Cancer invasif

LES CANCERS DE L'UTERUS
CARCINOMES
Carcinomes du col : carcinomes épidermoïdes
(85 %) et adénocarcinomes (15 %)
Adénocarcinomes de l'endomètre
SARCOMES
Leiomyosarcomes
Tumeurs mixtes mulleriennes et autres sarcomes
CARCINOMES DU COL UTERIN
(malpighiens et glandulaires)
EPIDEMIOLOGIE
Fréquence : incidence directement liée au niveau
socio-économique de chaque pays (forte si PNB bas)
Age : prévalence maximum entre 41 et 45 ans pour le
cancer in situ, 51 et 55 ans pour le cancer invasif
Facteurs de risque :
- sexualité
précocité du 1er rapport sexuel
u nombre de partenaires sexuels
- tabagisme
- carence en vitamine A
- absence de dépistage
- infections génitales dont infection par HPV
u
Épidémiologie des cancers : force d’association
RR
> 500
100
50
20
10
HPV 18 et adénocarcinome cervical aux Philippines
HPV 16 et cancer du col au Costa Rica
HPV et cancer du col à Bangkok
VHB et cancer du foie à Taiwan
VHB et cancer du foie en Grèce
VHC et cancer du foie en Italie
Cigarettes et cancer du poumon
1 ---- -------------------------------NIVEAU DE REFERENCE ------------------------------0,1
0,1
0,6
Arrêt du tabac (< 50 ans) et cancer du poumon
Vaccination HB des nouveau-nés et cancer du foie à Taiwan
Vaccination HB des adultes et cancer du foie en Corée
Bosch FX, 2002
Epidémiologie des cancers du col utérin en
France
• 3600 cas de cancers du col utérins sont observés
en France chaque année
• 1500 décès par cette pathologie
• Il s’agit d’un cancer de la femme jeune puisque la
tranche d’âge d’incidence la plus élevée est celle
de 45 à 50 ans.
• De plus, le nombre de cas chez la femme jeune de
moins de 30 ans n’est pas négligeable.
HISTOGENESE
TRANSFORMATION DE LA Zone de jonction
Histogénèse :
- modification de la muqueuse endocervicale
"exposée" sur l'exocol (ectopie) = métaplasie
Définition de la métaplasie :
- muqueuse paramalpighienne immature
interposée entre la muqueuse malpighienne mature
de l'exocol et la muqueuse glandulaire de
l'endocol
Histogénèse du cancer : viciation du
processus de métaplasie
1) dysplasies ou néoplasies intra-épithéliales
avec 3 grades (grade 3 = cancer in situ), lésions de bas
grade et lésions de haut grade.
2) micro invasion avec 2 étapes (cancer in situ
avec invasion débutante (<3mm) - I A1 puis cancer
micro invasif -I A2-)
3) cancer au stade I B : plus de 7 / 7 / 5 mm
HISTOIRE NATURELLE
Transformation de la cellule de métaplasie
en cellule cancéreuse
u Intégration de séquences des virus HPV
16 et/ou 18 (mais aussi 31, 33, 35...) dans le
génome de la cellule
u Expression, induite par les gènes E6 et
E7 de HPV, des protéines oncogènes E6 et E7
dans la cellule atteinte
u Neutralisation ou dégradation, dans la
cellule atteinte, de la proteine P53 et/ou de la
protéine de rétinoblastome (anti-oncoprotéines)
sous l'effet des protéines oncogènes E6 E7
Surexpression de certains facteurs de
croissance et de certaines oncoprotéines (R-EGF, ras,
myc…)
u
u
Processus multi-étapes
Rareté de la transformation
(1 pour mille)
u
Intervention de commutagènes
(tabac entre autres)
u
DIAGNOSTIC DU CANCER IN SITU
1) Dépistage : la cytologie exfoliatrice ou frottis
cervical
u frottis ininterprétable
- classification de Bethesda :
u atypies de signification indéterminée : ASCUS
et AGUS.
u lésion intra épithéliale (épidermoïde ou
glandulaire) de bas grade et de haut grade, avec ou
sans signe d'infection par HPV
u cancer infiltrant
- faux positifs : 5 à 10 %, faux négatifs : 10 à 30 %
2)Etaler
1)Gratter
3)Fixer
1)Gratter
2)Etaler
3)Fixer
J.LIARAS
Cytologie en milieu liquide: technique
recueillir
expedier
brosse
Gratter en pivotant 5 fois
LESIONS MALPIGHIENNES
BETHESDA
RICHART
OMS
CANCER
CANCER
CANCER
HSIL
CIN2
DYSPLASIE MODEREE
CIN3
DYSPLASIE SEVERE
CIN1
DYSPLASIE LEGERE
LESION DE HAUT GRADE
LSIL
LESION DE BAS GRADE
CONDYLOME
ASC-US
ATYPIES LEGERES
ATYPIES
2) Diagnostic : la biopsie sous colposcopie
- Classification des images colposcopiques : col normal ,
ectopie, remaniement normal, remaniements atypiques de
grade 1 et 2, bourgeonnement, ulcération, vaisseaux
atypiques
- intérêt principal de la colposcopie : guide la biopsie
- faux positifs : biopsies "inutiles"
- faux négatifs :
u 0 si jonction cylindro-pavimenteuse vue
u proche de 100 % si jonction cylindro-pavimenteuse
non vue
3) Confirmation du diagnostic (invasion occulte ?) :
la conisation
- technique chirurgicale :
u bistouri froid
u anse diathermique
- technique anatomopathologique :
u coupes semi-sériées
SIGNES CLINIQUES DU CANCER DU COL
Cancer in situ : asymptomatique
Cancer invasif :
- Signes d'alarme : métrorragie provoquée et
autres pertes anormales (pertes liquidiennes, +/sales…)
- Signes d'examen (TV, speculum, TR) :
formes bourgeonnantes, ulcérées et ulcérobourgeonnantes
- Evaluation de l'extension :
u TV - TR : taille tumorale, atteinte paramétriale,
intervalle entre la tumeur et la paroi pelvienne
évaluation de l'extension ... suite
cystoscopie : oedème, plis rigides,
bourgeonnements, ulcération
u
tomodensitométrie : dilatation UPC,
adénomégalies pelviennes et/ou lombo-aortiques :
ponction stéréotaxique.
u
u
I.R.M. : diamètre tumoral et extension locale
coelioscopie : évaluation du péritoine et
du rétro-péritoine (ganglions lymphatiques)
u
TRAITEMENT
Cancer in situ :
- la conisation suffit si absence d'invasion
occulte et marges saines (résection "in sano")
Stade débutant
hystérectomie élargie avec lymphadénectomie
(opération de Wertheim, ou opération de Schauta
précédée par une lymphadénectomie coelioscopique)
u
u
curiethérapie + radiothérapie
traitement cancer invasif ... suite
- Stades avancés:
u radio-chimiothérapie + curiethérapie suivie ou
non de chirurgie.
- Stade métastatique : chimiothérapie (sels de platine,
taxol).
- récidives pelviennes : exentération pelvienne,
radiothérapie intra-opératoire
SUIVI
• Les récidives surviennent essentiellement
pendant les 3 premières années
• Surveillance : examen clinique tous les 4
mois, frottis annuel?
• Survie à 5 ans = 90 % si stade IA-IB1
• Survie à 5 ans = 70 % si stade IB2-II
• Survie à 5 ans = 40 % si stade III-IVa
Dépistage
Frottis cervical tous les 2 ans à partir des
premiers rapports sexuels jusqu’à 70 ans
Futur immédiat= Vaccination
prophylactique, Gardasil et Cervarix
• Vaccin préventif anti-HPV 6-11-16-18
• Commercialisé fin 2006
• Administré aux jeunes femmes:
– 14 ans
– 15-23 ans, si pas de RS ou RS < 1 an
• Protection des lésions induites par les 4 types
d’HPV = 100 %
• Pas de protection vis-à-vis des autres types d’HPV
• Modification future du dépistage