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Pour une évaluation de l’angine streptococcique :
du diagnostic au traitement
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Groupe DIVAS*
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n France, l'immense majorité des angines diagnostiquées est traitée de manière systématique par antibiotiques, bien que la plupart de ces angines soient
d’origine virale. Il est exceptionnel, aujourd’hui, que l’on
cherche à faire la preuve de la responsabilité du streptocoque
du groupe A, première bactérie impliquée. C’est dire qu’il y a
de nombreuses prescriptions par excès, cette surconsommation
d’antibiotiques étant à la fois inutile, nuisible et coûteuse.
Le traitement de référence de l’angine aiguë streptococcique
est depuis les années 50 la pénicilline V, prescrite pendant dix
jours. On constate cependant, aujourd’hui, que ces recommandations thérapeutiques d’une part sont étendues à toutes les
angines aiguës et, d’autre part, ne sont respectées ni en termes
de classe d’antibiotiques, ni en termes de durée de traitement.
NOSOLOGIE DE L’ANGINE AIGUË ET PORTAGE DU STREPTOCOQUE DU GROUPE A (SGA)
Pour affirmer ou infirmer l’origine streptococcique d’une
angine, on ne peut se passer de tests de confirmation microbiologiques.
La fréquence de l’étiologie streptococcique d’une angine, évaluée dans une étude française récente, varie en fonction de
l’âge : 21,5 % dans la tranche 3-15 ans, 7,5 % dans la tranche
15-25 ans et 9,7 % pour les sujets âgés de plus de 25 ans (3).
Ces données sont proches de celles issues d’un travail antérieur
réalisé aux États-Unis : 35 % dans la tranche 3-17 ans et 10 %
chez les 18-25 ans (4).
Cependant, le portage de SGA, également variable, peut être
observé, dans certaines études, chez 20 % des enfants asymptomatiques d’âge scolaire. On peut penser que les mêmes
enfants atteints de pharyngite virale sont aussi, dans une proportion similaire, des porteurs de SGA, ce qui conduit alors à
surestimer la fréquence de l’angine aiguë à SGA.
SITUATION ACTUELLE DU RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU
(RAA)
Chez l’adulte comme chez l’enfant, l’angine se caractérise par
l’association d’une douleur pharyngée, spontanée ou provoquée par la déglutition, d’une fièvre plus ou moins élevée et
d’une modification constante de l’oropharynx qui prend un
aspect érythémateux, érythémato-pultacé, ulcéreux ou pseudomembraneux (1).
Cependant, nombre de situations cliniques s’accompagnent
d’une inflammation des amygdales et/ou des piliers antérieurs
sans pour autant correspondre à une angine, au sens strict du
terme.
En pratique courante, la clinique n’est ni assez sensible ni assez
spécifique pour permettre un diagnostic étiologique ; en effet,
chez un individu donné, aucun symptôme ou signe clinique ne
permet de reconnaître avec certitude l’étiologie bactérienne ou
virale d’une angine. De même, à titre individuel, les scores cliniques ne sont pas discriminants (2).
La justification essentielle du traitement antibiotique des
angines à SGA était la prévention du RAA. Le risque de faire
une première poussée de RAA après une angine à SGA non
traitée était de 1 à 3 % dans la population civile. Dans les
années 80, ce risque avait sensiblement diminué et était évalué
à 3 à 4 ‰ (7).
* Groupe DIVAS (Dialogues sur les Infections des Voies Aériennes Supérieures)
créé sous l’égide de l'Institut Maurice-Rapin : P. Berche, E. Bingen, R. Cohen,
J.M. Garnier, P. Gehanno, J.P. Ghanassia, C. Olivier, Ph. Reinert, B. Schlemmer,
C. Schlemmer, D. Touron, et leurs invités : S. Cornille, J. Modai, L. Nguyen,
H. Portier.
Avec le soutien des Laboratoires Rhône-Poulenc Rorer.
Dans les pays en voie de développement, dans les années 80,
l’incidence du RAA était multipliée par un facteur 100 à 200 par
rapport aux pays industrialisés ; 25 à 40 % des maladies
cardiovasculaires résultaient de séquelles rhumatismales (7).
Aux États-Unis et dans d’autres pays industrialisés, l’incidence
moyenne du RAA se situe entre 0,5 et 1,5/100 000 enfants de
La Lettre de l’Infectiologue - Tome XIII - n° 8 - octobre 1998
Dans les années 50, différents travaux ont démontré l’efficacité de la pénicilline G dans la prophylaxie secondaire (disparition des récurrences après antibioprophylaxie) et primaire (par
le traitement des angines streptococciques) du RAA (9). Cette
stratégie a entraîné dans les pays industrialisés une diminution
de l’incidence du RAA, maladie qui avait cependant déjà commencé à décroître dès le début du XXe siècle (10).
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5 à 17 ans. Dans ce pays, où la stratégie de prise en charge de
l’angine aiguë à SGA est bien codifiée, des bouffées épidémiques de RAA, localisées et de faible ampleur, ont été observées dans les années 80, sans cependant modifier l’incidence
nationale de la maladie (8).
À l’occasion de ces bouffées épidémiques, les mécanismes de
survenue du RAA ont été réexplorés. L’absence d’angine aiguë
préalable une fois sur deux a permis de réfuter l’hypothèse d’un
échec de la pénicilline V. En revanche, une évolution de la virulence de certains sérotypes de SGA est fortement soutenue par
les connaissances microbiologiques actuelles : la variation du
potentiel de virulence est liée aux transferts horizontaux de
gènes de virulence (11).
TESTS DE DIAGNOSTIC RAPIDE
Des tests de diagnostic rapide (TDR) reposant sur des méthodes
immunologiques, réalisables au cabinet du praticien, permettent, en quelques minutes, dans l’immense majorité des cas,
d’affirmer ou d’infirmer l’origine streptococcique d’une angine.
Ils transforment donc un “syndrome” (association fièvre ± odynophagie ± autres signes + modification de l’aspect de la gorge)
en une “maladie” dont l’agent étiologique est connu et dont le
traitement est clairement défini, facilitant très probablement
l’observance de celui-ci. Ces tests sont disponibles aux ÉtatsUnis ; ils sont devenus faciles à réaliser, spécifiques à plus de
90 % et peu coûteux (environ 4 $). Leur utilisation dans notre
pays a un objectif clair : diminuer, en l’absence d’identification du SGA, la consommation antibiotique dans le traitement
de l’angine.
Leur sensibilité (80 à 90 %) représente un inconvénient théorique : elle conduirait à méconnaître et donc à ne pas traiter
10 à 20 % des angines à SGA s’ils étaient utilisés seuls. Les
choses doivent cependant être nuancées. En dehors des qualités intrinsèques des tests (les derniers TDR commercialisés
semblent aussi performants qu’une culture classique), de multiples facteurs sont susceptibles de modifier leur sensibilité :
– La qualité du prélèvement. C’est un des éléments essentiels
pour les TDR encore plus que pour la culture.
– L’âge des patients. La sensibilité des tests est moins bonne
chez les jeunes enfants, peut-être en raison de la plus grande
difficulté d’obtention d’un prélèvement satisfaisant.
– L’entraînement de l’investigateur. L’expérience et l’entraînement augmentent la sensibilité du test en jouant sur plusieurs
paramètres : qualité du prélèvement, meilleure réalisation du
test, lecture plus sûre. Mais… est-ce bien étonnant ? Existet-il une seule technique médicale ou non médicale pour laquelle
aucune phase d’apprentissage n’est nécessaire ?
– Le nombre de colonies de SGA. Les tests faussement négatifs correspondent souvent à des cultures comportant peu de
colonies de SGA.
– La méthode de culture servant de référence. Plus la technique de culture est performante et détecte des SGA, plus la
sensibilité du test sera basse, et inversement. Certaines études
utilisent comme méthode de référence la classique culture en
milieu standard, avec culture dans le cabinet médical. D’autres
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utilisent, en même temps, différents milieux plus performants
(notamment des bouillons d’enrichissement) et augmentent
ainsi les chances de détection du SGA. Améliorer la performance des méthodes de culture servant de comparateurs pour
évaluer les TDR ne semble pas nécessaire ; une méthode trop
sensible et non pratiquée en routine amènerait à dépister un
nombre important de sujets porteurs seulement de quelques
colonies de SGA : ces sujets sont en fait souvent des porteurs
chroniques pour lesquels un traitement antibiotique n’est pas
nécessaire.
Le niveau d’exigence que l’on fixe pour les performances d’un
TDR suppose que l’on prenne en compte :
– L’existence dans la communauté de souches de SGA capables
d’induire un RAA. On ne connaît actuellement ni la fréquence,
ni le potentiel de circulation de ces souches en France métropolitaine.
– Le risque individuel de développer un RAA après une angine
non traitée. Il dépend essentiellement de l’âge du patient,
le RAA étant exceptionnel chez l’enfant de moins de 5 ans et
chez l’adulte.
– La prévalence du SGA dans les angines : la valeur prédictive
négative (VPN) du test, c’est-à-dire la probabilité qu’un patient
n’ait pas une angine streptococcique avec un test négatif, est
directement liée à cette prévalence.
Le tableau I donne, pour différentes prévalences et sensibilités, la valeur prédictive négative des TDR chez l’adulte et chez
l’enfant (12).
Tableau I. Valeur prédictive négative (VPN) des tests de
diagnostic rapide en fonction de leur sensibilité, de leur spécificité et de la prévalence du SGA dans les angines.
Situation
clinique
Prévalence
(%)
Sensibilité
(%)
Spécificité
(%)
VPN
(%)
Adulte
10
10
15
15
30
30
40
40
90
80
90
80
90
80
90
80
90
90
90
90
90
90
90
90
98,8
97,8
98,1
96,2
95,4
91,3
93,1
87,1
Adulte
Enfant
Enfant
Ainsi, chez l’adulte, même avec un test ayant une sensibilité de
80 %, la VPN sera excellente (97,8 %) et l’utilisation exclusive
des TDR (sans prélèvement bactériologique de contrôle en cas
de négativité) ne fait encourir qu’un risque minime de ne pas
traiter une authentique angine à SGA. En outre, dans cette population, l’éventualité de survenue d’un RAA, en cas d’angine
non traitée, est quasiment nulle, et, quelle que soit la molécule
utilisée, le coût du traitement systématique est plus élevé.
Chez l’enfant, en période épidémique d’infection à SGA, au
cours de laquelle la prévalence de cette bactérie dans les angines
peut dépasser 40 %, la VPN descend à 87 % si la sensibilité du
test ne dépasse pas 80 %. L’Académie américaine de pédiatrie
recommande ainsi le contrôle, par une culture classique, de tout
TDR négatif.
La Lettre de l’Infectiologue - Tome XIII - n° 8 - octobre 1998
ESSAIS THÉRAPEUTIQUES : TRAITEMENTS COURTS
Dans les recommandations, la durée de traitement de l’angine
aiguë est théoriquement résolue et en tout cas universellement
admise : 10 jours. Le seul traitement qui ait historiquement fait
la preuve de sa capacité à enrayer une épidémie de RAA est
l’injection intramusculaire de pénicilline G (13). Par extension,
la pénicilline V orale, pendant 10 jours, est devenue le traitement de référence de l’angine streptococcique, un macrolide
classique servant d’alternative, en particulier en cas d’allergie.
Le spectre étroit et la bonne tolérance de la pénicilline V sont
des avantages indéniables de cet antibiotique, fortement atténués par l’augmentation des taux d’échec en cas de traitement
raccourci. Or, l’observation de la réalité quotidienne amène à
constater la mauvaise observance de ce traitement de référence.
Face à ces réalités, beaucoup d’auteurs ont cherché des alternatives thérapeutiques améliorant l’observance tout en conservant la même efficacité en termes d’éradication bactérienne.
C’est ainsi que des Scandinaves ont d’abord recommandé la
réduction du nombre de prises quotidiennes de pénicilline V de
trois à deux par jour (14). Cependant, c’est surtout sur la durée
totale de traitement que les travaux ont porté, en définissant des
durées de traitement raccourcies par classe thérapeutique.
Dans les essais thérapeutiques réalisés dans les pays industrialisés, la durée de traitement antibiotique nécessaire dans le traitement des angines est établie sur un critère principal de jugement qui est l’éradication du SGA en fin de traitement ;
l’éradication du RAA n’est, en effet, pas un critère de jugement
accessible, compte tenu de la faible fréquence de la maladie.
Depuis le début des années 90 et l’arrivée des céphalosporines
orales de deuxième et troisième génération, de nombreuses
Tableau II. Traitement court de l'angine streptococcique par
céphalosporines (Ceph.) orales de deuxième et troisième génération versus pénicilline V. (D'après H. Portier et R. Cohen [15]).
Auteurs
Populations
incluses
Molécules
testées
Taux
d’éradication
Ceph./péni
10 j (%)
Cerstelotte
(1990)
218 enfants (E)
et adultes (A)
Céfétamet pivoxil
E : 20 mg/kg x 2-7 j
A : 1 000 mg x 2-7 j
Portier
(1994)
220 adultes
Cefpodoxime proxétil
et grands enfants 100 mg x 2-5 j
96,3/94,1
Gehanno
(1991)
170 adultes
Céfuroxime axétil
250 mg x 2-4 j
96,3/95,9
Carbon
(1995)
250 adultes
Céfotiam hexétil
200 mg x 2-5 j
83,9/85,2
Peyramond
(1993)
176 adultes
Céfixime
et grands enfants 200 mg x 2-4 j
94/96,2
Pichichero
(1994)
256 enfants
Cefpodoxime proxétil
5 mg/kg x 2-5 j
90/78
Portier
(1992)
334 enfants
Cefpodoxime proxétil
4 mg/kg x 2-5 j
96,2/93,7
Aujard
(1995)
308 enfants
Céfuroxime axétil
100 mg/kg x 2-4 j
87,6/87,4
94,6/91
100/97,5
La Lettre de l’Infectiologue - Tome XIII - n° 8 - octobre 1998
études ont été publiées ou présentées (tableau II). Elles ont des
méthodologies voisines avec dépistage par test de diagnostic
rapide du SGA, confirmation par culture, utilisation de la pénicilline V en 10 jours comme comparateur, et évaluation sur
l’éradication du SGA en fin de traitement comme critère principal de jugement. Toutes ces études concluent à l’équivalence
des résultats, au moins en termes d’efficacité.
Les macrolides ont aussi fait l’objet d’études en traitement
court. L’azithromycine a été évaluée dans de nombreuses
études, ce qui lui a permis d’obtenir l’AMM dans l’indication
“angine aiguë” en 5 jours. Il s’agit, en partie, d’un pseudo-traitement court du fait de la très longue demi-vie du produit. La
josamycine en 5 jours a été évaluée dans une étude comportant
265 adultes et grands enfants présentant une angine aiguë ; le
taux d’éradication du SGA n’était pas statistiquement différent
de celui de 10 jours de pénicilline V (16). En ce qui concerne
les macrolides, il importe cependant de suivre attentivement et
régulièrement l’évolution de la sensibilité du SGA (3, 17).
Enfin, plus récemment, deux travaux dans l’angine aiguë à SGA
ont démontré l’équivalence d’efficacité de l’amoxicilline en
6 jours et de la pénicilline V, chez l’adulte et chez l’enfant (18,
19).
En conclusion, il est indéniable que trois classes antibiotiques
(amoxicilline, céphalosporines orales de deuxième et troisième
génération et certains macrolides) sont, dans l’angine aiguë, en
traitement court, aussi efficaces que le traitement dit “de référence” par la pénicilline V pendant 10 jours.
PROPOSITIONS STRATÉGIQUES
Conférence de Consensus sur les infections ORL (1996)
Comme cela a été rappelé (20), il n’y a pas de justification médicale au traitement systématique de toutes les angines, tel qu’il
est appliqué actuellement en France. Seuls les sujets atteints d’angine à SGA tirent bénéfice du traitement antibiotique. Aucun
argument clinique ne permettant d’affirmer ou d’infirmer l’origine streptococcique d’une angine, la conférence de Consensus
consacrée aux infections ORL (20) a recommandé l’utilisation
de tests de diagnostic rapide dans toutes les angines de l’adulte
et de l’enfant et chez ce dernier, au moins dans un premier temps,
par sécurité, la culture quand le TDR est négatif.
Les tests de diagnostic rapide à réponse immédiate devraient
être pratiqués devant tout diagnostic clinique d’angine
La culture du prélèvement pharyngé pour la recherche du SGA
est le seul moyen diagnostique actuellement disponible en
France. Elle est difficilement utilisable en pratique en raison
des délais de réponse du laboratoire. C’est dire l’intérêt des
TDR, dont la mise à disposition permettrait au praticien de
reconnaître en quelques minutes l’étiologie streptococcique de
l’angine et de mettre en route un traitement antibiotique alors
parfaitement justifié. Il est désormais indispensable que ces
tests soient mis à la disposition des praticiens et qu’ils soient
pris en charge, d’une manière ou d’une autre, par l’assurance
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maladie. Une rapide étude coût-bénéfice montre que le surcoût
modique des tests serait largement compensé par la diminution
du nombre de prescriptions antibiotiques. La facilité d’exécution de ces tests devrait permettre à tout praticien d’en apprendre
rapidement le maniement.
3. Cohen R., Frémaux A., de Gouvello A., Deforche D., Levy C., Wadbled D., de
Leur sensibilité a été discutée, avec un risque de faux négatifs
estimé, selon les techniques, entre 10 et 20 %. Cela incite en
théorie, vis-à-vis du risque potentiel de RAA, à contrôler chez
l’enfant les résultats négatifs des tests par la culture. Il faut
cependant évaluer l’importance de ce risque dans un contexte
plus large. Le risque de complication des angines streptococciques non traitées est faible. Compte tenu de ce qui est connu
de l’épidémiologie du RAA dans les pays industrialisés, le
risque encouru par les malades du fait des faux négatifs des
tests apparaît si faible qu’il autoriserait à ne recommander le
traitement antibiotique qu’aux seuls patients, adultes comme
enfants, ayant un TDR positif. Des traitements antibiotiques
inutiles et coûteux seraient ainsi évités à tous ceux, majoritaires,
qui n’ont pas d’angine à streptocoque : “Primum non nocere”.
5. Kaplan E.L. The group A streptococcal carrier state : an enigma. J Pediatr
Traitements courts
Pour les seuls patients justiciables de l’antibiothérapie, identifiés par les TDR, de nouvelles modalités thérapeutiques pourraient être envisagées. Elles sont d’autant plus souhaitables que
les traitements conventionnels de l’angine à streptocoque, d’une
durée recommandée de dix jours, sont rarement prescrits et
encore moins souvent suivis, ce qui aboutit à un gaspillage d’antibiotiques.
Des traitements courts, ayant démontré leur aptitude à éradiquer le streptocoque, parfois mieux tolérés, toujours mieux
observés, devraient permettre d’optimiser le traitement des
angines streptococciques aiguës. La réduction de la masse globale d’antibiotiques administrée à la population devrait pour le
moins réduire le risque écologique de l’antibiothérapie, telle
qu’elle est actuellement prescrite, à l’aveugle et à l’excès.
■
La Rocque F., Varon E., Geslin P. Sensibilité in vitro de souches de Streptococcus
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La Lettre de l’Infectiologue - Tome XIII - n° 8 - octobre 1998
FMC
A. Dans quelle tranche d’âge la part occupée par le
SGA dans les angines est-elle la plus importante ?
1. avant 3 ans
2. de 3 à 15 ans
3. de 15 à 25 ans
4. de 25 à 35 ans
5. après 35 ans
B. Parmi les propositions suivantes concernant le RAA,
lesquelles sont inexactes ?
1. en France, l’atteinte cardiaque du RAA reste une cause
majeure d’intervention en cardiologie pédiatrique
2. l’incidence du RAA est plus importante dans les pays en
voie de développement
3. le RAA est toujours précédé d’une angine à SGA non
traitée
4. toutes les souches de SGA ont le même pouvoir rhumatogène
5. l’augmentation de l’incidence du RAA aux États-Unis
dans les années 80 était due à une mauvaise utilisation
des TDR
C. Parmi les propositions suivantes concernant les
TDR, lesquelles sont exactes ?
1. ils reposent sur des méthodes immunologiques
2. des anticorps monoclonaux sont souvent utilisés pour
leur fabrication
3. leur spécificité ne dépasse pas 80 %
4. leur sensibilité n’est pas influencée par le nombre de
colonies présentes sur l’écouvillon
5. ils demandent moins de 6 minutes pour être réalisés
D. Chez un adulte de plus de 25 ans présentant une
angine, un TDR ayant une sensibilité et une spécificité
de 90 % a une valeur prédictive négative de :
1. 99 %
2. 95 %
3. 90 %
4. 85 %
5. 80 %
E. Parmi les antibiotiques suivants, lesquels ont montré, lors de traitements de durée raccourcie (≤ 6 jours),
une éradication équivalente à celle obtenue avec le
traitement de référence (10 jours de pénicilline V) pour
les angines à SGA ?
1. céphalosporines de première génération
2. azithromycine
3. roxithromycine
4. amoxicilline
Voir réponses page 414
5. cefpodoxime proxétil