Pathologies du col de l`uterus
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PATHOLOGIES DU COL DE L’UTÉRUS Constance PENEAU Interne Gynécologie- Obstétrique Octobre 2014 RAPPEL D’ANATOMIE COL NORMAL Endocol : épithélium glandulaire en continuité avec l’épithélium endometrial Exocol : épithélium malpighien en continuité avec l’épithélium vaginal Zone de jonction zone d’affrontement entre les 2 épithéliums En remaniement permanant ZONE DE JONCTION Là où nait le cancer Là où pénètre les virus HPV Là où doit se faire le frottis ZONE DE JONCTION COL NORMAL VARIATIONS PHYSIOLOGIQUES Ectropion : La zone de jonction se déplace vers l’extérieur du col Favorisé par les œstrogènes (grossesse, pilule) Peut être responsable de saignement (notamment post coïtaux ou après examen gynécologique) Réassurance ! ECTROPION CANCER DU COL ET LÉSIONS PRÉCANCÉREUSES : LES ENJEUX Le cancer survient toujours sur des lésions précancéreuses Le cancer du col est une pathologie et grave (10% décès féminin par cancer) et fréquente sans traitement au stade précancéreux (pays en voie de développement+++) Le dépistage est simple (frottis) au stade de lésions précancéreuses Le traitement des lésions précancéreuses est facile : conisation => intérêt du dépistage +++ HISTOIRE NATURELLE DU CANCER infection à HPV Lésions dysplasiques Cancer du col HISTOIRE NATURELLE DU CANCER : HPV Agent pathogène : virus HPV Human papilloma virus Grande variétés d’HPV, seulement 5 oncogènes Agent responsable des condylomes Sans infection à HPV : pas de cancer Infection sexuellement transmissible Infection très fréquente +++ Mais heureusement guérison spontanée dans de très nombreux cas Parfois infections chroniques => lésions dysplasiques LÉSIONS DYSPLASIQUES LÉSIONS DYSPLASIQUES Plusieurs classifications : CIN = cervical intraepitelial neoplasia +++ En fonction de l’importance de l’atteinte Influence le Traitement DÉPISTAGE DES LÉSIONS DYSPLASIQUES Frottis cervico vaginal Toutes les femmes entre 25 et 65 ans Tous les 2-3 ans si normal Simple, rapide, peu couteux et efficace Frottis standard sur lame À la spatule de Ayre / endobrosse Frottis en phase liquide RÉSULTATS FROTTIS ET CONDUITE À TENIR Normal Lésions intra épithéliales de bas grade Refaire frottis à 6 mois (x2 ), Si persistance colposcopie Colposcopie d’emblée Lésions intra-épithéliale de haut grade Contrôle à 2-3 ans Colposcopie ASC-US : frottis de signification indéterminée Contrôle à 6 mois (x2) Test au HPV colposcopie COLPOSCOPIE + BIOPSIES Examen avec grossissement Utilisation coloration par lugol et acide acétique Biopsies aux endroits douteux Résultats données en fonction classification CIN RÉSULTATS BIOPSIES CONISATION CONISATION acte réalisé en ambulatoire cs anesthésie, BPO, douche veille et matin, ablation mèche à H6 et sortie H1 après antalgiques palier I, arrêt de travail de courte durée pas de rapports sexuels, pas de tampons, pas de bain ni de piscine pendant 3 semaines chute d’escarres à J7-J10: métrorragies minimes de sang noir peu fluide consignes d’usage: métrorragies… CANCER DU COL CANCER DU COL Pays en voie de developpement +++ 3000 nouveaux cas par an en France 8/100000 femmes Age de diagnostic 40 ans* Histologie : Carcinome epidermoide +++ adenocarcinome FACTEURS DE RISQUES o premiers rapports sexuels avant 17 ans partenaires multiples multiparité ATCD IST bas niveau socio-économique TABAC immunodépression Absence de suivi gynecologique +++ Infection HPV +++ 99% o o o o o o o DIAGNOSTIC Longtemps asymptomatique Métrorragies pendant les rapports Examen gynécologique : Lésion bourgeonnante au speculum Induration au TV Reste de l’examen souvent normal Au stade avancé : douleur EXAMENS COMPLEMENTAIRES l’examen sous AG Indispensable biopsies, envahissement local TV-TR Echo pelvienne IRM pelvienne +++ Cystoscopie, rectoscopie I CLASSIFICATION FIGO IA: microscopique IA1: < 3 mm profondeur < 7 mm largeur IA2: 3 à 5 mm profondeur < 7 mm largeur IB: Macroscopique ou > stade IA IB1: < 4 cm IB2: > 4 cm II III IV II A Paramètres non atteints, atteinte des 2/3 sup du vagin II B Paramètres atteints, paroi pelvienne indemne III A Atteinte du 1/3 inf du vagin III B Extension à la paroi pelvienne IV A Extension aux organes pelviens adjacents IV B Extension à distance PRISE EN CHARGE o o in situ: conisation puis FCV / 6 mois si femme jeune avec désir de grossesse ou hystérectomie stade peu avancé : • • o Stade stade plus avancé : • • • o Hysterectomie simple Hysterectomie elargie (Wertheim) ou CHL : colpohysterectomie avec lymphadenectomie radiotherapie + curithérapie + chimiotherapie Eventuellement Wertheim en 2e ligne Très rarement pelvectomie Stade non operable : • radiotherapie + curithérapie + chimiotherapie HYSTERECTOMIE ET CHL Laparotomie avec hysterectomie et CHL: hospitalisation de 5 jours (10 jrs pour CHL : chirurgie lourde +++) avant la chirurgie: arrivée la veille, vérification BPO et cs anesthésie, +/- examens à réaliser, rasage, douche, en fonction de la chirurgie (préparation colique…) retour du bloc: surveillance constantes, EVA, sgt, redon, nausées et vomissements, diurèse, antalgiques IV (CHL +++ PCA morphine) 1er lever à J1 ablation SU a J1 et BU 48h après (+ long pour CHL) surveillance pansement: réfection à J2 ou laisser à l’air alimentation quand reprise du transit (+ lente pour CHL) prévention TVP: HBPM (lovenox 0,4 mL/Jour) et BAV sortie: arrêt de travail 1 mois, anticoagulants 1 mois, antalgiques palier 1 souvent suffisant cs post-opératoire à 1 mois avec le chirurgien HYSTERECTOMIE ET CHL PRONOSTIC à 5 ans In situ I et IIa IIb III IV 100 80 55 35 5 Facteurs pronostiques: envahissement ganglionnaire / taille SURVEILLANCE examen clinique / tous les 3 mois pdt 1 an / tous les 6 mois pdt 2 ans / puis 1 fois an PRÉVENTION DU CANCER, DES DYSPLASIES Vaccination contre le HPV Chez la jeune fille de 13 ans Rattrapage avant 23 ans chez la jeune fille vierge ou 1er rapport sexuel de moins de 1 an 2 vaccins : gardasil (4 valences) et cervarix (2 valences) Schema vaccination du Gardasil 3 injections M0, M2, M6 En intramusculaire 1 Vaccin contre le cancer !!!
