02 - Principes chirurgicaux
publicité
COUPES OSSEUSES ET ÉQUILIBRAGE LIGAMENTAIRE Guy BELLIER Les prothèses du genou s’adressent aux genoux douloureux,usés, déformés PARFAITE BALANCE LIGAMENTAIRE ET PTG L’impossible compromis Genou arthrosique et déformé Ligaments rétractés dans la concavité Ligaments distendus dans la convexité Relâchements ligamentaires n’affectent pas de manière identique l’espace en flexion et en extension Équilibrage ligamentaire moins bon si déformation fixée TKA is a soft tissue operation (John INSALL) 1 seul rayon de courbure Rayon variable Ligament Stability Mid-Flexion Stability COUPES OSSEUSES ET ÉQUILIBRAGE LIGAMENTAIRE Planning préopératoire Résection des ostéophytes Coupe tibiale Coupe fémorale distale Mesure de l’espace en extension Release en extension Vérification de l’espace en extension (et de l’axe) Mesure de l’espace en flexion (=espace en extension) Coupes fémorales A/P(rotation externe) et chanfreins Vérification de l’espace en flexion La planification préopératoire Les ostéophytes Coupes osseuses Tibiale,fémorale,rotulienne L’ordre importe peu : différentes options Toutes retentissent l’une sur l’autre Nécessité d’un planning préopératoire rigoureux Espace fémoro-tibial en extension = espace fémoro-tibial en flexion à 90° Coupe tibiale Fondations de la prothèse Orthogonale Reproductible Dans le plan frontal Dans le plan sagittal Visée intra ou extramedullaire Plane Niveau de coupe Coupe tibiale : bonne exposition Coupe plane Coupe fémorale distale Fondamentale dans l’axe mécanique et l’équilibrage en extension Pas de rôle en flexion À 90° de l’axe mécanique grâce à un ancillaire intramedullaire (axe anatomique) Détermination préopératoire de l’angle entre axe mécanique et axe anatomique Dans la plan sagittal : orthogonal (flessum de l’implant) Coupe fémorale distale Coupes dépendantes : stable en extension Coupe fémorale antérieure Rôle majeur dans l’espace fémoropatellaire Tangente à la corticale antérieure Excessive : fragilise l’extrémité fémorale inférieure En supra structure : augmente les contraintes FP. Parallèle à la coupe des condyles postérieurs Coupe fémorale postérieure Contribue à l’équilibrage en flexion (avec la coupe tibiale) Conditionne la taille de l’implant (distance AP) Détermine la ROTATION de la pièce fémorale Améliorer la cinématique de la rotule en plaçant l’implant en rotation externe Faciliter l’équilibrage en flexion La rotation dans la coupe fémorale 1. 2. 3. 4. Axe transépicondylien (Berger) Axe antéro-postérieur de Whiteside Rotation externe systématique de 3°(Insall) Coupe asymétrique des condyles postérieurs avec la coupe tibiale pour référence (Laskin,coupes dépendantes) 1 et 2 précis et reproductibles Coupe rotulienne Pas de resurfaçage rotulien Resurfaçage rotulien Insert : rotule encastrée Coupe parallèle au grand axe de la rotule Restituer l’épaisseur initiale Centrer l’implant Temps à ne pas négliger : fin d’intervention, % élevé des complications FP Équilibrage ligamentaire Notion de cadre des ligaments latéraux Genu varum et genu valgum Genu flexum Rétraction de la concavité Distension de la convexité Les ostéophytes Conservation ou non du LCP Études de la cinématique : mvts paradoxaux Études histo du LCP quand LCA dégénératif Espace en flexion > 4 mm si résection du LCP Équilibrage ligamentaire Plan interne LLI post Capsule Patte d’oie LLI antérieur Plan interne de l’extension à la flexion FLEXION LLI antérieur tendu LLI postérieur détendu EXTENSION LLI antérieur détendu LLI postérieur tendu Plan externe Tendon du biceps PAPE LLE Tendon du poplité Tendon du biceps PAPE LLE et capsule Tendon du poplité Fascia lata GENU VARUM GENU VALGUM LE FLEXUM Libération capsulaire postérieure + LCP Niveau interligne Coupe tibiale correcte Implant fémoral petit Extension complète sur la table d’opération Rééducation,postures en extension EQUILIBRAGE LIGAMENTAIRE Mise en place des implants d’essai Extension complète Stabilité En flexion En extension Coupe tibiale en varus : révision à 11 ans de recul Coupes osseuses : conclusion Elles sont intriquées avec l’équilibrage ligamentaire Tenseur Assistées par ordinateur Navigation (GPS) Robot NAVIGATION CHIRURGICALE NAVIGATION CHIRURGICALE CONCLUSION Pour avoir un bon résultat à long terme,la prothèse totale de genou doit être stable (équilibrage ligamentaire) et positionnée sur un membre inférieur axé de face (180°) et de profil (extension 0°) (coupes osseuses)
