur de la résection sera de 6 mm équivalente à l’épaisseur du condyle prothétique. - soit une cale condylienne de 6 mm d’épaisseur : pour réaliser les 4 spacers de 15, 16, 17 et 18 mm b/ Le principe du spacer : au nombre de 4 : Chaque spacer correspond à l’encombrement prothétique : condyle + plateau. 4 spacers en tout constitués par la cale condylienne de 6 mm et la cale tibiale. La cale condylienne est, en effet, fixée par une queue d’aronde sur une des 4 cales tibiales (9, 10, 11 et 12 mm). Le spacer ainsi sélectionné servira de contrôle de l’espace durant toute l’intervention : -22- Tige de contrôle de l’extension complète ou utilisation du double S (avant de faire la coupe fémorale inférieure) Ce test se fera avec la cale tibiale choisie en fonction de la hauteur de coupe tibiale. On vérifiera : • le parallélisme cale - condyle • la laxité de sécurité à 15° • dans la technique standard avec usure minimale du condyle, l’espace fémoro-tibial en flexion est égal à celui en extension Ce test permettra de : - soit valider la cale choisie - soit d’en choisir une plus épaisse ou moins épaisse, 2 - Le bloc de coupe fémorale inférieure : Ce bloc de coupe est constitué de deux parties : • d’une part, la cale tibiale courte Il s’agit d’une des 4 cales tibiales correspondant à l’épaisseur du plateau choisi : - cale de 9 mm pour 1 plateau de 9 mm - cale de 10 mm pour 1 plateau de 10 mm Cale tibiale d’épaisseur de - cale de 11 mm pour 1 plateau de 11 mm la coupe tibiale - cale de 12 mm pour 1 plateau de 12 mm • d’autre part, le bloc de coupe proprement dit, standard en cas d’usure minimale du condyle Il comprend un guide de coupe avec une fente pour la lame de scie, fixé sur le condyle en extension par 2 pins assurant une épaisseur de coupe de 6 mm en correspondant à l’encombrement du condyle prothétique. Les deux parties : cale tibiale + bloc de coupe seront assemblées par une fixation en queue d’aronde avec 2 positions possibles courte ou longue en fonction de la longueur du plateau tibial. Montage du bloc de coupe Fentes débouchantes vers l’extérieur cale tibiale -23- TECHNIQUE OPERATOIRE d/ Test de l’espace : coupe tibiale condyle fémoral : 3 - Réalisation de la coupe fémorale inférieure : Assemblage du bloc de coupe Cale tibiale prédéterminée et validée + bloc de coupe Mise en extension à 0° par l’aide opératoire On doit éviter : - une hyper extension ou récurvatum - une petite flexion Fixation par 2 pin’s Pour obtenir une coupe fémorale strictement horizontale en antéropostérieur. Contrôle de l’extension 0° par : - une tige d’alignement latérale (grand trochanter, malléole et milieu de l’interligne) - ou double S (sur la corticale antérieure et inférieure du fémur) Bloc de coupe distal Fixation du bloc de coupe fémorale par 2 pins maintenant bien celui-ci au contact du condyle fémoral. Réalisation de la coupe à l’aide d’une scie La coupe s’effectuant de façon antérieure et latérale Démontage du bloc de coupe -24- TECHNIQUE OPERATOIRE 4 - Test de compatibilité fémoro-tibial : Il se fait en extension à l’aide d’un des 4 spacers (constitué de la cale condylienne de 6 mm et de la cale tibiale, d’épaisseur 9, 10, 11 ou 12 mm) choisi en fonction de l’épaisseur du plateau tibial correspondant à l’encombrement prothétique total. Vérification de la balance ligamentaire et de l’espace en extension. Une fois les coupes effectuées, on réalisera 2 tests à l’aide du spacer choisi en fonction du plateau tibial, à savoir : 1er test en extension : - On doit pouvoir introduire, le spacer dans l’espace de résection sans effort et ce spacer ne doit pas non plus avoir une grande mobilité dans cet espace. - Les bords du spacer doivent être parallèles avec la coupe fémorale vers le haut et avec la coupe tibiale vers le bas. 2ème test en flexion 15° : - Le spacer doit avoir un petit jeu correspondant à la laxité dite de “sécurité” qui est le gage d’une hypocorrection. Ces deux tests ne seront valables qu’à deux conditions : - Pas de release per-opératoire - Normalité ligamentaire pré-opératoire en particulier de la concavité Ensemble pour contrôler la flexion et l’extension : Cale condylienne de 6 mm pour restituer l’épaisseur fémorale coupée + cale tibiale avec manche -25- 5 - Variante technique : en cas d’usure importante du condyle fémoral Dans les indications d’UKS L’usure porte essentiellement sur le plateau. Au niveau du condyle, l’usure est souvent compensée par les ostéophytes. En cas d’usure importante du condyle, celle-ci porte en zone inférieure de charge, très peu en zone postérieure de charge. Parfois il peut se produire une destruction du condyle sur 2 ou 3 mm. Dans ce cas : - il faudra minorer la coupe fémorale de 2 à 3 mm, - au lieu de faire une coupe de 6 mm, celle-ci sera de 3 ou 4 mm Entretoise 2 ou 3 mm Cartilage condyle Pin’s Cale tibiale (b) lame (a) Bloc de coupe Position du condyle sans usure avec cartilage Position du condyle avec usure sans cartilage Validation cale tibiale en flexion 90° Validation cale tibiale en extension + entretoise 2 ou 3 mm -26- La zone d’usure du condyle porte : - Faire la coupe tibiale à hauteur choisie, - Sur l’appui inférieur en extension (zone en charge) - Très peu sur l’appui postérieur en flexion (zone en décharge) La relation usure du condyle avec l’espace F.T. : • L’espace F.T. en extension (a) > l’espace F.T. en flexion (b) - Validation de la cale tibiale : coupe tibiale - condyle fémoral • 1er temps de validation en flexion 90 (position du condyle sans usure) la cale doit entrer dans l’espace sans force et sans laxité (cf. critères technique standard) Ce sera par ex : la cale tibiale de 10 mm • L’espace (a) F.T. en extension - espace (b) F.T. en flexion = usure inférieure du condyle Conséquence sur la coupe fémorale inférieure : • La coupe fémorale inférieure < la coupe fémorale postérieure la différence sera = (a) - (b) • 2ème temps de validation en extension (position du condyle avec usure) - espace F.T. en extension (a) > espace F.T. (b) - la différence (a) - (b) = usure du condyle à sa partie inférieure • Notre choix est une correction d’usure de 2 ou 3 mm (au delà, indication PTG) - il faudra donc épaissir la cale tibiale, on validera cette cale + l’entretoise (selon les critères) • La coupe fémorale postérieure = bloc de coupe standard fémorale postérieure - cela revient à minorer la coupe fémorale inférieure de l’épaisseur de l’entretoise • La coupe fémorale inférieure = minorée de 2 ou 3 mm D’ou l’utilisation de 2 entretoises de 2 ou 3 mm se fixant par 2 plots (trous de la cale condylienne) remontant le condyle de 2 à 3 mm et abaissant la coupe fémorale de 2 à 3 mm. -27- • Coupe fémorale inférieure : en extension Avec la cale tibiale validée en flexion, sur laquelle on fixera : - l’entretoise choisie : 2 ou 3 mm - le bloc de coupe fémorale inférieure TECHNIQUE OPERATOIRE b/ Protocole opératoire avec coupe fémorale minorée a/ Rappel mécanique TEMPS 3 : LA COUPE FEMORALE POSTERIEURE A 90° DE FLEXION La finalité de ce temps est de retrouver à 90° de flexion le même espace que l’on a défini en extension, et, de pouvoir y introduire le même spacer. 1 - Le bloc de coupe fémoral postérieur 2 - Mise en place et fixation du bloc de coupe 3 - Test de compatibilité à 90° de flexion 1- Le bloc de coupe fémoral postérieur : Il est composé de deux parties : - Une partie identique dans tous les cas : adaptée au côté (latéral ou médial) interne ou externe - Une partie adaptable : la cale tibiale, fonction de l’épaisseur du plateau tibial choisi, à la valeur de celle utilisée pour la coupe inférieure du fémur. Elle est fixée sur le bord postérieur de la partie fixe par une fixation en queue d’aronde. Il existe 4 cales différentes, chacune correspondant à un plateau tibial (une cale de 9 mm pour un plateau tibial de 9 mm ...) La coupe fémorale postérieure aura donc une épaisseur de 6 mm de résection équivalente à l’épaisseur du condyle prothétique. Coupe 1 : chanfrein En appui sur la coupe distale fémorale Coupe 2 : postérieure En appui sur la coupe tibiale Cale tibiale -28- 2 - Mise en place et fixation du bloc de coupe : Genou fléchi à 90° de flexion Montage du bloc de coupe fémorale postérieur sur la cale tibiale sélectionnée. Réglage : On applique : - Le bloc de coupe fémorale sur la coupe fémorale inférieure distale - La cale tibiale entre la partie postérieure du condyle et la coupe tibiale On règle la position en latéro-latéral pour centrer le bloc de coupe fémorale On vérifie que la cale tibiale appuie parfaitement sur toute la coupe tibiale. Ce réglage doit être vérifié rotule réduite (non écartée). Fentes débouchantes vers l’extérieur Fixation du bloc de coupe par deux broches puis coupe 1 du chanfrein et coupe 2 fémorale postérieure : elle est réalisée après celle du chanfrein pour une meilleure précision. L’ensemble du bloc de coupe est retiré. 3 - Test de compatibilité à 90° de flexion entre la coupe fémorale postérieure et la coupe tibiale supérieure : On reprend le spacer choisi depuis le début (cale tibiale avec manche + cale condylienne) qui a servi lors du test de compatibilité en extension. Le bord supérieur du spacer doit être parallèle à la coupe fémorale postérieure. Le bord inférieur parallèle à la coupe tibiale supérieure. Cet espace ne doit pas être trop serré. Ce même spacer doit rentrer dans l’espace entre la coupe fémorale postérieure et la coupe tibiale supérieure. Cale condylienne de 6 mm + Cale tibiale longue -29- TECHNIQUE OPERATOIRE Assemblage du bloc de coupe postérieur et chanfreins TEMPS 4 : CHOIX DES IMPLANTS ET ESSAIS 1 - Le choix des implants 2 - Essais et critères de contrôle 3 - Préparation des ancrages 1 - Choix des implants (genou fléchi à 90°) : a/ Au niveau du tibia - Choix de la taille en antéro-postérieur grâce à : > la jauge antéro-postérieure > l’embase tibiale d’essai - On compare l’embase tibiale ainsi déterminée avec le plateau tibial réséqué, en les superposant. Si l’embase paraît un peu trop large, on peut être amené à reprendre un peu la coupe médiane antéro-postérieur à l’aplomb du massif des épines, ou à choisir l’embase de taille inférieure. Cela est très important du côté médial ou interne, car une embase dépassant légèrement la corticale, entraîne un conflit douloureux avec la capsule et le ligament collatéral médial (LLI). Côté latéral ou externe, le risque est beaucoup moins important. - L’embase choisie paraissant correcte, on la fixe provisoirement par 2 broches (mèches) à travers les orifices prévus à sa partie antérieure. - La taille de l’insert tibial : > sa largeur correspond à l’embase choisie > sa hauteur a été décidée dans la planification pré-opératoire, puis reportée durant toute l’intervention grâce à la cale tibiale correspondante. - L’introduction du plateau est plus facile en extension. On dispose de fantômes pour les embases full poly -30- Le choix du type de condyle : Le choix de la taille en antéro-postérieur est effectué en dernier, car les mortaises sont identiques pour toutes les tailles. a été d’un condyle symétrique non anatomique, et non d’un condyle asymétrique anatomique pour les raisons suivantes : Il se fait grâce à un jeu de 6 condyles d’essais qui se mettent au contact des coupes. On choisit la taille qui s’approche le plus du bord antérieur de la coupe fémorale antérieure sans la dépasser (pour éviter un conflit condylorotulien) - éviter la délamination du P.E. secondaire à la translation transversale du condyle asymétrique anatomique en cours de flexion - une gestion plus facile des coupes fémorales - une possibilité d’interchangeabilité des 6 condyles grâce à des mortaises identiques Le condyle ainsi déterminé est monté sur son support impacteur, en s’assurant de sa bonne assise : - un centrage qui reste toujours facile grâce : • à l’interchangeabilité des condyles • à l’orientation correcte des coupes sagittales tibiales > en avant sur la coupe fémorale antérieure > en arrière sur la coupe fémorale postérieure et le chanfrein > en latéro-latéral par rapport à l’embase tibiale (en recherchant le meilleur centrage) et par rapport aux bords latéraux de la coupe en avant. Le condyle d’essai paraissant correct en taille et en position, on le fixe provisoirement par un pins court à tête. On termine en éliminant à la scie ou au ciseau, la saillie osseuse du condyle osseux au bord postérieur et supérieur du condyle d’essai. On percera les 2 trous utilisés pour la fixation du bloc de perçage. Ceci évite un éventuel impingement ou contact entre condyle osseux en arrière et le bord postérieur du plateau tibial, limitant la flexion. -31- TECHNIQUE OPERATOIRE b/ Au niveau du fémur Centrage du condyle en latéro-latéral 2 - Essais et critères de contrôle : Clou pour les essais Les essais se font avec tous les implants d’essais définis plus haut, les critères de contrôle sont au nombre de 4 : - centrage des implants - auto stabilité - hypo-correction - respect du morphotype a/ Centrage des implants Le condyle d’essai doit se centrer sur le milieu de l’insert tibial de l’extension à la flexion complète. S’il n’est pas bien centré : reprendre le réglage latéro-latéral du condyle d’essai (genou en flexion). Le condyle d’essai doit avoir un carrossage nul. C’est à dire aucune obliquité de l’extension à la flexion complète par rapport à l’insert tibial. Avec la technique décrite ici, comportant des tests de compatibilité, cette erreur est impossible. Si ce défaut se présentait, cela voudrait dire que les coupes inférieures du fémur et supérieure du tibia n’étaient pas compatibles. La correction serait de vérifier la coupe fémorale avec le spacer choisi. Perçage de 2 trous pour recevoir le bloc de réalisation des ancrages Pas de plot pour permettre un positionnement M/L libre Implants d’essai Carrossage nul -32- Elle se fait en enlevant les 2 broches de fixation de l’embase tibiale, rendant libres l’embase avec son insert. Mauvais positionnement A/P La rotule doit être réduite (non écartée). L’autostabilité définie par Philippe CARTIER, correspond à une stabilité “embase, insert tibial”. De l’extension à 130° de flexion et mouvements rotatoires à 30° de flexion, l’auto stabilité est le garant : - d’une stabilité durable - d’une usure minimum des implants Les causes d’instabilité a/ Bascule par mauvais positionnement antéropostérieur du plateau : > le repositionner et contrôler de nouveau, b/ Bascule par impigement entre le condyle osseux en arrière avec le bord postérieur de l’insert tibial : Vérifier le rebord postérieur et reculer l’embase > réséquer la saillie osseuse en arrière du condyle d’essai (comme il a déjà été recommandé de le faire systématiquement) Risque de butée sur la coupe postérieure c/ Flexion limitée pouvant s’accompagner ou non de l’expulsion en avant de la partie tibiale : > vérifier la pente tibiale et l’espace fémoro tibial à 90° de flexion avec le spacer Résection de la saillie osseuse -33- TECHNIQUE OPERATOIRE b/ auto stabilité c/ Hypocorrection d/ Respect du morphotype Respect de la laxité “de sécurité” à 15° de flexion sans laxité en extension à 2 conditions : La technique proposée permet la conservation intégrale du morphotype constitutionnel. Elle respecte : le valgus fémoral et l’axe épiphysaire > pas de release per-opératoire > normalité ligamentaire pré-opératoire en particulier de la concavité Les limites tolérables du morphotype constitutionnel sont, pour une courbure tibiale vara ou valga, un maximum de -6° de varus ou de +6° de valgus. Si la laxité “de sécurité” est absente : prendre un insert tibial moins haut ou augmenter la hauteur de la coupe tibiale. Au-delà de 6° l’indication sera soit une P.U.C. + ostéotomie tibiale de normo-correction, soit une P.T.G. Respect de l’extension complète comparative au genou non opéré La critique de pose se fera sur la gonométrie post-opératoire comparée à la pré-opératoire. On pourra vérifier si les buts visés ont été atteints a/ en cas d’extension insuffisante, flessum 2 causes : > les ostéophytes : échancrure condylienne refermée (notch plasty) - ostéophyte pré-spinal > insert tibial trop haut : prendre un insert moins épais ou abaisser la coupe tibiale b/ cas particulier du récurvatum : hyperextension > il faut le respecter et le conserver et ne pas chercher à mettre le condyle en position plus antérieur, car le récurvatum marche avec une extension normale c/ la technique par coupe fémorale > à l’inverse de celle par fraisage (reamer), elle ne risque pas d’abaisser l’interligne fémoral ou de mettre un condyle trop en avant d/ repères tibiaux : Philippe CARTIER Pour ne pas surélever l’interligne tibial : > s’assurer que le bord supérieur de l’insert tibial contre la coupe verticale du massif des épines, ne dépasse pas la zone de démarcation entre os spongieux et os cortical. > vérifier également la hauteur de l’interligne tibial sur le compartiment opposé par une aiguille percutanée plantée dans le cartilage -34- TECHNIQUE OPERATOIRE CRITERES DE REUSSITE SUR UN CAS CLINIQUE • Pré-opératoire - Varus global = -13° - Varus constitutionnel = axe mécanique & axe épiphysaire = -8° - Varus d’usure = -13-(-8) = -5° • Post-opératoire - Varus global = -8° - Varus constitutionnel = -8° - Varus d’usure = -8-(-8) = -0° -35- Gabarit condylien d’ancrage Mise en place du gabarit dans les trous précédement réalisés 3 - Préparation des ancrages : Au niveau fémoral On met en place le gabarit condylien d’ancrage dans les deux perçages et on réalise l’aileron anti-rotatoire, grâce à une scie, à travers la fente antéro-postérieure du bloc. Un contrôle de la profondeur peut être fait avec le ciseau coupe prévu à cet effet. Réalisation du perçage Le plot d’ancrage est réalisé sur le même gabarit avec canon de visée, recevant un foret à butée, pour creuser l’emplacement du plot. Réalisation de l’aileron Au niveau tibial Préparation du logement de l’aileron médial en cas de plateau métal back. Impaction de l’embase définitive avec le porte embase. Mise en place d’une vis antérieure spongieuse. Zone de frappe pour impacter l’embase Impaction de l’embase définitive qui réalise en même temps l’impaction de l’aileron central -36- TECHNIQUE OPERATOIRE 4 - Mise en place des implants définitifs : Bien pousser l’insert en postérieur avant de l’impacter en antérieur. Si l’insert à des difficultés à se clipper, dégager le haut de la coupe sagittale médiane du massif des épines. La gamme des implants comprend : Une version sans ciment : > condyle revêtu d’un double revêtement T40+HAP sauf le plot d’ancrage et l’aileron, pour éviter une fracture du condyle osseux en cas d’ablation > plateau tibial métal back revêtu d’un double revêtement T40+HAP avec possibilité d’adjonction d’une vis > insert tibial clippé Une version cimentée : > condyle avec caisson pour le ciment (ne pas mettre de ciment dans le perçage du plot) > plateau tibial Full PE Taille des implants : > 6 tailles de condyles et d’embases > 4 tailles d’inserts d’épaisseur 9, 10, 11 et 12 mm pour métal back > 4 tailles d’inserts FULL PE d’épaisseur 9, 10, 11 et 12 mm -37- TROISIEME PARTIE LES PRINCIPES DE BASE DE LA P.U.C. INVASIVE (sur demande) -38- PRINCIPES ET BASES TECHNIQUES La voie invasive permet de réaliser la pose d’une P.U.C. avec une incision de 15 à 20 cm, luxant la rotule et permettant de voir les 3 compartiments du genou. Principes Les principes de la P.U.C. invasive sont les mêmes que ceux de la mini invasive. On utilisera le même système de cales tibiales et de spacers, avec le même bloc de coupe postérieur du fémur, ainsi que la même visée tibiale et le même viseur tibial. Bases techniques Ils sont identiques à la mini-invasive. Visée fémorale intra-médulaire respectant le valgus du fémur. Visée tibiale épiphysaire identique à la miniinvasive. Seuls 3 changements interviendront dans la technique : Ce sont les visées fémorale et tibiale qui permettent la mise en place des blocs de coupe du fémur et du tibia selon un repérage précis, fiable et reproductible calculé en préopératoire. > la visée fémorale valgus, non utilisée dans la mini-invasive, reposant sur la mesure du valgus fémoral et utilisant un viseur fémoral centro-médullaire > cette visée fémorale sera le 1er temps opératoire Planification Elle est identique à la mini-invasive avec en plus la mesure du valgus fémoral. > la mesure de la hauteur de coupe tibiale se fera en extension à partir du bloc de coupe fémoral inférieur (+ le spacer choisi) ou comme dans la technique mini-invasive Technique opératoire On commence par le temps fémoral, puis le temps tibial. Indications de la technique invasive soit : Au niveau du fémur : c’est le 1er temps opératoire > de principe : pour ceux qui ne souhaitent pas faire une voie mini-invasive > visée fémorale valgus > de nécessité : en cas de difficulté peropératoire de la voie mini-invasive, ou de laxité plus importante que sur l’autre genou (en particulier de la concavité). Au niveau du tibia : la hauteur est déterminée à partir du fémur > visée tibiale épiphysaire > la navigation permet : en cas de nécessité, de rester le plus souvent en miniinvasif. Au total la technique invasive aura peu d’indications et pour cette raison le matériel ancillaire correspondant sera fourni sur demande. Le matériel ancillaire a été conçu pour passer d’une technique à l’autre sans aucune difficulté pour l’opérateur. -39- PRINCIPES DE BASE INTRODUCTION LA VISEE FEMORALE VALGUS Elle est définie par la mesure du “valgus fémoral constitutionnel”. Cest un angle formé par : - l’axe diaphysaire - la perpendiculaire au plan tangent des condyles en tenant compte de l’usure. L’angle du “valgus fémoral constitutionnel” Il est reporté sur le viseur fémoral, comportant : > une tige intra-médulaire ou axe diaphysaire > un goniomètre où l’on reporte la mesure du valgus Cela permet de positionner le bloc de coupe fémoral parallèle au plan tangent des condyles. Remarque Le “valgus fémoral habituel”, couramment utilisé, est l’angle défini par : l’axe diaphysaire et l’axe mécanique. Cela suppose que l’axe mécanique est perpendiculaire au plan tangent des condyles. Ceci n’est pas toujours le cas. L’axe mécanique forme quelquefois un angle de 1° à 6° avec la perpendiculaire au plan tangent des condyles , et ceci en dehors de toute dysplasie condylienne (petit condyle externe ou interne), l’interligne étant toujours horizontal. -40- TECHNIQUE OPERATOIRE QUATRIEME PARTIE TECHNIQUE OPERATOIRE DE LA P.U.C. INVASIVE -41- TECHNIQUE OPERATOIRE DE LA P.U.C. INVASIVE La voie d’abord : L’exposition : Para-patellaire interne pour les 2 compartiments : interne et externe La rotule est luxée en dehors. Il est préférable d’éviter la voie externe pour éliminer les problèmes cutanés en cas de reprise. Durant toute l’intervention on prendra soin de tenir humide, avec du sérum physiologique, les surfaces cartilagineuses saines pour éviter leur dessication. Les 4 temps opératoires - Temps 1 : La coupe fémorale distale - Temps 2 : La coupe tibiale supérieure - Temps 3 : avec tests de compatibilité - Temps 4 : avec coupe fémorale postérieure TEMPS 1 : VISEE FEMORALE VALGUS 1 - Ouverture du canal médullaire : Au niveau de la trochlée fémorale. Sur la ligne médiane, 3 mm en avant de l’insertion du L.C.P. avec un forêt de 6 mm. 2 - Mise en place de la tige centromédullaire avec poignée en T : Tige centromédullaire de 6 mm Introduire la tige centro-médullaire dans le trou en tournant la poignée en T, afin de dégager le canal médullaire et d’obtenir l’alignement intramédullaire. Contrôler le parallélisme de la tige centromédullaire avec la corticale antérieure du fémur, en utilisant le “S” avec appui cortical antérieur. S’assurer que la tige centro-médullaire en T est parallèle à l’axe diaphysaire du fémur autant dans la projection antéro postérieure que latérale. Coupe de 6 mm -42- TECHNIQUE OPERATOIRE 3 - Mise en place du viseur fémoral : Le viseur fémoral est glissé sur la tige centromédullaire avec poignée en T. Ce viseur fémoral est constitué de 2 parties : Une partie fixe : > avec un trou de 6 mm de diamètre, glissé sur la tige centro-médullaire avec poignée en T > comportant le goniomètre avec graduations de 4 à 10° réglable de degré en degré Bloc de coupe distale > avec un côté pour fémur droit ou gauche, latéral ou médial Adaptateur Une partie pivotante avec : > le support du bloc de coupe muni de 2 patins condyliens > le bloc de coupe fémoral fixé sur son adaptateur Goniomètre L’adaptateur est fixé au bloc de coupe par une vis. Il se positionne sur le support de bloc de coupe par 2 orifices correspondants aux 2 axes du support. Partie mobile Partie fixe Tige centro-médullaire Ce montage permet à la fin du temps fémoral de ne laisser que le bloc de coupe et de démonter tout le reste. 4 - Alignement du viseur fémoral : La fixation du bloc de coupe sur le fémur : La valeur du valgus fémoral est calculée sur la goniométrie pré-opératoire. Elle est reportée sur le goniomètre du viseur gradué de 4 à 10°. > par 2 broches dans les trous de la ligne “0” ; il y a possibilité de correction de + 2 mm ou de - 2 mm C’est l’angle défini entre : > faire les avant-trous sur la ligne “0” grâce à une mèche de 3,2 > l’axe diaphysaire (tige centro-médullaire avec poignée en T) Introduire 2 broches dans ces avant-trous en les frappant légèrement. > la perpendiculaire au plan tangent des condyles 6 - Démontage du viseur fémoral : On désolidarise le bloc de coupe de son support en dévissant la vis correspondante. 5 - Mise en place du bloc de coupe fémorale : On enlève la tige centro-médullaire. Une fois le viseur fémoral en place, le bloc de coupe est fixé sur le viseur grâce à son adaptateur, auquel il tient par une vis. Il ne reste plus que le bloc de coupe en place. -43- TEMPS 2 : LA COUPE TIBIALE SUPERIEURE - VISEE TIBIALE EPIPHYSAIRE 1 - Choix de la hauteur de la coupe tibiale : b/ Le repérage sur le tibia de la hauteur de coupe tibiale La hauteur qui correspondra à l’épaisseur du plateau prothétique varie de 9 à 12 mm. Il se fait après régularisation des ostéophytes antérieurs du plateau tibial. > En dessous de 9 mm il y a risque de fluage du polyéthylène. • En extension (au contraire de la mini-invasive) La laxité osseuse du compartiment opéré est réduite par une manoeuvre : - en valgus pour un compartiment médial interne > Au dessus de 12 mm il y a risque d’enfoncement dans un os spongieux de résistance insuffisante. - en varus pour un compartiment latéral externe Le choix pré-opératoire de la hauteur se fait fonction : - du poids du sujet opéré - de la déviation axiale frontale constitutionnelle - 4 épaisseurs de plateaux : 9, 10, 11 et 12 mm • A partir du bloc de coupe fémoral - en appliquant contre son bord inférieur le spacer choisi - en traçant un repère sur la corticale antérieure du tibia à la limite inférieure du spacer a/ Le principe du Spacer : au nombre de 4 Chaque spacer correspond à l’encombrement prothétique : > du condyle prothétique de 6 mm avec ajout de la cale condylienne de 6 mm Une fois la hauteur de coupe tibiale supérieure déterminée en extension avec le spacer, la suite du temps tibial est identique à celui décrit dans la mini invasive. > de la cale tibiale choisie 9, 10, 11 et 12 mm Le spacer sélectionné en fonction du plateau tibial servira de contrôle de l’espace durant toute l’intervention : > en extension entre la coupe fémorale inférieure et la coupe tibiale supérieure Bloc de coupe distal seul > en flexion à 90° entre la coupe fémorale postérieure et la coupe tibiale supérieure SPACER = • Cale condylienne de 6 mm - épaisseur de la coupe distale Repérage de la hauteur de coupe + • Cale tibiale choisie - épaisseur de l’insert ou l’insert + embase Mise en place du bloc de coupe tibial -44- La compatibilité est obtenue quand les 2 blocs de coupe restent parallèles entre eux, de l’extension complète à la flexion maxima (laxité osseuse corrigée). Deux cas peuvent se produire : 1er cas : le spacer ne rentre pas dans l’espace en extension entre les blocs de coupe > soit prendre un spacer plus petit > soit descendre le bloc de coupe tibial de 1 à 2 mm grâce aux repères + 1 ou + 2 mm a/ En cas de non compatibilité 2ème cas : la spacer est trop petit dans l’espace en extension entre les blocs de coupe > soit prendre un spacer plus grand > soit remonter le bloc de coupe tibiale Cela traduit une erreur dans le positionnement de l’un ou des deux blocs de coupe. Il faudra reprendre chaque visée, en fonction des calculs pré-opératoires et repositionner les blocs jusqu’à l’obtention de leur parallélisme. Le choix entre le changement de spacer ou de hauteur du bloc de coupe dépend du plateau final que l’on veut implanter. b/ Testing de la balance ligamentaire On utilise le spacer choisi, en fonction de la hauteur tibiale. A 15° de flexion, on doit avoir une petite laxité, le spacer n’étant pas coincé entre les blocs de coupe. TEMPS 4 : COUPES TIBIALE ET FEMORALE a/ La coupe fémorale inférieure Placer le guide lame sur les bords de coupe fémoral et introduire la broche latérale pour neutraliser les vibrations. On procède alors à la résection de la partie distale du fémur (une lame de scie de 1,25 mm d’épaisseur est recommandée pour tous les blocs de coupe). Une fois la résection faite, on enlève le bloc de coupe et les broches. b/ La coupe tibiale supérieure Placer le guide lame sur le bloc de coupe tibiale. La coupe sagittale se fait avec une scie égoïne (va et vient). Une fois la résection faite on enlève le bloc de coupe et les broches. La coupe fémorale postérieure est identique au mini invasif. -45- TECHNIQUE OPERATOIRE TEMPS 3 : TESTS DE COMPATIBILITE FEMORO TIBIAL DEMARCHE CONCEPTUELLE P.U.C. MINI INVASIVE = VISEE UNIQUE FEMORALE IMPOSSIBLE TIBIALE LE VISEUR N’ENTRE PAS DANS L’INCISION EXTRA MEDULLAIRE VISEUR EN DEHORS DE L’INCISION -46- Une mesure : celle de l’angle épiphysaire Un test per-opératoire utilisé depuis 1983 avec Ph. CARTIER Reportée sur le viseur La coupe tibiale genou en extension doit être parallèle au condyle en vis à vis Positionnant le bloc de coupe perpendiculairement à cet axe La hauteur de coupe est déterminée en pré-opératoire 9 à 12 mm Coupe tibiale première sécurisée Coupes fémorales distale et postérieure Par l’intermédiaire de cales tibiales 9 à 12 mm + fixation En extension : du bloc de coupe distale 1 seule condition : l’intégrité ligamentaire En flexion : du bloc de coupe postérieure Coupe fémorale postérieure Coupe fémorale distale Contrôle des espaces par spacer En extension En flexion -47- DEMARCHE CONCEPTUELLE VISEE PRE TIBIALE EXTERNE REPOSANT SUR 2 CRITERES MATERIEL ANCILLAIRE 8 7 5 6 2 9 1 4 3 4bis Plateau 1 1 - Vis à spongieux 5 - Bloc de coupe fémorale postérieur 2 - Bloc de coupe distale “fémorale inférieure” 6 - Spacer condylien 3 - Cale tibiale 7 - Gabarit condylien d’ancrage 4 - Palpeur tibial 8 - Manche de contrôle 4bis - Lame antéro-postéro / guide de hauteur 9 - Tournevis -48- 12 11 10 15 13 18 17 14 19 16 Plateau 2 10 - Condyle d’essai 15 - Impacteur à condyle 11 - Insert d’essai 16 - Impacteur d’insert 12 - Embase d’essai 17 - Lame de scie sagittale 13 - Impacteur / Désimpacteur de condyle 18 - Guide lame 14 - Fantômes full poly 19 - Bloc de coupe mini -49- 28 23 24 21 22 32 20 25 31 26 30 29 27 Plateau 3 20 - Pince à pin’s 27 - Impacteur tibial 21 - Tiges de vérification 28 - Guide lame sagittale 22 - Pince à insert 29 - Râpe 23 - Embase d’essai full poly 30 - Vérificateur de positionnement 24 - Manche guide lame sagittale de coupe sagittale 25 - Poinçon de lame d’embase tibiale 31 - Boîte à pins 26 - Viseur tibial 32 - Pince maléolaire Référence ancillaire : A42000 -50- NOTES : -51- LES IMPLANTS • Technique de pose simplifiée permettant un équilibrage des coupes fémorales avec le respect du varus constitutionnel • Condyle symétrique pour coupe minimale • Insert tibial polyéthylène avec système de clippage anti mobilité • Embase anatomique pour un appui pericortical optimum • Ancillaire simplifié, fiable et répétitif conçu pour une voie d’abord mini invasive Un condyle à coupes identiques Un plateau anatomique optimisé pour appui cortical optimum avec : “distales et postérieures” sur toutes les - Surface de contact adaptée pour tailles avec : une optimisation des contraintes. - Largeur adaptée. - Ancrage de stabilisation primaire - Plot incliné autobloquant pour éviter par lame et vis. les expulsions en flexion. - Lame de stabilisation. Une simplicité de pose - Grand rayon de courbure frontale pour éviter les surcharges sur le polyéthylène. Un ancillaire mini invasif utilisé sans luxation de la rotule. avec 3 temps principaux : - Coupe tibiale à visée épiphysaire - Coupe distale du fémur en référence de la coupe tibiale avec contrôle des axes externes. - Coupe postérieure et chanfrein en liaison avec la coupe distale et tibiale. Temps 1 : coupe tibiale dans le varus constitutionnel Temps 2 : coupe distale Temps 3 : coupe postérieure et chanfrein Condyles Taille 1 2 3 4 5 6 sans ciment 47100970 47100870 47200970 47200870 47300970 47300870 47400970 47400870 47500970 47500870 47600970 47600870 à cimenter Inserts tibiaux PEHD épaisseur 9 10 11 12 47109000 47209000 47309000 47409000 47509000 47609000 47110000 47210000 47310000 47410000 47510000 47610000 47111000 47211000 47311000 47411000 47511000 47611000 47112000 47212000 47312000 47412000 47512000 47612000 Taille 1 2 3 4 5 6 Embases tibiales non cimentées Taille 1 2 3 4 5 6 Ext G / Int D 47102980 47101980 47202980 47201980 47302980 47301980 47402980 47401980 47502980 47501978 47602980 47601980 Ext D / Int G épaisseur Taille 1 2 3 4 5 6 9 10 11 12 47109800 47209800 47309800 47409800 47509800 47609800 47110800 47210800 47310800 47410800 47510800 47610800 47111800 47211800 47311800 47411800 47511800 47611800 47112800 47212800 47312800 47412800 47512800 47612800 Tech op UKS -01-07 Inserts tibiaux Full Polyéthylène Aston Médical - Saint Etienne - France - Tél 33 (0)4 77 93 00 04 - Fax 33 (0)4 77 74 35 93 Fabricant : SGM - Z.I. Montreynaud - 19, rue Victor Grignard 42026 Saint Etienne Cedex 1 - France ISO 13 485 Le présent document n’a pas de valeur contractuelle, le fabricant se réservant le droit d’effectuer sans préavis toute modification visant à améliorer la qualité du produit. Les conditions d’utilisation de l’implant sont formulées dans la notice d’instructions. 0120
