L Indications du TEP-scanner en pathologie tumorale digestive

82 | La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue • Vol. XV - n° 2 - mars-avril 2012
DOSSIER THÉMATIQUE
XXIIIe Journée scientifique
FFCD-PRODIGE
Indications du TEP-scanner
en pathologie tumorale
digestive
Clinical use of PET/CT in digestive malignancies
M. Soussan*
* Service de médecine nucléaire,
université Paris 13, CHU Avicenne,
Bobigny.
L
e TEP-scanner est une imagerie hybride
morphofonctionnelle combinant un scanner
et une tomographie par émission de positons.
Le principal radiotraceur utilisé en oncologie est le
(18F)-fluorodésoxyglucose (FDG). Son principe d’uti-
lisation repose sur l’augmentation du métabolisme
glucidique dans les cellules tumorales par augmenta-
tion du nombre des transporteurs membranaires du
glucose et de l’activité des enzymes de la glycolyse.
L’intensité de la fixation d’une lésion dépend de ses
caractéristiques histologiques et de sa taille. Ainsi,
l’accumulation de FDG est d’autant plus importante
que la tumeur est peu différenciée et proliférante.
La visualisation de petites lésions infracentimétriques
dépend de l’importance de leur fixation et de la réso-
lution spatiale du TEP-scanner. Par ailleurs, la fixation
de FDG n’est pas spécifique de la lésion tumorale et
peut être observée en cas de lésion inflammatoire ou
infectieuse. Enfin, il n’existe aucun seuil d’intensité
de fixation permettant de distinguer les pathologies
tumorales des pathologies inflammatoires. En cancé-
rologie digestive, le TEP-scanner au FDG intervient à
tous les stades de la pathologie tumorale : diagnostic,
bilan d’extension, suivi des traitements et surveillance.
Cancer colorectal
La place du TEP-scanner dans le bilan initial est
discutée. Peu d’études sont disponibles. Il existe
globalement une bonne sensibilité pour la détection
d’une tumeur primitive de plus de 2 cm, une mauvaise
sensibilité pour l’atteinte ganglionnaire et des perfor-
mances variables selon les études pour la détection
des métastases hépatiques (performance limitée
essentiellement par la mauvaise détection des lésions
infracentimétriques) [1-4]. L’indication du TEP-scanner
est en revanche clairement validée en cas de suspicion
de récidive devant une élévation inexpliquée de l’ACE
(standard, SOR 2006). C’est dans la détection des
récidives locales et après une hépatectomie que les
performances du TEP-scanner sont supérieures à celles
du scanner (5, 6). Il est également indiqué dans le bilan
préopératoire des récidives locales ou métastatiques
pour s’assurer du caractère isolé des lésions dont on
prévoit l’exérèse (standard, SOR 2006) [7]. Dans cette
indication, le TEP-scanner modifie l’attitude théra-
peutique chez un tiers des malades (8). Il faut insister
sur la notion que réaliser un scanner avec injection
au cours du TEP-scanner améliore ses performances,
notamment en ce qui concerne la précision de la loca-
lisation des métastases hépatiques et la détection de
la carcinose péritonéale (9, 10).
Le TEP-scanner peut être proposé dans l’évaluation
de la réponse à la chimiothérapie. En particulier,
dans l’évaluation de la radiochimiothérapie néo-
adjuvante des cancers du rectum, il peut prédire
la réponse histologique et a une valeur pronos-
tique (11). Enfin, il peut être utile dans l’évaluation
de la radiofréquence des métastases hépatiques
pour différencier lésion résiduelle et remanie-
ments inflammatoires post-thérapeutiques (12, 13).
Il n’existe pas de données suffisantes pour établir le
rôle du TEP-scanner dans les cancers du canal anal.
Cancer de l’œsophage
Le TEP-scanner au FDG est indiqué dans le bilan
d’extension initial ganglionnaire et métastatique,
en complément du scanner et de l’échoendoscopie
(standard, SOR 2006) [14-16]. Il peut être proposé
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La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue • Vol. XV - n° 2 - mars-avril 2012 | 83
Résumé
Les meilleures indications du TEP-scanner au FDG en oncologie digestive sont :
– le diagnostic et le bilan préchirurgical des récidives de cancer colorectal ;
– le bilan d’extension initial des cancers de l’œsophage ;
– l’évaluation des réponses thérapeutiques, en particulier dans les tumeurs stromales traitées
par inhibiteurs de tyrosine kinase.
Mots-clés
Tumeurs digestives
TEP-scanner
Fluoro-(18)-
dihydroxy-
phénylalanine
FDOPA
Summary
The best indications of
FDG-PET/CT in digestive malig-
nancies are:
– diagnosis and presurgical
workup of patients with colo-
rectal cancer recurrence;
– staging workup of patients
with oesophageal cancer;
– assessment of treatment
response, especially in stromal
tumors treated with tyrosine
kinase inhibitors.
Keywords
Digestive malignancies
PET/CT
FDG
FDOPA
pour l’évaluation de la réponse aux traitements
(option, SOR 2006). En particulier, un intérêt
potentiel est l’évaluation de la radiochimiothérapie
néo-adjuvante pour identifier précocement les non-
répondeurs (17, 18). L’intensité de la fixation initiale
du FDG a par ailleurs une valeur pronostique.
Cancer du pancréas
Le bilan d’extension initial est l’indication principale du
TEP-scanner au FDG, en complément du scanner, avec
notamment de bonnes performances pour l’évaluation
métastatique et des performances plus modérées pour
l’atteinte ganglionnaire (19). Les performances sont
encore améliorées lorsque le scanner avec injection
est réalisé au cours du TEP-scanner (20, 21).
La caractérisation des tumeurs pancréatiques au
moyen du TEP-scanner au FDG est difficile. En effet,
la capacité de détection des lésions tumorales
pancréatiques peut être abaissée par la faible cellula-
rité de certaines tumeurs (tumeurs mucineuses, squir-
rheuses ou kystiques) et par le risque de faux positifs
en cas de pancréatite. Cependant, le TEP-scanner
peut être proposé en deuxième intention, lorsque le
scanner et l’IRM ne permettent pas de conclure, pour
la différenciation entre cancer et pancréatite chro-
nique pseudotumorale, la caractérisation de petites
tumeurs et la recherche d’un composant tumoral au
sein des TIPMP (tumeurs intracanalaires papillaires
et mucineuses du pancréas) [22].
Cancer de l’estomac
La place du TEP-scanner est liée au type histologique
de la tumeur : le taux de détection des formes infil-
trantes, des formes à forte composante mucineuse ou
en cas de lymphome de bas grade de type MALT est
faible. À l’inverse, les tumeurs stromales fixent inten-
sément le FDG. L’intérêt du TEP-scanner est qu’il peut
préciser l’extension métastatique. La sensibilité de
détection de l’atteinte ganglionnaire est assez faible,
entre 20 et 40 % (23). En revanche, l’intensité de la
fixation tumorale est un facteur prédictif indépendant
de l’invasion ganglionnaire (24). En cas de suspicion de
récidive, le TEP-scanner apparaît comme une bonne
méthode de diagnostic, ayant un effet sur la prise en
charge du patient dans la moitié des cas (25).
Tumeurs de l’intestin grêle
Le TEP-scanner au FDG a ici un intérêt dans l’évalua-
tion des lésions lymphomateuses (de haut grade) et
dans les tumeurs stromales. Il apparaît comme un
examen performant pour l’évaluation précoce de la
réponse thérapeutique aux inhibiteurs de tyrosine
kinase dans les tumeurs stromales (26, 27).
Tumeurs du foie
et des voies biliaires
Le TEP-scanner au FDG peut être utilisé pour le
diagnostic différentiel des tumeurs bénignes et
malignes en cas de localisation hépatique isolée.
En cas de lésion supracentimétrique sur foie non
cirrhotique, l’absence de fixation de FDG est évoca-
trice d’une tumeur bénigne. En effet, les carcinomes
hépatocellulaires (CHC) bien différenciés et de bas
grade ne fixent généralement pas le FDG. Le TEP-
scanner est aussi indiqué dans le bilan préchirurgical
du CHC, afin de détecter des métastases extra-
hépatiques (28). En outre, il pourrait constituer un
marqueur de viabilité tumorale après chimioembo-
lisation ou radiofréquence hépatique. L’intensité de
fixation du CHC a également un rôle pronostique
avant transplantation (29). Enfin, il a été montré
récemment que le TEP-scanner à la fluorocholine,
un marqueur du métabolisme membranaire, pourrait
être utile dans la détection du CHC différencié, lésion
qui fixe habituellement peu le FDG.
Concernant le cholangiocarcinome, le TEP-scanner
peut être réalisé au cours du bilan d’extension initial.
Tumeurs endocrines digestives
La fixation du FDG par une tumeur endocrine
digestive fait évoquer son caractère peu diffé-
rencié. Les tumeurs endocrines digestives bien
différenciées ont la capacité de capter l’acide aminé
dihydro xyphénylalanine (DOPA), de le décarboxyler
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Indications du TEP-scanner enpathologie tumorale digestive
DOSSIER THÉMATIQUE
XXIIIe Journée scientifique
FFCD-PRODIGE
et de le stocker dans des granules de sécrétion spéci-
fiques permettant leur détection par un examen
PET à la fluoro-DOPA (FDOPA). En cas de tumeur
endocrine digestive bien différenciée, le TEP-scanner
à la FDOPA est plus performant que la scintigraphie
des récepteurs de la somatostatine dans la détec-
tion des récidives ou de la maladie résiduelle (30).
Concernant les tumeurs endocrines pancréatiques,
la scintigraphie des récepteurs à la somatostatine et
le TEP-scanner au FDG gardent leur place.
Conclusion
Le TEP-scanner au FDG apporte une information
métabolique sur les tumeurs digestives, reflétant leur
viabilité et leur degré de prolifération. Les indications
majeures sont le diagnostic et le bilan préchirur-
gical des récidives de cancer colorectal ainsi que le
bilan d’extension initial des cancers de l’œsophage.
Le TEP-scanner joue un rôle essentiel dans l’évalua-
tion des réponses thérapeutiques, notamment après
radio-chimiothérapie néo-adjuvante des cancers
du rectum et de l’œsophage, dans l’évaluation de la
chimiothérapie en situation métastatique, ainsi que
dans le traitement des tumeurs stromales par inhi-
biteur de tyrosine kinase. Enfin, il permet de mieux
définir les volumes cibles avant radiothérapie et
d’exclure des lésions non accessibles à ce traitement.
Les nouveaux traceurs concernent actuellement
le CHC (fluorocholine) et les tumeurs endocrines
digestives bien différenciées (FDOPA). ■
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