D. une insuffisance cardiaque gauche

Préparation ECN
2014-2015
Cardiologie
Pr Gérald Vanzetto
Programme ECN - Cardiologie
 Unité
6 - Maladies transmissibles - Risques sanitaires - Santé au travail
149. Endocardite infectieuse
 Unité 8 - Circulation – Métabolismes
218. Athérome : épidémiologie et physiopathologie. Le malade poly-athéromateux
219. Facteurs de risque cardio-vasculaire et prévention
221. Hypertension artérielle de l'adulte
228. Douleur thoracique aiguë et chronique
229. Électrocardiogramme : indications et interprétations
230. Fibrillation atriale
231. Valvulopathies (IA, RA, IM)
232. Insuffisance cardiaque de l'adulte
233. Péricardite aiguë
234. Troubles de la conduction intracardiaque
235. Palpitations
236. Souffle cardiaque chez l'enfant
 Unité 11 - Urgences et défaillances viscérales aiguës
334. Syndromes coronariens aigus & angine de poitrine
337. Malaise, perte de connaissance
Programme ECN - Cardiologie
 Unité
6 - Maladies transmissibles - Risques sanitaires - Santé au travail
149. Endocardite infectieuse
 Unité 8 - Circulation – Métabolismes
218. Athérome : épidémiologie et physiopathologie. Le malade poly-athéromateux
219. Facteurs de risque cardio-vasculaire et prévention
221. Hypertension artérielle de l'adulte
228. Douleur thoracique aiguë et chronique
229. Électrocardiogramme : indications et interprétations
230. Fibrillation atriale
231. Valvulopathies (IA, RA, IM)
232. Insuffisance cardiaque de l'adulte
233. Péricardite aiguë
234. Troubles de la conduction intracardiaque
235. Palpitations
236. Souffle cardiaque chez l'enfant
 Unité 11 - Urgences et défaillances viscérales aiguës
334. Syndromes coronariens aigus & angine de poitrine
337. Malaise, perte de connaissance
Cas clinique progressif N°1
Vous recevez au service d’accueil des urgences Monsieur D., patient de 52 ans,
tabagique à 10 cigarettes par jour depuis l’âge de 25 ans non sevré, dyslipidémique,
hypertendu, aux antécédents d’appendicectomie en 1975 et d’endartérectomie
carotidienne en 2004. Il consomme 1 à 2 verres d’alcool par semaine.
Son traitement associe de l’aspirine 100 mg/jour et du périndopril 8 mg/jour. Il a
arrêté de longue date les autres médicaments prescrits par son médecin généraliste
car il les rendait responsables de douleurs musculaires.
Monsieur D. n’a pas présenté de problème de santé notable depuis sa dernière
intervention chirurgicale, était asymptomatique jusqu’à ce jour, et ne rapporte pas
d’épisode pathologique récent.
Il se présente au SAU accompagné de son épouse à 23:00 car il ressent depuis
21:00 environ une douleur thoracique constante, rétrosternale profonde, intense, à
début brutal, irradiant vers la région cervicale antérieure, accompagnée de sueurs.
Cette douleur est isolée, sans lipothymie, palpitation ni dyspnée associée.
Parmi les médicaments suivants, au(x)quel(s) peuvent être imputables les douleurs
musculaires de Monsieur D. ? (QRM)
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
furosémide
aténolol
simvastatine
fénofibrate
ezétimibe
spironolactone
clopidogrel
Parmi les médicaments suivants, au(x)quel(s) peuvent être imputables les douleurs
musculaires de Monsieur D. ? (QRM)
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
furosémide
aténolol
simvastatine
fénofibrate
ezétimibe
spironolactone
clopidogrel
Parmi les dosages biologiques suivant le(s)quel(s) doi(ven)t être réalisé(s)
avant une prescription d’inhibiteur de l’HMG-CoA-réductase ? (QRM)
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
ASAT
ALAT
γGT
phosphatases alcalines
lipase
CPK
aucun
Parmi les dosages biologiques suivant le(s)quel(s) doi(ven)t être réalisé(s)
avant une prescription d’inhibiteur de l’HMG-CoA-réductase ? (QRM)
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
ASAT
ALAT
γGT
phosphatases alcalines
lipase
CPK
aucun
Parmi les dosages biologiques suivant le(s)quel(s) doi(ven)t être réalisé(s)
dans le mois suivant une prescription d’inhibiteur de l’HMG-CoA-réductase, en
l’absence de symptômes? (QRM)
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
ASAT
ALAT
γGT
phosphatases alcalines
lipase
CPK
aucun
Parmi les dosages biologiques suivant le(s)quel(s) doi(ven)t être réalisé(s)
dans le mois suivant une prescription d’inhibiteur de l’HMG-CoA-réductase, en
l’absence de symptômes? (QRM)
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
ASAT
ALAT
γGT
phosphatases alcalines
lipase
CPK  Piège : Uniquement en cas de douleurs musculaires
aucun
Quelles sont, compte tenu des antécédents du patient et de la sémiologie présentée,
les hypothèses diagnostiques à évoquer en priorité devant la douleur thoracique
actuelle ? (QRM)
A.
B.
C.
D.
E.
embolie pulmonaire
syndrome coronarien aigu
péricardite aigue
dissection aortique
cholecystite aigue
Quelles sont, compte tenu des antécédents du patient et de la sémiologie présentée,
les hypothèses diagnostiques à évoquer en priorité devant la douleur thoracique
actuelle ? (QRM)
A.
B.
C.
D.
E.
embolie pulmonaire  basi-thoracique, dyspnée aiguë, toux, ± hémoptysie tardive
syndrome coronarien aigu
péricardite aigue  contexte viral, douleur positionnel
dissection aortique  à évoquer car HTA, mais douleur plutôt à irradiation postérieure
cholecystite aigue  douleur de l’hypochondre avec irradiation en bretelle et ceinture
Lors de votre examen clinique, la douleur a quasiment disparu, évaluée à moins de 1/10 sur l’échelle
analogique visuelle. Monsieur D. vous précise que la douleur ne s’était pas modifiée depuis sa
survenue dans ses caractéristiques ni sa topographie, et qu’elle présentait un caractère constrictif.
A l’examen clinique, la PA est à 160/90 mmHg aux deux bras, la FC est à 87 bpm avec un pouls
régulier, la fréquence respiratoire à 16 cpm, la température à 37.2 °C, et la saturation artérielle en air
ambiant par méthode percutanée est de 97%.
L’auscultation cardiaque retrouve un souffle systolique doux apexien, irradiant dans le creux axillaire,
côté 1/6. L’auscultation pulmonaire objective des râles crépitants bilatéraux à 1/3 de champs.
Le reste de l’examen clinique est sans particularité.
Vers quel(s) diagnostic(s) oriente cet examen clinique ? (QRM)
A.
B.
C.
D.
E.
F.
une dissection aortique de type A
une insuffisance mitrale
un rétrécissement aortique
une insuffisance cardiaque gauche
un choc cardiogénique
une tamponnade
Lors de votre examen clinique, la douleur a quasiment disparu, évaluée à moins de 1/10 sur l’échelle
analogique visuelle. Monsieur D. vous précise que la douleur ne s’était pas modifiée depuis sa
survenue dans ses caractéristiques ni sa topographie, et qu’elle présentait un caractère constrictif.
A l’examen clinique, la PA est à 160/90 mmHg aux deux bras, la FC est à 87 bpm avec un pouls
régulier, la fréquence respiratoire à 16 cpm, la température à 37.2 °C, et la saturation artérielle en air
ambiant par méthode percutanée est de 97%.
L’auscultation cardiaque retrouve un souffle systolique doux apexien, irradiant dans le creux axillaire,
côté 1/6. L’auscultation pulmonaire objective des râles crépitants bilatéraux à 1/3 de champs.
Le reste de l’examen clinique est sans particularité.
Vers quel(s) diagnostic(s) oriente cet examen clinique ? (QRM)
A.
B.
C.
D.
E.
F.
une dissection aortique de type A
une insuffisance mitrale
un rétrécissement aortique
une insuffisance cardiaque gauche
un choc cardiogénique
une tamponnade
A ce stade de la prise en charge diagnostique, quel examen paraclinique doit être
réalisé en urgence ? (QROC)
A ce stade de la prise en charge diagnostique, quel examen paraclinique doit être
réalisé en urgence ? (QROC)
ECG de repos
Vous réalisez en urgence un ECG de repos dont voici le tracé. Quelle(s)
proposition(s) concernant ce tracé est (sont) exacte(s) ? (QRM)
A.
B.
C.
D.
E.
le rythme cardiaque est sinusal
il existe un bloc atrio-ventriculaire du premier degré
il existe une déviation axiale droite de QRS
l’indice de Sokolov est normal
l’onde T négative isolée en V1 n’a pas de caractère pathologique
Vous réalisez en urgence un ECG de repos dont voici le tracé. Quelle(s)
proposition(s) concernant ce tracé est (sont) exacte(s) ? (QRM)
A.
B.
C.
D.
E.
le rythme cardiaque est sinusal
il existe un bloc atrio-ventriculaire du premier degré
il existe une déviation axiale droite de QRS
l’indice de Sokolov est normal
l’onde T négative isolée en V1 n’a pas de caractère pathologique
Cet électrocardiogramme, associé aux éléments anamnestiques et aux données de
l’examen clinique, vous permet de progresser dans votre démarche diagnostique.
Parmi les diagnostics proposés ci-dessous, le(les)quel(s) pouvez-vous
raisonnablement éliminer à ce stade du raisonnement clinique ? (QRM)
A.
B.
C.
D.
E.
un syndrome coronarien aigu avec sus-décalage du segment ST
un syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST
un infarctus du myocarde
une péricardite aigue
une dissection aortique de type A
Cet électrocardiogramme, associé aux éléments anamnestiques et aux données de
l’examen clinique, vous permet de progresser dans votre démarche diagnostique.
Parmi les diagnostics proposés ci-dessous, le(les)quel(s) pouvez-vous
raisonnablement éliminer à ce stade du raisonnement clinique ? (QRM)
A.
B.
C.
D.
E.
un syndrome coronarien aigu avec sus-décalage du segment ST
un syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST
un infarctus du myocarde
une péricardite aigue
une dissection aortique de type A
A ce stade de votre démarche clinique, quel(s) examen(s) complémentaire(s) est
(sont) pertinent(s) en première intention pour avancer dans votre démarche
diagnostique ? (QRM)
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.
J.
K.
L.
numération formule sanguine
ionogramme plasmatique
créatininémie
dosage de CRP
dosage de D-dimères
dosage de Troponine
dosage de CPK
dosage des ASATet des ALAT
lipasémie
dosage de NT-pro-BNP
radiographie thoracique
scanner thoraco-abdomino-pelvien avec injection
A ce stade de votre démarche clinique, quel(s) examen(s) complémentaire(s) est
(sont) pertinent(s) en première intention pour avancer dans votre démarche
diagnostique ? (QRM)
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.
J.
K.
L.
numération formule sanguine
ionogramme plasmatique
créatininémie
dosage de CRP
dosage de D-dimères
dosage de Troponine
dosage de CPK
dosage des ASATet des ALAT
lipasémie
dosage de NT-pro-BNP
radiographie thoracique
scanner thoraco-abdomino-pelvien avec injection
Sur les données anamnestiques et cliniques la probabilité d’embolie pulmonaire
vous paraît très faible. Dans ce contexte, quelle(s) proposition(s) concernant le
dosage des D-Dimères est (sont) exacte(s)? (QRM)
A.
les D-Dimères ont une excellente sensibilité pour le diagnostic d’embolie pulmonaire
B.
les D-Dimères ont une excellente spécificité pour le diagnostic d’embolie pulmonaire
C.
un dosage de D-Dimères positif affirme le diagnostic d’embolie pulmonaire avec une forte valeur
prédictive positive
D.
un dosage de D-Dimères négatif élimine le diagnostic d’embolie pulmonaire avec une forte valeur
prédictive négative
E.
un dosage de D-Dimères n’a aucun intérêt dans le contexte clinique présenté par Monsieur D.
Sur les données anamnestiques et cliniques la probabilité d’embolie pulmonaire
vous paraît très faible. Dans ce contexte, quelle(s) proposition(s) concernant le
dosage des D-Dimères est (sont) exacte(s)? (QRM)
A.
les D-Dimères ont une excellente sensibilité pour le diagnostic d’embolie pulmonaire
B.
les D-Dimères ont une excellente spécificité pour le diagnostic d’embolie pulmonaire
C.
un dosage de D-Dimère positif affirme le diagnostic d’embolie pulmonaire avec une forte valeur
prédictive positive
D.
un dosage de D-Dimère négatif élimine le diagnostic d’embolie pulmonaire avec une forte
valeur prédictive négative
E.
un dosage de D-Dimère n’a aucun intérêt dans le contexte clinique présenté par Monsieur D.
Un cliché thoracique de face et de profil est réalisé .
Quelles est (sont) la(les) proposition(s) exacte(s) concernant cette radiographie ?
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
cardiomégalie
épanchement pleural gauche
redistribution vasculaire vers les sommets
présence de lignes de Kerley
aspect d’œdème pulmonaire aléolaire
dilatation de l’aorte descendante
distension thoracique en rapport avec un emphysème
Un cliché thoracique de face et de profil est réalisé .
Quelles est (sont) la(les) proposition(s) exacte(s) concernant cette radiographie ?
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
cardiomégalie
épanchement pleural gauche
redistribution vasculaire vers les sommets
présence de lignes de Kerley
aspect d’œdème pulmonaire aléolaire
dilatation de l’aorte descendante
distension thoracique en rapport avec un emphysème
A ce stade de votre prise en charge, quelle(s) mesure(s) thérapeutique(s) est (sont)
adaptée(s) à la situation clinique de Monsieur D ? (QRM)
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.
oxygénothérapie nasale à 3 l/min
injection intra-veineuse de furosémide à la dose de 40 mg
perfusion intra-veineuse continue de risordan à la seringue électrique
perfusion intra-veineuse continue de dobutamine à la seringue électrique
injection intra-veineuse d’aspirine à la dose de 250 mg
administration per os de prasugrel en dose de charge
injection intra-veineuse d’aténolol
perfusion intra-veineuse continue d’héparine à la seringue électrique
aucune des propositions ci-dessus n’est exacte
A ce stade de votre prise en charge, quelle(s) mesure(s) thérapeutique(s) est (sont)
adaptée(s) à la situation clinique de Monsieur D ? (QRM)
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.
oxygénothérapie nasale à 3 l/min
injection intra-veineuse de furosémide à la dose de 40 mg
perfusion intra-veineuse continue de risordan à la seringue électrique
perfusion intra-veineuse continue de dobutamine à la seringue électrique
injection intra-veineuse d’aspirine à la dose de 250 mg
administration per os de prasugrel en dose de charge
injection intra-veineuse d’aténolol
perfusion intra-veineuse continue d’héparine à la seringue électrique
aucune des propositions ci-dessus n’est exacte
Vous revoyez Monsieur D. après réception des résultats des examens biologiques
(Cf. ci-dessous). Le patient ne souffre plus, son examen clinique est normal, tout
comme le nouvel ECG que vous réalisez.
Dosages
Valeurs mesurées
Sodium
140
Potassium
4,9
Glucose
5,5
Urée
6,6
Créatinine
78
Bilirubine totale
7
ASAT
25
ALAT
53
Troponine Ic
5,32
D-Dimères
0.18
CRP
3
Leucocytes
9,50
Erythrocytes
4,52
Hémoglobine
133
Thrombocytes
204
TP
100
Unités
mmol/l
mmol/l
mmol/l
mmol/l
µmol/l
µmol/l
UI/l
UI/l
µg/l
µg/ml
mg/L
G/L
T/L
G/L
G/l
%
Valeurs normales
135-145
3,5-5,0
3,8-5,8
2,8-7,0
62-106
2-17
15-37
12-78
0,01 -0,04
< 0.50
<3
(4,0-11,0)
(4,20-5,60)
(130-170 )
(150-400)
(80-100)
Quelle(s) décision(s) est-il licite de prendre vis à vis de la prise en charge de
Monsieur D? (QRM)
A.
B.
C.
D.
E.
retour à domicile avec conseil de consulter en cas de récidive de la douleur
retour à domicile un rendez-vous de consultation réglée en cardiologie
hospitalisation en service de cardiologie conventionnelle
hospitalisation en unité de soins intensifs cardiologiques (USIC)
transfert immédiat en salle de cardiologie interventionnelle
Quelle(s) décision(s) est-il licite de prendre vis à vis de la prise en charge de
Monsieur D? (QRM)
A.
B.
C.
D.
E.
retour à domicile avec conseil de consulter en cas de récidive de la douleur
retour à domicile un rendez-vous de consultation réglée en cardiologie
hospitalisation en service de cardiologie conventionnelle
hospitalisation en unité de soins intensifs cardiologiques (USIC)
transfert immédiat en salle de cardiologie interventionnelle
Quel(s) diagnostic(s) retenez vous finalement à la lumière des données cliniques et
para-cliniques dont vous disposez ? (QRM)
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
angor stable
SCA avec sus-décalage du segment ST
SCA sans sus-décalage du segment ST
angor instable
infarctus du myocarde
embolie pulmonaire
péricardite
Quel(s) diagnostic(s) retenez vous finalement à la lumière des données cliniques et
para-cliniques dont vous disposez ? (QRM)
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
angor stable
SCA avec sus-décalage du segment ST
SCA sans sus-décalage du segment ST
angor instable
infarctus du myocarde
embolie pulmonaire
péricardite
Infarctus non ST +
Diagnostic d’alerte
Clinique
SCA
évoqué
ECG
ST+ ?
Diagnostic de « travail »
Troponine
Diagnostic final
∆c
différentiel
SCA
non ST+
•Angor de novo
•Angor accéléré
•Syndrome de menace
•Scène infarctoïde
SCA ST+
Topo -
Tropo +
Angor
instable
Infarctus
non ST+
Infarctus
ST+
Le diagnostic de syndrome coronarien aigu non ST+ avec élévation des troponines
(ou « infarctus non ST+ ») est retenu.
Parmi les thérapeutiques suivantes, la(les)quelle(s) allez-vous immédiatement
associer à celles déjà instaurées chez Monsieur D ? (QRM)
A.
B.
C.
D.
E.
F.
un anticoagulant par voie parentérale
un anticoagulant par voie orale
un anti-agrégant plaquettaire inhibiteur des répecteurs à l’ADP P2Y12
un anti-agrégant plaquettaire inhibiteur des glycoprotéines 2b3a
un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine
un ß-bloquant
Le diagnostic de syndrome coronarien aigu non ST+ avec élévation des troponines
(ou « infarctus non ST+ ») est retenu.
Parmi les thérapeutiques suivantes, la(les)quelle(s) allez-vous immédiatement
associer à celles déjà instaurées chez Monsieur D ? (QRM)
A.
B.
C.
D.
E.
F.
un anticoagulant par voie parentérale
un anticoagulant par voie orale
un anti-agrégant plaquettaire inhibiteur des répecteurs à l’ADP P2Y12
un anti-agrégant plaquettaire inhibiteur des glycoprotéines 2b3a
un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine
un ß-bloquant
La coronarographie réalisée dans les heures qui suivent la prise en charge retrouve
une atteinte monotronculaire de la deuxième marginale, et Monsieur D. bénéficie
d’une angioplastie avec implantation d’une endoprothèse coronaire pharmaco-active
(ou « stent actif »). Une double antiagrégation plaquettaire par aspirine + ticagrelor
est instaurée.
Quelle va être la durée minimale de cette double antiagrégation plaquettaire ?
(QRU)
A.
B.
C.
D.
E.
1 mois
3 mois
6 mois
1 an
à vie
La coronarographie réalisée dans les heures qui suivent la prise en charge retrouve
une atteinte monotronculaire de la deuxième marginale, et Monsieur D. bénéficie
d’une angioplastie avec implantation d’une endoprothèse coronaire pharmaco-active
(ou « stent actif »). Une double antiagrégation plaquettaire par aspirine + ticagrelor
est instaurée.
Quelle va être la durée minimale de cette double antiagrégation plaquettaire ?
(QRU)
A.
B.
C.
D.
E.
1 mois
3 mois
6 mois
1 an
à vie
Les suites sont simples. L’échocardiographie transthoracique est normale, avec
notamment une fraction d’éjection mesurée à 63% sans trouble de la cinétique
segmentaire. La sortie est envisagée au 3ème jour.
Quelle(s) proposition(s) concernant le traitement par atorvastatine est (sont)
exacte(s) chez ce patient ? (QRM)
A.
B.
C.
D.
E.
il est contre-indiqué compte-compte tenu des antécédents de myalgies
il n’est indiqué que si le taux de LDL cholestérol est supérieur à 1.60 gr/l
il a pour objectif d’abaisser le taux de LDL-cholestérol à moins de 0.70 gr/l
il doit être prescrit à la posologie de 80 mg/jour
aucune des propositions n’est exactes
Les suites sont simples. L’échocardiographie transthoracique est normale, avec
notamment une fraction d’éjection mesurée à 63% sans trouble de la cinétique
segmentaire. La sortie est envisagée au 3ème jour.
Quelle(s) proposition(s) concernant le traitement par atorvastatine est (sont)
exacte(s) chez ce patient ? (QRM)
A.
B.
C.
D.
E.
il est contre-indiqué compte-compte tenu des antécédents de myalgies
il n’est indiqué que si le taux de LDL cholestérol est supérieur à 1.60 gr/l
il a pour objectif d’abaisser le taux de LDL-cholestérol à moins de 0.70 gr/l
il doit être prescrit à la posologie de 80 mg/jour
aucune des propositions n’est exactes
Indication des statines
Cas ?
Prévention primaire
Prévention secondaire
Qui ?
LDLc > 2.20 – (0.30 x FRCV*)
Tous patients
Quand ?
Après 3 mois de
mesures diététiques
D’emblée
Objectif ?
LDLc < 2.20 – (0.30 x FRCV*
Posologie ?
Minimale nécessaire
pour atteindre l’objectif
* FRCV :
•Homme > 50 ans ou femme > 60 ans
• ATCD familiaux < 50 ans
• HTA
• Diabète
• Tabagisme actif
LDLc < 0.70 gr/L
A défaut LDLc < 50% valeurs pré-TTT
Stable
Après SCA
Minimale
nécessaire
pour atteindre
l’objectif
Elevée
Cas clinique progressif N°2
Un homme de 41 ans, cadre dans l'industrie se présente de sa propre initiative au
service d'accueil des urgences du CHU pour une douleur thoracique aiguë ayant
débuté environ une heure auparavant.
Il pèse 85 kg pour 173 m, fume 25 cigarettes par jour depuis l'âge de 20 ans, et est
dyslipidémique traité par simvastatine.
Il ne présente pas d'antécédents médico-chirurgicaux particuliers.
L'ECG ci-dessous est enregistré dès son arrivée.
Quelle(s) proposition(s) est (sont) exacte(s) concernant ce tracé ECG ? (QRM)
A.
B.
C.
D.
E.
F.
rythme sinusal
fréquence cardiaque à 50 bpm
BAV du second degré type Luciani Wenckebach
hypertrophie atriale droite
axe QRS dans le plan frontal normal
hypertrophie ventriculaire droite
Quelle(s) proposition(s) est (sont) exacte(s) concernant ce tracé ECG ? (QRM)
A.
B.
C.
D.
E.
F.
rythme sinusal
fréquence cardiaque à 50 bpm
BAV du second degré type Luciani Wenckebach
hypertrophie atriale droite
axe QRS dans le plan frontal normal
hypertrophie ventriculaire droite
Quel(s) diagnostic(s) est (sont) compatible(s) avec ce tableau électro-clinique ?
(QRM)
A.
B.
C.
D.
E.
péricardite aigue
dissection aortique
embolie pulmonaire
SCA ST+
angor instable
Quel(s) diagnostic(s) est (sont) compatible(s) avec ce tableau électro-clinique ?
(QRM)
A.
B.
C.
D.
E.
péricardite aigue
dissection aortique
embolie pulmonaire
SCA ST+
angor instable
•
•
•
•
•
ST concave non systématisé – Pas de miroir – Sous PQ
Normal ou atypie de repolarisation
Normal – S1Q3 – BBD – T<0 V1-V3 si EP grave
ST systématisé - Miroir
Normal ou sous-ST ou Onde T < 0
Il s’agit d’un SCA ST+ évolutif. Quel(s) est(sont) le(s) territoire(s) myocardique(s)
impliqué(s) dans ce SCA ? (QRM)
A.
B.
C.
D.
E.
F.
postérieur
inférieur
antérieur
latéral haut
latéral bas
ventriculaire droit
Il s’agit d’un SCA ST+ évolutif. Quel(s) est(sont) le(s) territoire(s) myocardique(s)
impliqué(s) dans ce SCA ? (QRM)
A.
B.
C.
D.
E.
F.
postérieur
inférieur
antérieur
latéral haut
latéral bas
ventriculaire droit
•
•
•
•
•
•
Signes directs en V7-8-9 et/ou miroir V1-V2
D2 – D3 – VF
V2 – V4
D1 – VL
V5 – V6
V1 – V3R – V4R
90 minutes se sont écoulées depuis le début des symptômes.
L’examen clinique est sans particularité, notamment sans souffle ni signe
d’insuffisance cardiaque droite ni gauche.
La FC est à 50 bpm, la pression artérielle à 120/70 mmHg, et la saturation en 02 en
air ambiant à 96%. La douleur thoracique persiste avec une EVA à 7/10.
Quelle(s) mesure(s) thérapeutique(s) est (sont) à mettre en œuvre sans délai ?
(QRM)
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
pulvérisation de dérivés nitrés par voie sublinguale
perfusion intra-veineuse continue de dérivés nitrés
injection intra-veineuse de morphine titrée en fonction de la douleur
oxygénothérapie par voie nasale à un débit de 3 l/min
administration d’une dose de charge d’aspirine
administration d’une dose de charge de ticagrelor
injection intra-veineuse d’héparine non fractionnée
réalisation d’une thrombolyse intra-veineuse par tenectéplase (Métalyse®)
90 minutes se sont écoulées depuis le début des symptômes.
L’examen clinique est sans particularité, notamment sans souffle ni signe
d’insuffisance cardiaque droite ni gauche.
La FC est à 50 bpm, la pression artérielle à 120/70 mmHg, et la saturation en 02 en
air ambiant à 96%. La douleur thoracique persiste avec une EVA à 7/10.
Quelle(s) mesure(s) thérapeutique(s) est (sont) à mettre en œuvre sans délai ?
(QRM)
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
pulvérisation de dérivés nitrés par voie sublinguale
perfusion intraveineuse continue de dérivés nitrés
injection intraveineuse de morphine titrée en fonction de la douleur
oxygénothérapie par voie nasale à un débit de 3 l/min
administration d’une dose de charge d’aspirine
administration d’une dose de charge de ticagrelor
injection intra-veineuse d’héparine non fractionnée
réalisation d’une thrombolyse intra-veineuse par tenectéplase (Métalyse®)
Le patient reçoit 250 mg d’aspirine, 190 mg de ticagrelor, 5000 UI d’héparine non
fractionnée, 5 mg de morphine IV et est transféré immédiatement en salle de cardiologie
interventionnelle pour réalisation d’une coronarographie. Celle-ci retrouve une thrombose
complète de la coronaire droite et un réseau gauche indemne de lésions athéromateuses
significatives. Une angioplastie avec mise en place d’une endoprothèse coronaire active est
réalisée avec succès.
A son arrivée en unité de soins intensifs cardiologiques, le patient présente un malaise sans
perte de connaissance, avec sueurs, bradycardie à 35 bpm et hypotension à 60 mmHg de
PAS. Vous enregistrez le tracé ECG suivant au monitoring :
Quelle(s) proposition(s) est (sont) exacte(s) ? (QRM)
A.
B.
C.
D.
E.
F.
bradycardie sinusale
bloc sino-atrial complet
bloc atrio-ventriculaire du second degré type Lucciani Wenckebach
bloc atrio-ventriculaire du second degré type Mobitz 2
bloc atrio-ventriculaire du troisième degré
flutter atrial 5/1
Le patient reçoit 250 mg d’aspirine, 190 mg de ticagrelor, 5000 UI d’héparine non
fractionnée, 5 mg de morphine IV et est transféré immédiatement en salle de cardiologie
interventionnelle pour réalisation d’une coronarographie. Celle-ci retrouve une thrombose
complète de la coronaire droite et un réseau gauche indemne de lésions athéromateuses
significatives. Une angioplastie avec mise en place d’une endoprothèse coronaire active est
réalisée avec succès.
A son arrivée en unité de soins intensifs cardiologiques, le patient présente un malaise sans
perte de connaissance, avec sueurs, bradycardie à 35 bpm et hypotension à 60 mmHg de
PAS. Vous enregistrez le tracé ECG suivant au monitoring :
Quelle(s) proposition(s) est (sont) exacte(s) ? (QRM)
A.
B.
C.
D.
E.
F.
bradycardie sinusale
bloc sino-atrial complet
bloc atrio-ventriculaire du second degré type Lucciani Wenckebach
bloc atrio-ventriculaire du second degré type Mobitz 2
bloc atrio-ventriculaire du troisième degré
flutter atrial 5/1
Quel(s) diagnostic(s) est (sont) compatible(s) avec l’association d’un malaise sans
perte de connaissance, avec sueurs, hypotension à 60 mmHg de PAS et
bradycardie sinusale à l’ECG ? (QRM)
A.
B.
C.
D.
E.
Choc cardiogénique
Choc hypovolémique
Choc anaphylactique
Choc septique
Choc vagal
Quel(s) diagnostic(s) est (sont) compatible(s) avec l’association d’un malaise sans
perte de connaissance, avec sueurs, hypotension à 60 mmHg de PAS et
bradycardie sinusale à l’ECG ? (QRM)
A.
B.
C.
D.
E.
Choc cardiogénique
Choc hypovolémique
Choc anaphylactique
Choc septique
Choc vagal
Quelle(s) mesure(s) thérapeutique(s) est(sont) adaptée(s) pour prendre en charge
cette situation clinique ? (QRM)
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
perfusion rapide de cristalloïdes
administration IVD de 0.5 à 1.0 mg d’adrénaline
administration IVD de 0.5 à 1.0 mg d’atropine
perfusion continue d’isoprénaline
perfusion continue de dobutamine
perfusion continue de noradrénaline
aucune des propositions n’est exacte
Quelle(s) mesure(s) thérapeutique(s) est(sont) adaptée(s) pour prendre en charge
cette situation clinique ? (QRM)
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
perfusion rapide de cristalloïdes
administration IVD de 0.5 à 1.0 mg d’adrénaline
administration IVD de 0.5 à 1.0 mg d’atropine
perfusion continue d’isoprénaline
perfusion continue de dobutamine
perfusion continue de noradrénaline
aucune des propositions n’est exacte
… surélévation des membres inférieurs
En dehors de ce malaise vagal rapidement résolutif sous remplissage vasculaire et injection
de 0.5 mg d’atropine IVD, l’évolution est simple, sans complications rythmiques ou
hémodynamiques, ni récidive ischémique. L’examen clinique est normal. Le pic de troponine
est à 65 µg/l. L’échocardiographie transthoracique retrouve une hypocinésie ventriculaire
gauche inférieure peu étendue, une fraction d’éjection ventriculaire gauche à 55%, et ne met
en évidence aucune autre anomalie. La sortie est envisagée à J5.
Quelle(s) classe(s) pharmacologique(s) doit(vent) figurer sur l’ordonnance de sortie sauf
contrindication ou intolérance ? (QRM)
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.
J.
K.
anti-agrégant plaquettaire inhibiteur de la cyclo-oxygénase
anti-agrégant plaquettaire inhibiteur des récepteurs à l’ADP – P2Y12
anti-vitamine K
antagoniste des canaux calciques
ß-bloquant
inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine
antagoniste des récepteur de la rénine
antagoniste des récepteur de l’angiotensine
antagoniste de l’aldostérone
diurétique de l’anse
inhibiteur de l’HMG-CoA réductase
En dehors de ce malaise vagal rapidement résolutif sous remplissage vasculaire et injection
de 0.5 mg d’atropine IVD, l’évolution est simple, sans complications rythmiques ou
hémodynamiques, ni récidive ischémique. L’examen clinique est normal. Le pic de troponine
est à 65 µg/l. L’échocardiographie transthoracique retrouve une hypocinésie ventriculaire
gauche inférieure peu étendue, une fraction d’éjection ventriculaire gauche à 55%, et ne met
en évidence aucune autre anomalie. La sortie est envisagée à J5.
Quelle(s) classe(s) pharmacologique(s) doit(vent) figurer sur l’ordonnance de sortie sauf
contrindication ou intolérance ? (QRM)
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.
J.
K.
anti-agrégant plaquettaire inhibiteur de la cyclo-oxygénase
anti-agrégant plaquettaire inhibiteur des récepteurs à l’ADP – P2Y12
anti-vitamine K uniquement si autre indication (thrombus VG, FA, MTE veineuse)
antagoniste des canaux calciques uniquement en 3ème intention si HTA non contrôlée
ß-bloquant
inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine
antagoniste des récepteur de la rénine  seule indication : HTA
antagoniste des récepteur de l’angiotensine  2ème intention si intolérance aux IEC
antagoniste de l’aldostérone  uniquement si insuffisance cardiaque ou FE < 40%
diurétique de l’anse uniquement si insuffisance cardiaque + congestion persistante
inhibiteur de l’HMG-CoA réductase
Cas clinique progressif N° 3
Monsieur BRO… est un patient de 66 ans ancien cadre dans une entreprise de bâtiment et
travaux publiques.
Il est régulièrement suivi pour une hypertension artérielle. Il pèse 78 kg pour 1.75 m. C’est un
ancien fumeur à 25 paquets-années sevré depuis 15 ans.
Il a pour unique antécédent médico-chirurgical une résection endo-urétérale d’un adénome
prostatique bénin en 2010.
Son traitement associe : périndopril 4 mg / jour et indapamide 2,5 mg / jour.
Il est asymptomatique et consulte pour son renouvellement trimestriel d’ordonnance.
Il vous montre les résultats du bilan biologique que vous lui aviez prescrit et qu’il a réalisé
une semaine auparavant.
Glycémie : 4.5 mmol/l
Cholestérol total : 2.80 gr/l
Triglycérides : 0.95 gr/l
LDL Cholestérol : 1.90 gr/l
HDL Cholestérol : 0.30 gr/l
Natrémie :139 mmol/l
Kaliémie : 4.2 mmol/l
Créatininémie : 76 µmol/l
TFG CKD : 101 ml/min
Leucocytes : 8.3 G/l
Hématies : 5.3 T/l
Hémoglobine 144 g/l
Plaquettes : 320 G
INR : 1.0
Quel est le taux de LDL cholestérol optimal chez Monsieur BRO ? (QRU)
A.
B.
C.
D.
E.
F.
< 2.20 gr/l
< 1.90 gr/l
< 1.60 gr/l
< 1.30 gr/l
< 1.00 gr/l
< 0.70 gr/l
Quel est le taux de LDL cholestérol optimal chez Monsieur BRO ? (QRU)
A.
B.
C.
D.
E.
F.
< 2.20 gr/l
< 1.90 gr/l
< 1.60 gr/l
< 1.30 gr/l
< 1.00 gr/l
< 0.70 gr/l
Quelle(s) mesure(s) thérapeutique(s) est (sont) adaptée(s) à ce stade de la prise en
charge chez Monsieur BRO. (QRM)
A.
B.
C.
D.
E.
F.
mesures hygiéno-diététiques
prescription d’atorvastatine à 10 mg/j
prescription d’atorvastatine à 80 mg/j
prescription d’ézétimibe 10 mg par jour
prescription de fénofibrate
aucune
Quelle(s) mesure(s) thérapeutique(s) est (sont) adaptée(s) à ce stade de la prise en
charge chez Monsieur BRO. (QRM)
A.
B.
C.
D.
E.
F.
mesures hygiéno-diététiques  1ère étape en prévention primaire
prescription d’atorvastatine à 10 mg/j  2ème étape en prévention primaire
prescription d’atorvastatine à 80 mg/j  Après un SCA
prescription d’ézétimibe 10 mg par jour  Intolérance au statines ou bithérapie
prescription de fénofibrate  Hypertriglycéridémie
aucun
L’examen clinique est sans particularité, à l’exception d’un rythme cardiaque qui
vous paraît irrégulier à 90 bpm environ.
La pression artérielle est à 140/75 mmHg aux deux bras.
Vous réalisez un enregistrement ECG dont voici le tracé.
Quelle(s) proposition(s) est (sont) exacte(s) concernant ce tracé ECG ? (QRM)
A.
B.
C.
D.
E.
F.
rythme sinusal
flutter atrial
fibrillation atriale
axe de QRS dans le plan frontal normal
hypertrophie ventriculaire gauche
hypertrophie ventriculaire droite
Quelle(s) proposition(s) est (sont) exacte(s) concernant ce tracé ECG ? (QRM)
A.
B.
C.
D.
E.
F.
rythme sinusal
flutter atrial
fibrillation atriale
axe de QRS dans le plan frontal normal
hypertrophie ventriculaire gauche
hypertrophie ventriculaire droite
Vous identifiez une fibrillation atriale.
Parmi les propositions suivantes concernant la prise en charge thérapeutique de
cette fibrillation atriale bien supportée sur le plan fonctionnel et hémodynamique,
la(les)quelle(s) est(sont) adaptées(s) ? (QRM)
A.
B.
C.
D.
E.
hospitalisation pour cardioversion électrique en urgence
prescription d’amiodarone pour cardioversion pharmacologique ambulatoire
prescription de flécaïnide pour cardioversion pharmacologique ambulatoire
initiation immédiate d’un traitement anticoagulant
initiation immédiate d’un traitement anti-agrégant plaquettaire
Vous identifiez une fibrillation atriale.
Parmi les propositions suivantes concernant la prise en charge thérapeutique de
cette fibrillation atriale bien supportée sur le plan fonctionnel et hémodynamique,
la(les)quelle(s) est(sont) adaptées(s) ? (QRM)
A.
B.
C.
D.
E.
hospitalisation pour cardioversion électrique en urgence
prescription d’amiodarone pour cardioversion pharmacologique ambulatoire
prescription de flécaïnide pour cardioversion pharmacologique ambulatoire
initiation immédiate d’un traitement anticoagulant
initiation immédiate d’un traitement anti-agrégant plaquettaire
Jamais de tentative de cardioversion immédiate sur une FA sauf :
• FA < 24-48 heures + cœur sain + pas de FR embolique  dose de charge AAR per os
• urgence hémodynamique  CEE sous anticoagulation + ETO
Une tentative de cardioversion électrique ou chimique immédiate n’étant pas
indiquée devant cette fibrillation atriale bien tolérée d’ancienneté inconnue, vous
décidez d’introduire un traitement pour prévenir les embolies artérielles systémiques
et d’adresser rapidement Monsieur BRO… à son cardiologue traitant.
Parmi les propositions suivantes, la(les)quelles est(sont) indiquée(s) pour la
prévention des embolies systémiques dans la fibrillation atriale non valvulaire ?
(QRM)
A.
B.
C.
D.
E.
F.
aspirine seule
aspirine + prasugrel (Efient®)
warfarine (coumadine)
dabigatran (Pradaxa®)
rivaroxaban (Xarelto®)
apixaban (Eliquis®)
Une tentative de cardioversion électrique ou chimique immédiate n’étant pas
indiquée devant cette fibrillation atriale bien tolérée d’ancienneté inconnue, vous
décidez d’introduire un traitement pour prévenir les embolies artérielles systémiques
et d’adresser rapidement Monsieur BRO… à son cardiologue traitant.
Parmi les propositions suivantes, la(les)quelles est(sont) indiquée(s) pour la
prévention des embolies systémiques dans la fibrillation atriale non valvulaire ?
(QRM)
A.
B.
C.
D.
E.
F.
aspirine seule
aspirine + prasugrel (Efient®)
warfarine (coumadine)
dabigatran (Pradaxa®)
rivaroxaban (Xarelto®)
apixaban (Eliquis®)
Parmi les situations suivantes, la(les)quelle(s) est(sont) une(des) contrindication à la
prescription d’anticoagulants oraux inhibiteurs du facteur II ou du facteur Xa dans la
fibrillation atriale ?
A.
B.
C.
D.
E.
âge supérieur à 75 ans
antécédents d’accident vasculaire cérébral ischémique
prothèse valvulaire biologique
prothèse valvulaire mécanique
débit de filtration glomérulaire < 30 ml/min/1.73m2
Parmi les situations suivantes, la(les)quelle(s) est(sont) une(des) contrindication à la
prescription d’anticoagulants oraux inhibiteurs du facteur II ou du facteur Xa dans la
fibrillation atriale ?
A.
B.
C.
D.
E.
âge supérieur à 75 ans
antécédents d’accident vasculaire cérébral ischémique
prothèse valvulaire biologique
prothèse valvulaire mécanique
débit de filtration glomérulaire < 30 ml/min/1.73m2
Monsieur BRO a bénéficié après 3 semaines d’anticoagulation d’un CEE qui a
permis un retour en rythme sinusal. Vous le revoyez un mois après sa cardioversion.
Son traitement comporte : périndopril 8 mg/jour, indapamide 1.5 mg/jour, flécaine
200 mg/jour, bisoprolol 5 mg/jour, rivaroxaban 20 mg/jour.
Il est asymptomatique, son examen clinique est normal, sa pression artérielle à
130/75 mmHg, et son ECG enregistre un rythme sinusal normal à 70 bpm.
Il vous demande s’il doit poursuivre le rivaroxaban maintenant que « son cœur est
redevenu régulier ». Que lui répondez-vous ? (QRM)
Le rivaroxaban doit être :
A.
B.
C.
D.
E.
arrêté dès maintenant
poursuivi 3 mois
poursuivi indéfiniment
remplacé par de la warfarine
remplacé par de l’aspirine
Monsieur BRO a bénéficié après 3 semaines d’anticoagulation d’un CEE qui a
permis un retour en rythme sinusal. Vous le revoyez un mois après sa cardioversion.
Son traitement comporte : périndopril 8 mg/jour, indapamide 1.5 mg/jour, flécaine
200 mg/jour, bisoprolol 5 mg/jour, rivaroxaban 20 mg/jour.
Il est asymptomatique, son examen clinique est normal, sa pression artérielle à
130/75 mmHg, et son ECG enregistre un rythme sinusal normal à 70 bpm.
Il vous demande s’il doit poursuivre le rivaroxaban maintenant que « son cœur est
redevenu régulier ». Que lui répondez-vous ? (QRM)
Le rivaroxaban doit être :
A.
B.
C.
D.
E.
arrêté dès maintenant
poursuivi 3 mois
poursuivi indéfiniment
remplacé par de la warfarine
remplacé par de l’aspirine
Sur quel critère basez-vous votre réponse à la question précédent ? (QROC)
Sur quel critère basez-vous votre réponse à la question précédent ? (QROC)
Le score CHADS-VASC
Cas clinique progressif N° 4
Vous voyez en consultation Monsieur D… âgé de 57 ans. Il n’a jamais de problème
de santé, ne prend aucun traitement, et était asymptomatique jusqu’à une époque
récente. Il fume une dizaine de cigarette par jours, et consomme occasionnellement
de l’alcool. Le seul antécédent notable est la notion d’un « souffle cardiaque bénin »
retrouvé à l’adolescence.
Si vous aviez pu ausculter Monsieur D. à l’adolescence, la(les)quelle(s) des
caractéristiques sémiologiques suivantes aurai(en)t été en faveur d’un souffle
anorganique ou « fonctionnel » ? (QRM)
A.
B.
C.
D.
E.
F.
souffle diastolique
souffle systolique
souffle systolo-diastolique
intensité variable au cours d’une même consultation
extinction du deuxième bruit (B2)
existence d’un troisième bruit (B3)
Vous voyez en consultation Monsieur D… âgé de 57 ans. Il n’a jamais de problème
de santé, ne prend aucun traitement, et était asymptomatique jusqu’à une époque
récente. Il fume une dizaine de cigarette par jours, et consomme occasionnellement
de l’alcool. Le seul antécédent notable est la notion d’un « souffle cardiaque bénin »
retrouvé à l’adolescence.
Si vous aviez pu ausculter Monsieur D. à l’adolescence, la(les)quelle(s) des
caractéristiques sémiologiques suivantes aurai(en)t été en faveur d’un souffle
anorganique ou « fonctionnel » ? (QRM)
A.
B.
C.
D.
E.
F.
souffle diastolique
souffle systolique
souffle systolo-diastolique
intensité variable au cours d’une même consultation
extinction du deuxième bruit (B2)
existence d’un troisième bruit (B3)
Monsieur D… s’est décidé à consulter car il présente depuis une semaine une
dyspnée d’aggravation progressive.
Parmi les caractéristiques suivantes, la(les)quelle(s) vous orienterai(en)t vers une
dyspnée d’origine cardiaque ? (QRM)
A.
B.
C.
D.
E.
F.
association à une douleur hémithoracique brutale
prédominance matinale avec expectoration
survenue à l’effort
majoration en décubitus
bradypnée expiratoire
association à une fièvre à 39°C
Monsieur D… s’est décidé à consulter car il présente depuis une semaine une
dyspnée d’aggravation progressive.
Parmi les caractéristiques suivantes, la(les)quelle(s) vous orienterai(en)t vers une
dyspnée d’origine cardiaque ? (QRM)
A.
B.
C.
D.
E.
F.
association à une douleur hémithoracique brutale
prédominance matinale avec expectoration
survenue à l’effort
majoration en décubitus
bradypnée expiratoire
association à une fièvre à 39°C
A l’interrogatoire, vous apprenez que le patient présente également depuis 2 mois une
asthénie et une altération de l’état général avec perte de poids de 5 kg. Il ressent des
douleurs migratrices des grosses articulations ainsi que des épisodes de sueurs nocturnes.
L’examen clinique note un poids de 50 kg pour une taille de 1.62 m, une température à
38.6°C, une fréquence
cardiaque à 90 bpm, une pression artérielle à 125/55 mmHg et une saturation en air ambiant
est à 92%.
L’auscultation cardiaque retrouve un souffle cardiaque parasternal droit au niveau du 2ème
espace intercostal. A quel foyer correspond cette zone auscultatoire ? (QRU)
A.
B.
C.
D.
E.
aortique principal
aortique accessoire
pulmonaire
mitral
tricuspide
A l’interrogatoire, vous apprenez que le patient présente également depuis 2 mois une
asthénie et une altération de l’état général avec perte de poids de 5 kg. Il ressent des
douleurs migratrices des grosses articulations ainsi que des épisodes de sueurs nocturnes.
L’examen clinique note un poids de 50 kg pour une taille de 1.62 m, une température à
38.6°C, une fréquence
cardiaque à 90 bpm, une pression artérielle à 125/55 mmHg et une saturation en air ambiant
est à 92%.
L’auscultation cardiaque retrouve un souffle cardiaque parasternal droit au niveau du 2ème
espace intercostal. A quel foyer correspond cette zone auscultatoire ? (QRU)
A.
B.
C.
D.
E.
aortique principal
aortique accessoire
pulmonaire
mitral
tricuspide
Ce souffle cardiaque est holodiastolique, côté 3/6, maximum au 2ème espace
intercostal droit, et également perçu le long du bord gauche du sternum. Les autres
foyers d’auscultation sont sans particularité, B1 et B2 sont normaux, il n’y a pas de
galop audible.
Avec quelle(s) valvulopathie(s) ce souffle cardiaque est-il compatible ? (QRM)
A.
B.
C.
D.
E.
rétrécissement mitral
insuffisance mitrale
rétrecissement aortique
insuffisance aortique
insuffisance tricuspidienne
Ce souffle cardiaque est holodiastolique, côté 3/6, maximum au 2ème espace
intercostal droit, et également perçu le long du bord gauche du sternum. Les autres
foyers d’auscultation sont sans particularité, B1 et B2 sont normaux, il n’y a pas de
galop audible.
Avec quelle(s) valvulopathie(s) ce souffle cardiaque est-il compatible ? (QRM)
A.
B.
C.
D.
E.
rétrécissement mitral
insuffisance mitrale
rétrecissement aortique
insuffisance aortique
insuffisance tricuspidienne
Vous poursuivez votre examen clinique et relevez :
- une polypnée à 20 / min des râles crépitants remontant au tiers inférieur des deux
champs pulmonaires
- un érythème de la face antérieur des deux jambes, avec quelques tâches
purpuriques
A la lumière des éléments anamnestiques disponibles et des données de l’examen
clinique, quel diagnostic devez-vous évoquer en priorité ? (QROC)
Vous poursuivez votre examen clinique et relevez :
- une polypnée à 20 / min des râles crépitants remontant au tiers inférieur des deux
champs pulmonaires
- un érythème de la face antérieur des deux jambes, avec quelques tâches
purpuriques
A la lumière des éléments anamnestiques disponibles et des données de l’examen
clinique, quel diagnostic devez-vous évoquer en priorité ? (QROC)
endocardite infectieuse
Autres réponses acceptées : endocardite infectieuse aortique, endocardite aortique,
endocardite bactérienne, maladie d’Osler
Le tableau clinique est typiquement celui d’une endocardite infectieuse aortique,
avec fièvre, altération de l’état général, souffle d’insuffisance aortique sévère non
connu antérieurement, signes d’insuffisance cardiaque gauche avec d’œdème
pulmonaire, et manifestations inflammatoires et immunologiques (arthralgies,
érythème, purpura).
Quel(s) examen(s) compémentaire(s) est (sont) nécessaire(s) pour rechercher les
critères diagnostiques majeurs d’endocardite infectieuse (critères majeur de Duke) ?
(QRM)
A.
B.
C.
D.
E.
F.
échocardiographie
scanner thoraco-abdomino-pelvien
CRP
hémocultures
recherche de complexes immuns circulants
antigénurie legionnelle
Le tableau clinique est typiquement celui d’une endocardite infectieuse aortique,
avec fièvre, altération de l’état général, souffle d’insuffisance aortique sévère non
connu antérieurement, signes d’insuffisance cardiaque gauche avec d’œdème
pulmonaire, et manifestations inflammatoires et immunologiques (arthralgies,
érythème, purpura).
Quel(s) examen(s) compémentaire(s) est (sont) nécessaire(s) pour rechercher les
critères diagnostiques majeurs d’endocardite infectieuse (critères majeur de Duke) ?
(QRM)
A.
B.
C.
D.
E.
F.
échocardiographie TT + TO
scanner thoraco-abdomino-pelvien
CRP
hémocultures
recherche de complexes immuns circulants
antigénurie legionnelle
Les critères majeurs
1.
2.
Bactériologique
≥ 2 hémocultures positives à un germe classique d’EI
ou Infection active à C.Burnetti
Echocardiographique
Image typique d’EI
ou Apparition d’une fuite valvulaire
Les critères mineurs
1.
2.
3.
4.
5.
Prédisposition à l’EI ( Groupe A ou B – Toxicomanie)
Fièvre > 38°5
Manifestation vasculaire (embolie septique, anévrysme mycotique, AVC)
Manifestation immunologique (rénale, cutanée, oculaire, articulaire)
Infection active avec germe identifié ≠ critère majeur
L’échocardiographie trans-thoracique et trans-oesophagienne réalisée en urgence confirme
l’insuffisance aortique importante, avec altération modérée de la fonction ventriculaire
gauche et met en évidence une végétation mobile de 10 mm de diamètre sur bicuspidie
aortique : Vous retenez donc le diagnostic d’endocardite infectieuse aortique évolutive.
Vous décidez d’initier une antibiothérapie. Parmi les propositions suivantes concernant
l’antibiothérapie dans l’endocardite infectieuse, la(les)quelle(s) est (sont) exacte(s) ? (QRM)
Elle doit être débutée :
A.
B.
C.
D.
E.
F.
avant les prélèvements sanguins pour hémocultures
immédiatement après les prélèvements sanguins pour hémocultures
après réception des résultats de l’examen direct des prélèvements sanguins
après identification complète du germe sur les hémocultures
après réception des résultats de l’antibiogramme
sans attendre les résultats des prélèvements bactériologiques
L’échocardiographie trans-thoracique et trans-oesophagienne réalisée en urgence confirme
l’insuffisance aortique importante, avec altération modérée de la fonction ventriculaire
gauche et met en évidence une végétation mobile de 10 mm de diamètre sur bicuspidie
aortique : Vous retenez donc le diagnostic d’endocardite infectieuse aortique évolutive.
Vous décidez d’initier une antibiothérapie. Parmi les propositions suivantes concernant
l’antibiothérapie dans l’endocardite infectieuse, la(les)quelle(s) est (sont) exacte(s) ? (QRM)
Elle doit être débutée :
A.
B.
C.
D.
E.
F.
avant les prélèvements sanguins pour hémocultures
immédiatement après les prélèvements sanguins pour hémocultures
après réception des résultats de l’examen direct des prélèvements sanguins
après identification complète du germe sur les hémocultures
après réception des résultats de l’antibiogramme
sans attendre les résultats des prélèvements bactériologiques
Le diagnostic d’endocardite infectieuse étant quasiment certain sur données cliniques et
échocardiographiques, vous débutez en urgence une antibiothérapie probabiliste après
prélèvement des hémocultures et sans attendre les résultats de celles-ci.
Vous recevez 48 heures plus tard les résultats bactériologiques : trois hémocultures sont
positives à enterococcus faecalis. Vous adaptez donc votre antibiothérapie initiale en
fonction de ces résultats.
Parmi les propositions suivantes concernant cette antibiothérapie, la(les)quelle(s) est (sont)
exacte(s) ? (QRM)
A.
B.
C.
D.
E.
monothérapie par amoxycilline
bithérapie par amoxycilline + gentamicine
monothérapie par vancomycine
bithérapie par vancomycine + gentamycine
aucune des propositions n’est exacte
Le diagnostic d’endocardite infectieuse étant quasiment certain sur données cliniques et
échocardiographiques, vous débutez en urgence une antibiothérapie probabiliste après
prélèvement des hémocultures et sans attendre les résultats de celles-ci.
Vous recevez 48 heures plus tard les résultats bactériologiques : trois hémocultures sont
positives à enterococcus faecalis. Vous adaptez donc votre antibiothérapie initiale en
fonction de ces résultats.
Parmi les propositions suivantes concernant cette antibiothérapie, la(les)quelle(s) est (sont)
exacte(s) ? (QRM)
A.
B.
C.
D.
E.
monothérapie par amoxycilline
bithérapie par amoxycilline + gentamicine
monothérapie par vancomycine
bithérapie par vancomycine + gentamycine
aucune des propositions n’est exacte
Quelle est, sauf éléments éléments évolutifs nouveaux, la durée prévisible de la
double antibiothérapie ? (QRM)
A.
B.
C.
D.
E.
3 jours
1 semaine
2 semaines
3 semaines
4 semaines
Quelle est, sauf éléments éléments évolutifs nouveaux, la durée prévisible de la
double antibiothérapie ? (QRM)
A.
B.
C.
D.
E.
3 jours
1 semaine
2 semaines
3 semaines
4 semaines
L’évolution sur le plan infectieux est favorable sous amoxycilline + gentamicine intraveineuses , mais les signes d’insuffisance cardiaque s’aggravent, avec tachycardie à
100 bpm, pression artérielle à 120/55 mmHg, saturation percutanée en oxygène à
89% en air ambiant, sub-œdème pulmonaire, et galop gauche.
Parmi les propositions suivantes, la(les)quelle(s) est (sont) adaptée(s) en première
intention pour traiter cette insuffisance cardiaque ? (QRM)
A.
B.
C.
D.
E.
oxygénothérapie par voie nasale
furosémide par voie intra-veineuse
dérivés nitrés par voie intra-veineuse continue
dobutamine par voie intra-veineuse
bisoprolol per-os
L’évolution sur le plan infectieux est favorable sous amoxycilline + gentamicine intraveineuses , mais les signes d’insuffisance cardiaque s’aggravent, avec tachycardie à
100 bpm, pression artérielle à 120/55 mmHg, saturation percutanée en oxygène à
89% en air ambiant, sub-œdème pulmonaire, et galop gauche.
Parmi les propositions suivantes, la(les)quelle(s) est (sont) adaptée(s) en première
intention pour traiter cette insuffisance cardiaque ? (QRM)
A.
B.
C.
D.
E.
oxygénothérapie par voie nasale
furosémide par voie intra-veineuse
dérivés nitrés par voie intra-veineuse continue
dobutamine par voie intra-veineuse
bisoprolol per-os
L’antibiothérapie est poursuivie, et les signes d’insuffisance cardiaque s’amendent
sous oxygénothérapie, furosémide et dérivés nitrés IV. Au cinquième jour
d’évolution, l’alarme du monitoring cardiaque de Monsieur D… et vous enregistrez le
tracé suivant :
Parmi les propositions suivantes concernant ce tracé, la(les)quelle(s) est (sont)
exacte(s) ? (QRM)
A.
B.
C.
D.
E.
F.
la fréquence cardiaque est inférieure à 40 bpm
l’axe de QRS est normal
il existe un bloc de branche droit incomplet
il existe un bloc atrio-ventriculaire du second degré de type Lucciani Wenckebach
il existe une bloc atrio-ventriculaire du second degré de type 2/1
il existe un bloc atrio-ventriculaire du troisième degré
Parmi les propositions suivantes concernant ce tracé, la(les)quelle(s) est (sont)
exacte(s) ? (QRM)
A.
B.
C.
D.
E.
F.
la fréquence cardiaque est inférieure à 40 bpm
l’axe de QRS est normal
il existe un bloc de branche droit incomplet
il existe un bloc atrio-ventriculaire du second degré de type Lucciani Wenckebach
il existe une bloc atrio-ventriculaire du second degré de type 2/1
il existe un bloc atrio-ventriculaire du troisième degré
Le contrôle échocardiographique réalisé devant l’apparition de ce bloc atrio-ventriculaire du
second degré type 2/1 met en évidence l’apparition d’un abcès au niveau de l’anneau
aortique. Une indication chirurgicale en urgence est retenue et il est procédé à un
remplacement valvulaire aortique avec implantation d’une bioprothèse.
Parmi les propositions suivantes concernant la chirurgie cardiaque à la phase aigue d’une
endocardite infectieuse, la(les)quelle(s) est (sont) exacte(s) ?
Elle est indiquée en cas (QRM) :
A.
B.
C.
D.
E.
de non réponse à un traitement antibiotique adapté
d’endocardite à hémoculture négative
d’endocardite à staphylococcus aureus méthy-S
de végétations volumineuses et très mobiles
d’insuffisance cardiaque non contrôlée par le traitement médical
Le contrôle échocardiographique réalisé devant l’apparition de ce bloc atrio-ventriculaire du
second degré type 2/1 met en évidence l’apparition d’un abcès au niveau de l’anneau
aortique. Une indication chirurgicale en urgence est retenue et il est procédé à un
remplacement valvulaire aortique avec implantation d’une bioprothèse.
Parmi les propositions suivantes concernant la chirurgie cardiaque à la phase aigue d’une
endocardite infectieuse, la(les)quelle(s) est (sont) exacte(s) ?
Elle est indiquée en cas (QRM) :
A.
B.
C.
D.
E.
de non réponse à un traitement antibiotique adapté
d’endocardite à hémoculture négative
d’endocardite à staphylococcus aureus méthy-S
de végétations volumineuses et très mobiles
d’insuffisance cardiaque non contrôlée par le traitement médical
L’évolution post-opératoire est favorable : le patient est apyrétique, les signes d’insuffisance
cardiaque régressent, il n’y a plus d’insuffisance aortique à l’auscultation,
l’échocardiographie montre un bon fonctionnement de la prothèse et une absence de
végétations ou d’abcès résiduels, et l’ECG est en rythme sinsual normal sans troubles
conductifs. Les hémocultures sont négatives, et la CRP diminue de 180 à 40 mg/l. Le
scanner cérébral et thoraco-abdomino-pelvien n’objective aucune complication embolique,
infectieuse ni hémorragique. Le bilan dentaire est normal. La coloscopie retrouve 3 polypes
bénins, probables porte d’entrée de l’endocardite, et qui sont réséqués. Le transfert est
envisagé au 15ème jour en SSR (soins de suite et réadaptation). Le traitement de sortie
associe : amoxycilline + gentamycine pour une durée de 4 semaines, périndopril 8 mg/jour,
furosémide 60 mg/jour, warfarine 8 mg/jour à adapter selon l’INR et oméprazole 20 mg/jour .
Les antibiotiques ont été stoppés après 6 semaines de traitement et le bilan réalisé
conjointement par les équipes de cardiologie et de maladie infectieuse a permis de conclure
à la guérison de l’endocardite infectieuse. La bioprothèse aortique fonctionne parfaitement,
la fraction d’éjection ventriculaire gauche est normalisée.
Vous revoyez ce patient à 3 mois après sa sortie de réadaptation : il est asymptomatique et
l’examen clinique et l’ECG sont normaux. Le traitement comporte alors : périndopril 8 mg,
furosémide 20 mg, bisoprolol 5 mg et warfarine 8 mg par jour.
Parmi les propositions suivantes concernant la conduite à tenir vis à vis du
traitement par warfarine (Coumadine®), la(les)quelle(s) est (sont) exactes ?
(QRM)
A.
B.
C.
D.
E.
poursuite avec un INR cible entre 2 et 3
poursuite avec un INR cible entre 3 et 4
remplacement par du rivaroxaban (Xarelto®)
remplacement par du dabigatran (Pradaxa®)
arrêt des anticoagulants
Parmi les propositions suivantes concernant la conduite à tenir vis à vis du
traitement par warfarine (Coumadine®), la(les)quelle(s) est (sont) exactes ?
(QRM)
A.
B.
C.
D.
E.
poursuite avec un INR cible entre 2 et 3
poursuite avec un INR cible entre 3 et 4
remplacement par du rivaroxaban (Xarelto®)
remplacement par du dabigatran (Pradaxa®)
arrêt des anticoagulants
Monsieur D… vous demande si cette endocardite infectieuse aurait pu être évitée par la prescription
d’antibiotiques. Il a effet vu sur internet que certains « patients cardiaques » doivent prendre des
antibiotiques dans « certains cas » pour éviter ce genre de problème…
Vous lui expliquez que l’antibioprophylaxie de l’endocardite infectieuse n’est recommandée avant soins
dentaires que dans certaines situations spécifiques : les patients porteurs de cardiopathies à haut
risque selon la société européenne de cardiologie (encore appelées cardiopathie du « groupe A »).
Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est (sont) la (les) situation(s) correspondant au groupe A ?
(QRM)
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
stimulateur cardiaque implanté (pace-maker)
bicuspidie aortique
bioprothèse valvulaire
prothèse mécanique valvulaire
insuffisance mitrale sur valve native
antécédents personnels d’endocardite infectieuse
antécédents familiaux d’endocardite infectieuse
cardiopathie congénitale cyanogène non corrigée
Monsieur D… vous demande si cette endocardite infectieuse aurait pu être évitée par la prescription
d’antibiotiques. Il a effet vu sur internet que certains « patients cardiaques » doivent prendre des
antibiotiques dans « certains cas » pour éviter ce genre de problème…
Vous lui expliquez que l’antibioprophylaxie de l’endocardite infectieuse n’est recommandée avant soins
dentaires que dans certaines situations spécifiques : les patients porteurs de cardiopathies à haut
risque selon la société européenne de cardiologie (encore appelées cardiopathie du « groupe A »).
Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est (sont) la (les) situation(s) correspondant au groupe A ?
(QRM)
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
stimulateur cardiaque implanté (pace-maker)
bicuspidie aortique
bioprothèse valvulaire
prothèse mécanique valvulaire
insuffisance mitrale sur valve native
antécédents personnels d’endocardite infectieuse
antécédents familiaux d’endocardite infectieuse
cardiopathie congénitale cyanogène non corrigée
Cardiopathies & Risque d’endocardite infectieuse
Niveau de
risque
Cardiopathies
Antibioprophylaxie
HAUT
(Groupe A)
Prothèses valvulaires (mécaniques et biologiques)
ATCD d’endocardite
Cardiopathies congénitales cyanogènes non opérées
Obligatoire
MOYEN
(Groupe B)
Valvulopathies acquises (IA, IM, RA, RM…)
Bicuspidie aortique / Prolapsus mitral avec IM
Cardiopathies congénitales non cyanogènes (CIV)
Cardiopathie hypertrophique obstructive
Facultative
FAIBLE
Prolapsus mitral sans IM
CIA
Cardiopathies congénitales corrigées > 6 mois
Dispositifs intracardiaques (PM, DAI)
NON
Vous expliquez au patient que désormais une antibioprophylaxie est nécessaire
avant certains gestes médicaux ou chirurgicaux afin d’éviter une récidive
d’endocardite sur sa prothèse.
La ou lesquelles des situations suivantes justifie(nt) une telle antibioprophylaxie ?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
jamais
fibroscopie bronchique
gastroscopie
coloscospie
examen gynécologique
echocardiographie transoesophagienne
détartrage dentaire
Vous expliquez au patient que désormais une antibioprophylaxie est nécessaire
avant certains gestes médicaux ou chirurgicaux afin d’éviter une récidive
d’endocardite sur sa prothèse.
La ou lesquelles des situations suivantes justifie(nt) une telle antibioprophylaxie ?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
jamais
fibroscopie bronchique
gastroscopie
coloscospie
examen gynécologique
echocardiographie transoesophagienne
détartrage dentaire
Trois ans plus tard, alors qu’il était asymptomatique et en bonne forme, Monsieur
D… présente une syncope à l’emporte pièce. Le tracé initial enregistré au scope par
le SAMU au décours immédiat de cet épisode est le suivant :
Parmi les propositions suivantes concernant ce tracé, la(les)quelle(s) est (sont)
exacte(s) ? (QRM)
A.
B.
C.
D.
E.
la fréquence cardiaque est inférieure à 30 bpm
il existe un bloc sino-atrial complet
il existe un bloc atrioventriculaire du 3ème degré
il existe un rythme idioventriculaire
aucune proposition n’est exacte
Trois ans plus tard, alors qu’il était asymptomatique et en bonne forme, Monsieur
D… présente une syncope à l’emporte pièce. Le tracé initial enregistré au scope par
le SAMU au décours immédiat de cet épisode est le suivant :
Parmi les propositions suivantes concernant ce tracé, la(les)quelle(s) est (sont)
exacte(s) ? (QRM)
A.
B.
C.
D.
E.
la fréquence cardiaque est inférieure à 30 bpm
il existe un bloc sino-atrial complet
il existe un bloc atrioventriculaire du 3ème degré
il existe un rythme idioventriculaire
aucune proposition n’est exacte
Les différents tracés ECG réalisés au cours de l’hospitalisation en unité de soins
intensifs seront identiques à celui-ci :
Parmi les propositions suivantes concernant ce tracé, la(les)quelle(s) est (sont)
exacte(s) ? (QRM)
A.
B.
C.
D.
E.
rythme sinusal
bloc atrio-ventriculaire du premier degré
déviation axiale droite
bloc de branche droit complet
bloc de branche gauche complet
Parmi les propositions suivantes concernant ce tracé, la(les)quelle(s) est (sont)
exacte(s) ? (QRM)
A.
B.
C.
D.
E.
rythme sinusal
bloc atrio-ventriculaire du premier degré
déviation axiale droite
bloc de branche droit complet
bloc de branche gauche complet
Un bilan complet est réalisé et est normal en dehors des anomalies constatées sur les différents ECG :
examen clinique : sans particularité
échocardiographie : bon fonctionnement de la bioprothèse, fraction d’éjection ventriculaire gauche à
60%, pas d’aspect en faveur d’une endocardite infectieuse
bilan biologique : normal
coronarographie : athérome coronaire modéré sans sténose significatives
Le diagnostic de bloc atrio-ventriculaire du 3ème degré paroxystique syncopal sur troubles conductifs
intra-ventriculaires majeurs (bloc de branche gauche complet) est retenu.
Parmi les propositions thérapeutiques suivantes, la(les)quelle(s) est (sont) adaptée(s) ?
A.
B.
C.
D.
E.
traitement médical seul
implantation d’un pace maker VVI
implantation d’un pace maker DDD
implantation d’un défibrillateur automatique
aucune des propositions n’est exacte
Un bilan complet est réalisé et est normal en dehors des anomalies constatées sur les différents ECG :
examen clinique : sans particularité
échocardiographie : bon fonctionnement de la bioprothèse, fraction d’éjection ventriculaire gauche à
60%, pas d’aspect en faveur d’une endocardite infectieuse
bilan biologique : normal
coronarographie : athérome coronaire modéré sans sténose significatives
Le diagnostic de bloc atrio-ventriculaire du 3ème degré paroxystique syncopal sur troubles conductifs
intra-ventriculaires majeurs (bloc de branche gauche complet) est retenu.
Parmi les propositions thérapeutiques suivantes, la(les)quelle(s) est (sont) adaptée(s) ?
A.
B.
C.
D.
E.
traitement médical seul
implantation d’un pace maker VVI
implantation d’un pace maker DDD
implantation d’un défibrillateur automatique
aucune des propositions n’est exacte
Cas clinique progressif N° 5
 Une patiente de 54 ans vous est adressé en raison de la survenue récente de précordialgies
d’effort. Elle est ancienne fumeuse sevrée depuis deux ans (30 paquets-années), avec une
hypercholestérolémie non traitée. On ne note aucun autre antécédent médical particulier.
 Son interrogatoire vous précise que les douleurs thoraciques sont rétrosternales et qu’elles
irradient dans la mandibule. Elle surviennent depuis six mois environ, exclusivement à la
marche, pour céder à son arrêt. Elle a une dyspnée d’effort depuis deux à trois mois, ce qui
est tout à fait inhabituel chez cet femme encore très active.
 Quel(s) diagnostic(s) est(sont) à évoquer en première intention devant ce tableau clinique
(QRM) ?
A.
B.
C.
D.
E.
F.
angor stable d’effort
syndrome coronarien aigu
dissection aortique
embolie pulmonaire
péricardite aigue
rétrécissement aortique
 Une patiente de 54 ans vous est adressé en raison de la survenue récente de précordialgies
d’effort. Elle est ancienne fumeuse sevrée depuis deux ans (30 paquets-années), avec une
hypercholestérolémie non traitée. On ne note aucun autre antécédent médical particulier.
 Son interrogatoire vous précise que les douleurs thoraciques sont rétrosternales et qu’elles
irradient dans la mandibule. Elle surviennent depuis six mois environ, exclusivement à la
marche, pour céder à son arrêt. Elle a une dyspnée d’effort depuis deux à trois mois, ce qui
est tout à fait inhabituel chez cet femme encore très active.
 Quel(s) diagnostic(s) est(sont) à évoquer en première intention devant ce tableau clinique
(QRM) ?
A.
B.
C.
D.
E.
F.
angor stable d’effort  âge et présence de FRCV, mais dyspnée associée…
syndrome coronarien aigu  angor de novo doit être < 3 mois
dissection aortique
embolie pulmonaire
 Sémiologie en défaveur
péricardite aigue
rétrécissement aortique  angor / dyspnée / syncope d’effort +++
 Une patiente de 54 ans vous est adressé en raison de la survenue récente de précordialgies
d’effort. Elle est ancienne fumeuse sevrée depuis deux ans (30 paquets-années), avec une
hypercholestérolémie non traitée. On ne note aucun autre antécédent médical particulier.
 Son interrogatoire vous précise que les douleurs thoraciques sont rétrosternales et qu’elles
irradient dans la mandibule. Elle surviennent depuis six mois environ, exclusivement à la
marche, pour céder à son arrêt. Elle a une dyspnée d’effort depuis deux à trois mois, ce qui
est tout à fait inhabituel chez cet femme encore très active.
 L’examen clinique retrouve un souffle systolique d’intensité 4/6 irradiant dans tout le
précordium. Vous entendez également un souffle systolique cervical bilatéral. Le reste de
l’examen clinique est normal. La tension artérielle est à 110/70 mmHg. Il pèse 95 kg pour 173
cm.
 Quel(s) diagnostic(s) est(sont) est (sont) compatible(s) avec ce souffle systolique (QRM) ?
A.
B.
C.
D.
E.
insuffisance mitrale
rétrécissement mitral
insuffisance aortique
rétrécissement aortique
souffle fonctionnel
 Une patiente de 54 ans vous est adressé en raison de la survenue récente de précordialgies
d’effort. Elle est ancienne fumeuse sevrée depuis deux ans (30 paquets-années), avec une
hypercholestérolémie non traitée. On ne note aucun autre antécédent médical particulier.
 Son interrogatoire vous précise que les douleurs thoraciques sont rétrosternales et qu’elles
irradient dans la mandibule. Elle surviennent depuis six mois environ, exclusivement à la
marche, pour céder à son arrêt. Elle a une dyspnée d’effort depuis deux à trois mois, ce qui
est tout à fait inhabituel chez cet femme encore très active.
 L’examen clinique retrouve un souffle systolique d’intensité 4/6 irradiant dans tout le
précordium. Vous entendez également un souffle systolique cervical bilatéral. Le reste de
l’examen clinique est normal. La tension artérielle est à 110/70 mmHg. Il pèse 95 kg pour 173
cm.
 Quel(s) diagnostic(s) est(sont) est (sont) compatible(s) avec ce souffle systolique (QRM) ?
A.
B.
C.
D.
E.
insuffisance mitrale
rétrécissement mitral
insuffisance aortique
rétrécissement aortique
souffle fonctionnel
 L’examen clinique retrouve un souffle systolique d’intensité 4/6 irradiant dans tout le
précordium. Vous entendez également un souffle systolique cervical bilatéral. Le reste de
l’examen clinique est normal. La tension artérielle est à 110/70 mmHg. Il pèse 95 kg pour 173
cm.
 Quelle(s) caractéristiques(s) est(sont) en faveur d’un rétrécissement aortique(QRM) ?
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.
J.
systolique
diastolique
rapeux
serratique
doux
humé
aspiratif
en jet de vapeur
irradiant dans l’aisselle
irradiant dans les carotides
 Quel signe auscultatoire non décrit dans cette observation affirmerait le caractère serré du
rétrécissement aortique (QROC)?
 L’examen clinique retrouve un souffle systolique d’intensité 4/6 irradiant dans tout le
précordium. Vous entendez également un souffle systolique cervical bilatéral. Le reste de
l’examen clinique est normal. La tension artérielle est à 110/70 mmHg. Il pèse 95 kg pour 173
cm.
 Quelle(s) caractéristiques(s) est(sont) en faveur d’un rétrécissement aortique(QRM) ?
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.
J.
systolique
diastolique
rapeux
serratique
doux
humé
aspiratif
en jet de vapeur
irradiant dans l’aisselle
irradiant dans les carotides
L’intensité du souffle
n’est pas corrélée
à la sévérité de la valvulopathie
 Quel signe auscultatoire non décrit dans cette observation affirmerait le caractère serré du
rétrécissement aortique (QROC)? Diminution ou abolition (extinction) de B2 au foyer aortique
 Voici l’ECG de cette patiente. Quelle(s) proposition(s) est(sont) exacte(s)?
A.
B.
C.
D.
E.
rythme sinusal
hypertrophie atriale droite
BAV du 1er degré
déviation axiale gauche
bloc de branche gauche incomplet
F.
G.
H.
I.
J.
Sokolov = 48 mm
hypertrophie ventriculaire gauche diastolique
hypertrophie ventriculaire gauche systolique
signes d’ischémie myocardique
signes d’infarctus myocardique
 Voici l’ECG de cette patiente. Quelle(s) proposition(s) est(sont) exacte(s)?
A.
B.
C.
D.
E.
rythme sinusal
hypertrophie atriale droite
BAV du 1er degré
déviation axiale gauche
bloc de branche gauche incomplet
F.
G.
H.
I.
J.
Sokolov = 48 mm
hypertrophie ventriculaire gauche diastolique
hypertrophie ventriculaire gauche systolique
signes d’ischémie myocardique
signes d’infarctus myocardique
 Quelle(s) proposition(s) concernant la radiographie thoracique de face en position debout de
cette patiente est (sont) exacte(s) ? (QRM)
A.
B.
C.
D.
E.
F.
cardiomégalie au dépend du VG
cardiomégalie au dépend du VD
dilatation de l’aorte ascendante
épanchement pleural bilatéral
signes d’œdème pulmonaire alvéolaire
redistribution vasculaire vers les sommets
 Quelle(s) proposition(s) concernant la radiographie thoracique de face en position debout de
cette patiente est (sont) exacte(s) ? (QRM)
A.
B.
C.
D.
E.
F.
cardiomégalie au dépend du VG
cardiomégalie au dépend du VD
dilatation de l’aorte ascendante
épanchement pleural bilatéral
signes d’œdème pulmonaire alvéolaire
redistribution vasculaire vers les sommets
 Sur les données cliniques et ECG dont vous disposez à ce stade, vous évoquez un
rétrécissement aortique serré symptomatique.
 Quel est le substratum anatomique le plus probable de cette atteinte valvulaire (QRU) ?
A.
B.
C.
D.
E.
dystrophique (maladie annulo-etasiante)
rhumatismale
dégénérative (Monckeberg)
congénitale (bicuspidie)
post-endocarditique
 Sur les données cliniques et ECG dont vous disposez à ce stade, vous évoquez un
rétrécissement aortique serré symptomatique.
 Quel est le substratum anatomique le plus probable de cette atteinte valvulaire (QRU) ?
A.
B.
C.
D.
E.
dystrophique (maladie annulo-etasiante)
rhumatismale
dégénérative (Monckeberg)
congénitale (bicuspidie)
post-endocarditique
Etiologies des valvulopathies en France
1
Dystrophique
Maladie annulo-ectasiante
Dystrophie valvulaire isolée
Association à une biscupidie
2
Endocardite infectieuse
Séquellaire ou aigue
3
Rhumatismale
Pays émergents +++
Rare en France
Rares
Insuffisance aortique
Maladies inflammatoires
Malformatives (Bicuspidie)
Rétrécissement aortique
< 65 ans
Congénital
Biscupidie
> 70 ans
Dégénératif
Mönckeberg
Rhumatismale
Pays émergents +++
Rare en France
Insuffisance mitrale
Dystrophique
Fonctionnelle
Endocardite infectieuse
Rhumatismale
Ischémique
Maladie de Paget
Insuffisance rénale terminale
Polyarthrite rhumatoïde
Une dizaine d’étiologie…
 Quel(s) examen(s) est (sont) nécessaire(s) pour confirmer le diagnostic du RA et apprécier sa
sévérité (QRM) ?
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
épreuve d’effort conventionnelle
échocardiographie d’effort
échocardiographie transthoracique
échocardiographie transœsophagienne
angio-scanner cardiaque
IRM cardiaque
scintigraphie myocardique d’effort
cathétérisme cardiaque
 Quel(s) examen(s) est (sont) nécessaire(s) pour confirmer le diagnostic du RA et apprécier sa
sévérité (QRM) ?
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
épreuve d’effort conventionnelle
 E. Stress CI dans le RA serré symptomatique
échocardiographie d’effort
échocardiographie transthoracique
échocardiographie transœsophagienne  inutile
angio-scanner cardiaque  coro-scanner à discuter en pré-opératoire…
IRM cardiaque  pas d’intérêt dans le RA
 E. Stress CI dans le RA serré symptomatique
scintigraphie myocardique d’effort
cathétérisme cardiaque  inutile en 1ère intention
 Vous réalisez une échocardiographie transthoracique. Parmi les propositions suivantes,
la(les)quelle(s) défini(ssent) un rétrécissement aortique serré ?
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
gradient VG-aorte maximum > 40-50 mmHg
gradient VG-aorte moyen > 40-50 mmHg
surface aortique < 1 cm2
surface aortique indexée < 0.6 cm2/m2 de surface corporelle
présence de calcifications valvulaires
limitation du jeu des sigmoides aortiques
aucune proposition n’est exacte
 Vous réalisez une échocardiographie transthoracique. Parmi les propositions suivantes,
la(les)quelle(s) défini(ssent) un rétrécissement aortique serré ?
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
gradient VG-aorte maximum > 40-50 mmHg  NON !
Piège
gradient VG-aorte moyen > 40-50 mmHg
surface aortique < 1 cm2
surface aortique indexée < 0.6 cm/cm2 de surface corporelle
présence de calcifications valvulaires
limitation du jeu des sigmoides aortiques
aucune proposition n’est exacte
 L’échocardiographie confirme l’existence d’un rétrécissement aortique serré avec gradient
moyen à 65 mmHg et surface valvulaire à 0.45 cm2/m2 sur bicuspidie aortique.
 En l’absence de traitement, quelle est la complication spécifique principale de cette
cardiopathie (QRU) ?
A.
B.
C.
D.
E.
insuffisance cardiaque
fibrillation atriale
infarctus du myocarde
mort subite
embolie systémique
 L’échocardiographie confirme l’existence d’un rétrécissement aortique serré avec gradient
moyen à 65 mmHg et surface valvulaire à 0.45 cm2/m2 sur bicuspidie aortique.
 En l’absence de traitement, quelle est la complication spécifique principale de cette
cardiopathie (QRU) ?
A.
B.
C.
D.
E.
insuffisance cardiaque
fibrillation atriale
infarctus du myocarde
mort subite
embolie systémique
 Quelle(s) modalité(s) de prise en charge thérapeutique est(sont) adaptée(s) chez ce
patient (QRM)?
A.
B.
C.
D.
E.
F.
abstention sous surveillance
traitement médical seul par iec et diurétique
implantation d’une valve aortique percutanée par voie fémorale
plastie valvulaire chirurgicale
remplacement valvulaire aortique chirurgical par bioprothèse
remplacement valvulaire aortique chirurgical par prothèse mécanique
 Quelle(s) modalité(s) de prise en charge thérapeutique est(sont) adaptée(s) chez ce
patient (QRM)?
A.
B.
C.
D.
E.
F.
abstention sous surveillance
traitement médical seul par iec et diurétique
implantation d’une valve aortique percutanée par voie fémorale
plastie valvulaire chirurgicale
remplacement valvulaire aortique chirurgical par bioprothèse
remplacement valvulaire aortique chirurgical par prothèse mécanique
 Le patient vous demande des informations sur les prothèses cardiaques.
Parmi les propositions suivantes, la(les)quelle(s) est(sont) exacte(s) ?
A. les prothèses mécaniques ont une longévité supérieure à celle des bioprothèses
B. les bioprothèses exposent à un risque élevé de réintervention dans les 15 ans
C. les prothèses mécaniques comportent un risque infectieux supérieur à celui des bioprothèses
D. les prothèses mécaniques ont un risque thrombo-embolique supérieur à celui des bioprothèses
E. les bioprothèses ne nécessitent pas de traitement anticoagulant au long cours
F. les bioprothèses sont consitituées de péricarde ovin ou bovin
G. les bioprothèses nécessitent un traitement immuno-suppresseur pour éviter leur rejet
H. les prothèses mécaniques peuvent provoquer une hémolyse
 Le patient vous demande des informations sur les prothèses cardiaques.
Parmi les propositions suivantes, la(les)quelle(s) est(sont) exacte(s) ?
A. les prothèses mécaniques ont une longévité supérieure à celle des bioprothèses
B. les bioprothèses exposent à un risque élevé de réintervention dans les 15 ans
C. les prothèses mécaniques comportent un risque infectieux supérieur à celui des bioprothèses
D. les prothèses mécaniques ont un risque thrombo-embolique supérieur à celui des bioprothèses
E. les bioprothèses ne nécessitent pas de traitement anticoagulant au long cours
F. les bioprothèses sont consitituées de péricarde ovin ou bovin
G. les bioprothèses nécessitent un traitement immuno-suppresseur pour éviter leur rejet
H. les prothèses mécaniques peuvent provoquer une hémolyse
 Le patient bénéficie d’un remplacement valvulaire aortique par valve mécanique. Les
suites sont simples, le rythme cardiaque est sinusal, la FEVG à 65%.
 Quelle(s) proposition(s) concernant le traitement anti-thrombotique est(sont)
adaptée(s) chez ce patient (QRM) ?
A.
B.
C.
D.
E.
F.
anti-agrégant plaquettaire seule
traitement par dabigatran
traitement par AVK avec un INR entre 2.0 et 3.0
traitement par AVK avec un INR entre 2.5 et 3.5
traitement par AVK avec un INR entre 3.0 et 4.0
aucun traitement anti-thrombotique n’est nécessaire
 Le patient bénéficie d’un remplacement valvulaire aortique par valve mécanique. Les
suites sont simples, le rythme cardiaque est sinusal, la FEVG à 65%.
 Quelle(s) proposition(s) concernant le traitement anti-thrombotique est(sont)
adaptée(s) chez ce patient (QRM) ?
A.
B.
C.
D.
E.
F.
anti-agrégant plaquettaire seule
traitement par dabigatran
traitement par AVK avec un INR entre 2.0 et 3.0
traitement par AVK avec un INR entre 2.5 et 3.5
traitement par AVK avec un INR entre 3.0 et 4.0
aucun traitement anti-thrombotique n’est nécessaire
Traitement anti-coagulants des prothèses mécaniques
INR cible
Risque thrombotique faible
Valve double ailette aortique + R.sinusal + FE > 35%
Risque thrombotique intermédiaire
Valve double ailette aortique + FA et/ou FE < 35%
Valve double ailette mitrale, tricuspide, ou pulmonaire
Risque thrombotique élevé
Valve à disque ou double ailette ancienne génération
Double valve aortique + mitrale
Antécédents thrombo-emboliques
2.5 (2.0-3.0)
3.0 (2.5-3.5)
3.5 (3.0-4.0)
Discuter aspirine en association
148
Cas clinique progressif N° 6
Un homme de 70 ans est adressé au SAU pour une dyspnée d’aggravation progressive –
survenant actuellement à la montée de quelques marches ou à la marche rapide sur terrain
plat, ainsi que pour l’apparition d’œdèmes des membres inférieurs et une prise de poids
récente de 4 kg.
Le patient n’a pas d’antécédent particulier hormis une appendicectomie, un glaucome traité
par un collyre prostaglandine (Xalatan®) et un tabagisme estimé à 30 paquets-années non
sevré. Puisant dans l’armoire à pharmacie familiale, prend occasionnellement un AINS
(Voltarène®) pour des lombalgies chroniques. Il vous déclare une consommation de 2 verres
de vin par repas depuis l’âge de 18 ans.
A l’examen clinique, la tension artérielle est normale à 110/67 mmHg, la fréquence
respiratoire à 17/min, la saturation artérielle en O2 en air ambiant mesurée par méthide
percutanée est à 89%. Le choc de pointe est étalé et les bruits du cœur assourdis mais
réguliers avec un souffle en jet de vapeur holosystolique de pointe côté 2/6. L’auscultation
pulmonaire retrouve des râles crépitants bilatéraux remontant jusqu’au tiers des champs
pulmonaires. Il existe une turgescence jugulaire avec reflux hépatojugulaire.
Quel est le diagnostic à poser en priorité devant ce tableau clinique ? (QROC)
Quel est le diagnostic à poser en priorité devant ce tableau clinique ? (QROC)
Insuffisance cardiaque globale
Quelle(s) peut(vent) être l’(les) étiologie(s) du souffle holosystolique de pointe côté
2/6 ? (QRM)
A.
B.
C.
D.
E.
F.
rétrécissement aortique
insuffisance aortique
insuffisance mitrale organique
insuffisance mitrale fonctionnelle
insuffisance tricuspidienne fonctionnelle
épanchement péricardique
Quelle(s) peut(vent) être l’(les) étiologie(s) du souffle holosystolique de pointe côté
2/6 ? (QRM)
A.
B.
C.
D.
E.
F.
rétrécissement aortique
insuffisance aortique
insuffisance mitrale organique
insuffisance mitrale fonctionnelle
insuffisance tricuspidienne fonctionnelle
épanchement péricardique
Quelle autre anomalie auscultatoire cardiaque (absente ici) est souvent entendue
dans un tel contexte ? (QROC)
Quelle autre anomalie auscultatoire cardiaque (absente ici) est souvent entendue
dans un tel contexte ? (QROC)
Galop gauche
Vous enregistrez l’ECG suivant :
Parmi les propositions suivantes concernant ce tracé, la(les)quelle(s) est (sont)
exacte(s) ? (QRM)
A.
B.
C.
D.
E.
F.
rythme sinusal
fréquence cardiaque à 100-110 bpm
bloc atrio-ventriculaire du premier degré
déviation axiale droite
bloc de branche droit complet
bloc de branche gauche complet
Parmi les propositions suivantes concernant ce tracé, la(les)quelle(s) est (sont)
exacte(s) ? (QRM)
A.
B.
C.
D.
E.
F.
rythme sinusal
fréquence cardiaque à 100-110 bpm
bloc atrio-ventriculaire du premier degré
déviation axiale droite
bloc de branche droit complet
bloc de branche gauche complet
Parmi les propositions suivantes concernant l’interprétation de cet ECG,
la(les)quelle(s) est (sont) exactes ? (QRM)
Ce tracé est très en faveur d’une :
A.
B.
C.
D.
E.
hyperkaliémie
hypokaliémie
séquelle d’infarctus antérieur
ischémie myocardique évolutive
aucune des propositions n’est exacte
Parmi les propositions suivantes concernant l’interprétation de cet ECG,
la(les)quelle(s) est (sont) exactes ? (QRM)
Ce tracé est très en faveur d’une :
A.
B.
C.
D.
E.
hyperkaliémie
hypokaliémie
séquelle d’infarctus antérieur
ischémie myocardique évolutive
aucune des propositions n’est exacte
Quelle(s) proposition(s) concernant la radiographie thoracique de face en position debout de
ce patient est (sont) exacte(s) ? (QRM)
Quelle(s) proposition(s) concernant la radiographie thoracique de face en position debout de
ce patient est (sont) exacte(s) ? (QRM)
A.
B.
C.
D.
E.
F.
cardiomégalie
dilatation de l’aorte ascendante
épanchement pleural gauche
signes d’œdème pulmonaire intersticiel
signes d’œdème pulmonaire alvéolaire
redistribution vasculaire vers les sommets
Quelle(s) proposition(s) concernant la radiographie thoracique de face en position debout de
ce patient est (sont) exacte(s) ? (QRM)
A.
B.
C.
D.
E.
F.
cardiomégalie
dilatation de l’aorte ascendante
épanchement pleural gauche
signes d’œdème pulmonaire intersticiel
signes d’œdème pulmonaire alvéolaire
redistribution vasculaire vers les
sommets
A ce stade de la prise en charge, quelle(s) mesure(s) thérapeutique(s) est (sont) à
mettre en œuvre immédiatement ?
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
oxygénothérapie nasale
furosémide en injection IV directe
dérivés nitrés en perfusion IV continue
nicardipine en perfusion IV continue
perfusion rapide de 500 cc de soluté cristalloïde
dobutamine en perfusion IV continue
bisoprolol 2.5 mg per os
périndopril 2.5 mg per os
A ce stade de la prise en charge, quelle(s) mesure(s) thérapeutique(s) est (sont) à
mettre en œuvre immédiatement ?
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
oxygénothérapie nasale
furosémide en injection IV directe
dérivés nitrés en perfusion IV continue
nicardipine en perfusion IV continue
perfusion rapide de 500 cc de soluté cristalloïde
dobutamine en perfusion IV continue
bisoprolol 2.5 mg per os
périndopril 2.5 mg per os
Vous recevez les résultats du bilan biologique demandé en urgence :
Dosages
Valeurs mesurées
Sodium
140
Potassium
3.2
Glucose
5,5
Urée
12.0
Créatinine
167
Bilirubine totale
12
ASAT
98
ALAT
120
Troponine Ic
0.09
D-Dimères
0.40
CRP
25
NT-pro-BNP
8677
Leucocytes
11,50
Erythrocytes
4,23
Hémoglobine
120
VGP
120
Thrombocytes
432
TP
78
Unités
mmol/l
mmol/l
mmol/l
mmol/l
µmol/l
µmol/l
UI/l
UI/l
µg/l
µg/ml
mg/L
pg/ml
G/L
T/L
G/L
fl
G/l
%
Valeurs normales
135-145
3,5-5,0
3,8-5,8
2,8-7,0
62-106
2-17
15-37
12-78
0,01 -0,04
< 0.50
<3
< 400
(4,0-11,0)
(4,20-5,60)
(130-170 )
(80-100)
(150-400)
(80-100)
Quelle mesure thérapeutique supplémentaire prenez-vous à la lumière de ces
résultats biologiques ? (QROC)
Quelle mesure thérapeutique supplémentaire prenez-vous à la lumière de ces
résultats biologiques ? (QROC)
Supplémentation potassique
Une échocardiographie cardiaque transthoracique est réalisée après stabilisation du patient. En
voici les principales constatations :
- ventricule gauche à 65 mm de diamètre télédiastolique, avec FEVG à 38%
- épaisseur pariétale VG 8 mm
- absence d’anomalie de la cinétique segmentaire VG
- élévation des pressions de remplissage VG
- valve mitrale morphologiquement normale avec IM grade II sur dilatation de l’anneau
- valve aortique tricuspide, fibrosée, absence d’IA, gradient VG-Aorte moyen à 8 mmHg
- dilatation des cavités droites avec élévation des PAPs à 45 mmHg
- discret épanchement péricardique sans retentissement hémodynamique
Quelle(s) proposition(s) concernant l’interprétation de cet ETT est (sont) exacte(s) ?
Il existe :
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
une hypertrophie ventriculaire gauche
une dilatation ventriculaire gauche
une altération de la fonction ventriculaire gauche systolique
une cicatrice d’infarctus
une insuffisance mitrale organique
un rétrécissement aortique significatif
une hypertension artérielle pulmonaire
une tamponnade
Une échocardiographie cardiaque transthoracique est réalisée après stabilisation du patient. En
voici les principales constatations :
- ventricule gauche à 65 mm de diamètre télédiastolique, avec FEVG à 38%
- épaisseur pariétale VG 8 mm
- absence d’anomalie de la cinétique segmentaire VG
- élévation des pressions de remplissage VG
- valve mitrale morphologiquement normale avec IM grade II sur dilatation de l’anneau
- valve aortique tricuspide, fibrosée, absence d’IA, gradient VG-Aorte moyen à 8 mmHg
- dilatation des cavités droites avec élévation des PAPs à 45 mmHg
- discret épanchement péricardique sans retentissement hémodynamique
Quelle(s) proposition(s) concernant l’interprétation de cet ETT est (sont) exacte(s) ?
Il existe :
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
une hypertrophie ventriculaire gauche
une dilatation ventriculaire gauche
une altération de la fonction ventriculaire gauche systolique
une cicatrice d’infarctus
une insuffisance mitrale organique
un rétrécissement aortique significatif
une hypertension artérielle pulmonaire
une tamponnade
D’après les données cliniques, ECG, et échocardiographique dont vous disposez,
quelle(s) est(sont) l’(les) étiologie(s) la(les) plus probable(s) de la cardiomyopathie
présentée par ce patient ?
A.
B.
C.
D.
E.
F.
ischémique
valvulaire
rythmique
hypertensive
toxique
primitive
D’après les données cliniques, ECG, et échocardiographique dont vous disposez,
quelle(s) est(sont) l’(les) étiologie(s) la(les) plus probable(s) de la cardiomyopathie
présentée par ce patient ?
A.
B.
C.
D.
E.
F.
ischémique  pas de séquelle ECG, pas d’anomalies de la cinétique ETT
valvulaire  pas valvulopathie organique significative
rythmique  le rythme est sinusal
hypertensive  pas d’HVG
toxique  éthylique (VGM )
primitive
L’évolution de cette première poussée d’insuffisance cardiaque globale sur
cardiomyopathie dilatée hypokinétique est favorable. La fonction rénale et hépatique
se normalisent. Il peut faire sa toilette, s’habiller, manger et déambuler longuement
dans les couloirs sans gêne fonctionnelle.
Le bilan étiologique est complété par une coronarographie, une IRM cardiaque, et
un bilan biologique spécifique, qui s’avèrent normaux en dehors des stigmates de
dysfonction VG systolique. Le diagnostic de cardiomyopathie éthylique est très
probable.
Quelle mesure thérapeutique est capitale pour le pronostic de cette affection
(QROC) ?
L’évolution de cette première poussée d’insuffisance cardiaque globale sur
cardiomyopathie dilatée hypokinétique est favorable. La fonction rénale et hépatique
se normalisent. Il peut faire sa toilette, s’habiller, manger et déambuler longuement
dans les couloirs sans gêne fonctionnelle.
Le bilan étiologique est complété par une coronarographie, une IRM cardiaque, et
un bilan biologique spécifique, qui s’avèrent normaux en dehors des stigmates de
dysfonction VG systolique. Le diagnostic de cardiomyopathie éthylique est très
probable.
Quelle mesure thérapeutique est capitale pour le pronostic de cette affection
(QROC) ?
Sevrage alcoolique total
La sortie est envisagée vers un centre spécialisé, afin d’optimiser progressivement
le traitement de l’insuffisance cardiaque, débuter une de réadaptation
cardiovasculaire à l’effort, et assurer une aide au sevrage alcoolique et tabagique.
Quelle(s) classe(s) pharmacologique(s) doi(ven)t figurer sur l’ordonnance de sortie
du patient ? (QRM)
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.
J.
anti-agrégant plaquettaire
anticoagulant oral
inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine
antagoniste des récepteurs à l’angiotensine
antagoniste de la rénine
anti-aldostérone
antagoniste calcique
digitaliques
ß-bloquants
statines
La sortie est envisagée vers un centre spécialisé, afin d’optimiser progressivement
le traitement de l’insuffisance cardiaque, débuter une de réadaptation
cardiovasculaire à l’effort, et assurer une aide au sevrage alcoolique et tabagique.
Quelle(s) classe(s) pharmacologique(s) doi(ven)t figurer sur l’ordonnance de sortie
du patient ? (QRM)
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.
J.
anti-agrégant plaquettaire
anticoagulant oral
inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine
antagoniste des récepteurs à l’angiotensine
antagoniste de la rénine
anti-aldostérone
antagoniste calcique
digitaliques
ß-bloquants
statines
Vous revoyez le patient à 3 mois. Le sevrage éthylique est obtenu, la restriction
hydrosodée semble respectée, et le traitement médical associe IEC, anti-aldostérone,
ß-bloquants et diurétiques de l’anse à doses optimales.
Malgré cela, la gêne fonctionnelle se majore et la FEVG a diminué à 32%.
L’ECG est sinusal avec un bloc de branche gauche large.
Quelle mesure thérapeutique va être proposée au patient ?
A.
B.
C.
D.
E.
F.
pace-maker double chambre
défibrillateur - resynchronisateur ventriculaire
cœur artificiel
transplantation cardiaque
injection intra-myocardique de cellule progénitrice myocardique
aucune des propositions n’est exacte
Vous revoyez le patient à 3 mois. Le sevrage éthylique est obtenu, la restriction
hydrosodée semble respectée, et le traitement médical associe IEC, anti-aldostérone,
ß-bloquants et diurétiques de l’anse à doses optimales.
Malgré cela, la gêne fonctionnelle se majore et la FEVG a diminué à 32%.
L’ECG est sinusal avec un bloc de branche gauche large.
Quelle mesure thérapeutique va être proposée au patient ?
A.
B.
C.
D.
E.
F.
pace-maker double chambre
défibrillateur - resynchronisateur ventriculaire
cœur artificiel
transplantation cardiaque
injection intra-myocardique de cellule progénitrice myocardique
aucune des propositions n’est exacte
Principe du traitement
NYHA I
NYHA II
NYHA III
NYHA IV
Asymptomatique
Symptomatique
Aggravation
Terminale
IEC (ou ARA2)
+
+
+
+
ß-bloquants
+
+
+
+
+
+
+
+
+
et/ou Ivabradine
Anti-aldostérone
Digitaliques
Diurétiques
Resynchronisation
Transplantation
Cœur artificiel
Dose minimale pour maîtriser les signes congestifs
FE < 35% et BBG large
(Associée au défibrillateur)
+
Cas clinique progressif N° 7




Une femme de 28 ans se présente au SAU car elle ressent depuis 8 heures environ une
douleur thoracique rétrosternale, isolée, survenue au repos.
L’interrogatoire ne retrouve pas d’antécédents médico-chirurgicaux ni facteurs de risque
cardiovasculaires.
On retrouve un épisode de fièvre avec rhinorrhée, altération transitoire de l’état général et
myalgies survenu une dizaine de jours auparavant, ayant duré 3 à 4 jours, et spontanément
résolutif.
Quel(s) diagnostic(s) est(sont) à évoquer en première intention devant ce tableau clinique
(QRM) ?
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
syndrome coronarien aigu
dissection aortique
embolie pulmonaire
péricardite aigue
pneumopathie
myocardite aigue
pneumothorax




Une femme de 28 ans se présente au SAU car elle ressent depuis 8 heures environ une
douleur thoracique rétrosternale, isolée, survenue au repos.
L’interrogatoire ne retrouve pas d’antécédents médico-chirurgicaux ni facteurs de risque
cardiovasculaires.
On retrouve un épisode de fièvre avec rhinorrhée, altération transitoire de l’état général et
myalgies survenu une dizaine de jours auparavant, ayant duré 3 à 4 jours, et spontanément
résolutif.
Quel(s) diagnostic(s) est(sont) à évoquer en première intention devant ce tableau clinique
(QRM) ?
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
syndrome coronarien aigu  âge et absence de FRCV
dissection aortique  absence de contexte évocateur, pas d’HTA ni FRCV, douleur non en faveur
embolie pulmonaire  absence de risque de MTE, douleur non en faveur
péricardite aigue  contexte, âge, fréquence
pneumopathie  résolutif, douleur non en faveur
myocardite aigue  à évoquer de principe devant une péricardite
pneumothorax  contexte non évocateur, douleur non en faveur

Quel(s) éléments(s) anamnestique(s) orientant vers le diagnostic de péricardite allez-vous
rechercher (QRM) ?
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
présence de facteur de risque cardiovasculaire
episode infectieux récent
maladie inflammatoire chronique
néoplasie évolutive
infarctus du myocarde récent
insuffisance cardiaque chronique
hypertension artérielle
insuffisance rénale chronique

Quel(s) éléments(s) anamnestique(s) orientant vers le diagnostic de péricardite allez-vous
rechercher (QRM) ?
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
présence de facteur de risque cardiovasculaire
episode infectieux récent  1ère cause de péricardite aigue : virale
maladie inflammatoire chronique  péricardite = complication classique
néoplasie évolutive  localisation secondaire ou post-radique
infarctus du myocarde récent  aigue ou à la 3ème semaine ($ de dressler)
insuffisance cardiaque chronique 
possible épanchement péricardique en cas d’anasarque
hypertension artérielle
insuffisance rénale chronique  péricardite urémique

Quelle(s) caractéristique(s) de la douleur thoracique oriente(nt) vers le diagnostic de
péricardite aigue (QRM) ?
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.
J.
K.
interscapulaire
rétrosternale
migratrice
survenant à l’effort
fluctuante
transfixiante
constrictive
positionnelle
irradiant vers l’épaule gauche
sensible au dérivés nitrés
sensible à l’aspirine

Quelle(s) caractéristique(s) de la douleur thoracique oriente(nt) vers le diagnostic de
péricardite aigue (QRM) ?
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.
J.
K.
interscapulaire
rétrosternale  ou précordiale
migratrice
survenant à l’effort
fluctuante
transfixiante
constrictive 
Une douleur péricarditique peut être pseudo-angineuse…
positionnelle  Caractéristique :  DLG et antéflexion -  Decubitus dorsal et inspiration
irradiant vers l’épaule gauche
sensible au dérivés nitrés
sensible à l’aspirine  test diagnostique
• Une dyspnée modérée est possible, à type de polypnée superficielle à visée antalgique

Quel(s) signe(s) clinique(s) orientant vers le diagnostic de péricardite aigue allez-vous
rechercher (QRM) ?
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
fièvre
souffle systolique au foyer mitral
frottement péricardique
râles crépitants pulmonaires
signe de harzer
anisotention
hépatomégalie
splénomégalie

Quel(s) signe(s) clinique(s) orientant vers le diagnostic de péricardite aigue allez-vous
rechercher (QRM) ?
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
fièvre
souffle systolique au foyer mitral
frottement péricardique  pathognomonique
râles crépitants pulmonaires
signe de harzer
anisotention
hépatomégalie
splénomégalie

Quelle(s) propriété(s) s’applique(nt) au frottement péricardique (QRM) ?
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
caractère rapeux
caractère doux
uniquement systolique
systolodiastolique
disparaissant en apnée
inconstant
spécifique de la péricardique
sensible pour le diagnostic de péricardite

Quelle(s) propriété(s) s’applique(nt) au frottement péricardique (QRM) ?
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
caractère rapeux  en « cuir neuf »
caractère doux  en « froissement de soie »
uniquement systolique
systolo-diastolique
disparaissant en apnée  au contraire : mieux perçu en apnée (inspiration)
inconstant  ou fluctuant
spécifique de la péricardique  pathognomonique
sensible pour le diagnostic de péricardite 
son absence n’exclut pas le diagnostic

Quel(s) examen(s) allez-vous demander pour confirmer le diagnostic de péricardite (QRM) ?
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.
J.
K.
L.
M.
N.
ECG de repos
ECG d’effort
Radiographie thoracique
Scintigraphie myocardique de perfusion
Echocardiographie trans-thoracique
Echocardiographie trans-œsophagienne
Scanner thoracique avec injection de contraste iodé
IRM cardiaque
Bilan inflammatoire (NFS + CRP)
Dosage des troponines
Dosage des CPK
Sérologies virales
Bilan immunologique
Hémocultures

Quel(s) examen(s) allez-vous demander pour confirmer le diagnostic de péricardite (QRM) ?
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.
J.
K.
L.
M.
N.
ECG de repos
ECG d’effort
Radiographie thoracique
Scintigraphie myocardique de perfusion
Echocardiographie trans-thoracique
Echocardiographie trans-œsophagienne
Scanner thoracique avec injection de contraste iodé
IRM cardiaque  uniquement si myocardite
Bilan inflammatoire (NFS + CRP)
Dosage des troponines  pour éliminer une myocardite
Dosage des CPK
Sérologies virales
 Pas devant un 1er épisode en dehors d’une orientation spécifique
Bilan immunologique
Hémocultures  si fièvre > 38°5 à l’admission
 Voici l’ECG enregistré chez ce patient à son admission.

Quel(s) anomalie(s) présente(s) sur cet ECG est (sont) en faveur d’une péricardite à la phase
aigue (QRM) ?
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.
Onde Q de nécrose
Sus-décalage de ST horizontal
Sus-décalage de ST concave vers le haut
Présence de signes en miroir
Sous-décalage du segment ST
Allongement du PR
Sous-décalage du PR
Extra-systoles ventriculaires
Microvoltage de QRS

Quel(s) anomalie(s) présente(s) sur cet ECG est (sont) en faveur d’une péricardite à la phase
aigue (QRM) ?
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.
Onde Q de nécrose
Sus-décalage de ST horizontal
Sus-décalage de ST concave vers le haut
Présence de signes en miroir
Sous-décalage du segment ST
Allongement du PR
Sous-décalage du PR
Extra-systoles ventriculaires
Microvoltage de QRS  possible en cas d’épanchement important absent ici.
 Quelle(s) proposition(s) concernant la radiographie thoracique de face en position debout de
cette patiente est (sont) exacte(s) ? (QRM)
A.
B.
C.
D.
E.
cardiomégalie
redistribution vasculaire vers les sommets
effacement des arcs cardiaques gauches
épanchement pleural gauche
signes d’œdème pulmonaire alvéolaire
 Quelle(s) proposition(s) concernant la radiographie thoracique de face en position debout de
cette patiente est (sont) exacte(s) ? (QRM)
A.
B.
C.
D.
E.
cardiomégalie
redistribution vasculaire vers les sommets
effacement des arcs cardiaques gauches
épanchement pleural gauche
signes d’œdème pulmonaire alvéolaire
 Quelle(s) proposition(s) concernant cette coupe échocardiographique transthoracique 2D
parasternale grand axe de cette patiente est (sont) exacte(s) ? (QRM)
1
3
2
A.
B.
C.
D.
E.
1 représente le ventricule gauche
2 représente l’oreillette droite
3 représente le tronc de l’artère pulmonaire
il existe un épanchement péricardique
aucune des proposition n’est exacte
 Quelle(s) proposition(s) concernant cette coupe échocardiographique transthoracique 2D
parasternale grand axe de cette patiente est (sont) exacte(s) ? (QRM)
A.
B.
C.
D.
E.
1 représente le ventricule gauche
2 représente l’oreillette droite
3 représente le tronc de l’artère pulmonaire
il existe un épanchement péricardique
aucune des proposition n’est exacte

Le diagnostic de péricardite aigue bénigne non compliquée est retenu. Quel(s) prescription(s)
thérapeutique(s) est (sont) adaptée(s) en l’absence de contre-indications (QRM) ?
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.
Repos
AINS
Corticoides
Immunosuppresseurs
Colchicine
Anti-coagulants
Inhibiteurs de l’enzyme de conversion
ß-bloquants
Statines

Le diagnostic de péricardite aigue bénigne non compliquée est retenu. Quel(s) prescription(s)
thérapeutique(s) est (sont) adaptée(s) en l’absence de contre-indications (QRM) ?
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.
Repos
AINS
Corticoides  CI en première intention (cortico-dépendance, réplication virale ?)
Immunosuppresseurs  uniquement si maladie inflammatoire les indiquant
Colchicine  systématique en association aux AINS
Anti-coagulants  CI car risque de transformation hémorragique et tamponnade (sauf indication formelle)
Inhibiteurs de l’enzyme de conversion
 TTT empirique des myocardites
ß-bloquants
Statines

Parmi les propositions de prise en charge suivantes, la(les)quelle(s) est(sont) adaptée(s) chez
cette patiente ?
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
hospitalisation
traitement médical ambulatoire
nouvelle consultation uniquement en cas de récidive douloureuse
nouvelle consultation systématique dans 3 semaines
contrôle de l’ECG dans dans 3 semaines
contrôle de l’échocardiographie transthoracique dans dans 1 semaine
IRM cardiaque dans 3 mois
dosage de la CRP dans 3 semaines

Parmi les propositions de prise en charge suivantes, la(les)quelle(s) est(sont) adaptée(s) chez
cette patiente ?
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
hospitalisation
traitement médical ambulatoire
nouvelle consultation uniquement en cas de récidive douloureuse
nouvelle consultation systématique dans 3 semaines
contrôle de l’ECG dans dans 3 semaines
contrôle de l’échocardiographie transthoracique dans dans 1 semaine  non 3 semaines
IRM cardiaque dans 3 mois
dosage de la CRP dans 3 semaines

Quelle(s) complication(s) peut(vent) survenir dans les 3 premières semaines d’évolution chez
cette patiente ?
A.
B.
C.
D.
E.
F.
tachycardie ventriculaire
récidive
péricardite constrictive
tamponnade
chronicisation
thrombus intra-cardiaque

Quelle(s) complication(s) peut(vent) survenir dans les 3 premières semaines d’évolution chez
cette patiente ?
A.
B.
C.
D.
E.
F.
tachycardie ventriculaire
récidive
péricardite constrictive
tamponnade
chronicisation  non par définition > 3 mois
thrombus intra-cardiaque