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Médecine
& enfance
La sécurité nutritionnelle
ALIMENTATION
V. Boggio, CHU Dijon
Rubrique dirigée par V. Boggio
n enfant a le droit d’être nourri
correctement, en recevant une
alimentation complète (donnée
qualitative) et suffisante (1) (donnée
quantitative).
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LA « COMPLÉTUDE »
DE L’ALIMENTATION
Est complet l’aliment qui apporte tous
les nutriments indispensables – dits aussi essentiels – au sens nutritionnel du
terme : molécules nécessaires à l’entretien, au fonctionnement et à la croissance de l’organisme que celui-ci ne sait
pas synthétiser et que l’alimentation
doit donc apporter (vitamines, minéraux, certains acides aminés et acides
gras). Les autres nutriments sont dits
banals, ce qui ne veut pas dire inutiles :
ils apportent notamment les calories.
Un aliment complet peut être utilisé
comme aliment unique. Le lait maternel
en est l’archétype. Philosophiquement,
il est d’ailleurs difficilement acceptable
que l’enfant nourri au sein doive recevoir un complément de vitamines D et
K. Les préparations industrielles pour
nourrissons, souvent dénommées premier âge, sont des aliments complets.
Quant aux préparations de suite, la réglementation précise qu’elles « constituent le principal élément liquide d’une
alimentation progressivement diversifiée ». Elle ne leur impose donc pas
d’être des aliments complets. Mais les
industriels font souvent en sorte
qu’elles le soient. On le vérifie en comparant les compositions en nutriments
essentiels de la préparation premier âge
et de la préparation de suite, souvent
dénommée deuxième âge, d’une même
marque : en général, les différences
sont faibles, et la préparation deuxième
âge contient bien tous les nutriments
essentiels. Moyennant cette vérification, on peut être rassuré sur la sécurité
nutritionnelle d’un nourrisson alimenté
exclusivement avec une telle préparation de suite, par méconnaissance, méfévrier 2012
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prise ou nécessité budgétaire (échantillons gratuits), ou sur celle d’un nourrisson « passé au deuxième âge » alors
que son alimentation n’est encore que
très peu diversifiée.
Pour le grand enfant, il n’y a pas d’aliment complet. Plusieurs aliments doivent donc être associés dans la ration alimentaire, définie comme l’ensemble des
aliments consommés en une journée. La
diversité des sources alimentaires est une
exigence vitale. C’est ce qui fait dire que
le petit de l’homme est un omnivore.
Dans de nombreux pays, la complétude
est assurée par l’adjonction à l’aliment de
base, céréale (blé, riz…) ou tubercule
(manioc), de petites quantités d’autres
aliments. En France, la notion d’aliment
de base, séculairement le pain, n’a plus
de sens aujourd’hui. La complétude de la
ration est désormais assurée par l’association, en quantités grossièrement équivalentes, d’aliments de différents
groupes, ce que certains appellent une
alimentation équilibrée. Sont classés
dans un même groupe d’aliments ceux
qui ont une parenté ou une similitude
suffisante pour pouvoir être substitués
les uns aux autres sans modifier sensiblement la qualité nutritionnelle de la ration. La sécurité nutritionnelle n’exige
donc pas une consommation variée des
aliments d’un même groupe. Cependant,
la prise en compte des fonctions sensorielle, sociale et économique de l’alimentation encourage cette variété, sans qu’il
soit nécessaire, ni même possible, de
« manger de tout ».
Classiquement, les aliments qui
contiennent des taux (ou teneurs) élevés (inversement faibles) d’un nutriment sont dits riches (inversement
pauvres) en ce nutriment. La teneur est
exprimée par rapport à la masse de l’aliment (taux pour 100 g ou concentration), quelquefois par rapport à sa masse sèche, ou encore par rapport à sa valeur énergétique (taux pour 100 kcal,
souvent appelée densité nutritionnelle) (2). « Aliment riche, alimentation trop
riche », sans autre précision, sont des
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expressions ambiguës, donc déconseillées, car elles renvoient tantôt aux
calories, tantôt aux nutriments essentiels, quand ce n’est pas au portefeuille
ou à une sorte d’impression subjective
et moralisante.
La pauvreté en un nutriment des aliments d’un groupe est compensée par la
richesse en ce nutriment des aliments
d’un ou plusieurs autres groupes. Il est
donc souhaitable que tous les groupes
contribuent à la ration. Mais aucun nutriment n’est spécifique d’un groupe, de
sorte que l’éviction d’un groupe d’aliments, par intolérance digestive, dégoût sensoriel ou choix philosophique
(exemple : le végétarisme), a rarement
des conséquences nutritionnelles
graves. Par contre, l’éviction de deux
groupes rend aléatoire la sécurité nutritionnelle. Elle peut être dangereuse
chez l’enfant (exemple : le végétalisme,
qui exclut le groupe des viandes, des
poissons et des œufs et le groupe des
produits laitiers).
La capacité de l’organisme à stocker et à
déstocker les nutriments lui évite d’être
en péril quand la ration (alimentation
d’une journée) est incomplète. Cependant il est plus simple de promouvoir la
consommation d’une ration complète
chaque jour, mais non une complétude
à chaque repas. Ainsi le fer et le calcium
sont bien des nutriments essentiels,
mais il n’est pas primordial pour la synthèse de l’hémoglobine et l’accrétion
calcique dans l’os qu’ils soient absorbés
par la paroi de l’intestin simultanément
et plusieurs fois par jour. Par conséquent, celui qui encourage la prise d’un
petit-déjeuner n’est pas obligé de préciser « complet ». On en viendrait à
conseiller un goûter complet, un apéritif complet (ça se vend déjà), voire un
grignotage complet. Publicité : « la barre multivitaminée X, l’aliment le plus
complet si vous avez un petit creux ».
Exception. Soit deux protéines de faible
qualité nutritionnelle, chacune étant
pauvre en un acide aminé essentiel, appelé facteur limitant. Leur association
améliore leurs qualités nutritionnelles,
à condition qu’elles n’aient pas le même
facteur limitant. C’est ainsi que le pois
chiche, pauvre en méthionine, et la semoule de blé dur, pauvre en lysine, se
valorisent. La complémentation espérée
nécessite l’ingestion de ces deux protéines dans le même repas, mieux dans
le même plat (exemple : couscous). Ainsi les acides aminés résultant de leur digestion parviennent simultanément
dans le sang, donc dans le pool des
acides aminés, lequel alimente les synthèses protéiques de l’organisme. Cette
complémentation n’a plus grand intérêt
chez l’enfant occidental, dont les apports protéiques sont rarement inquiétants, mais le monde n’est pas réductible à son occident.
BESOINS NUTRITIONNELS
ET APPORTS CONSEILLÉS
Un enfant doit donc recevoir une alimentation complète. Elle doit aussi être
suffisante pour couvrir les besoins nutritionnels. Ceux-ci ne sont déterminés que
pour les nutriments indispensables : on
peut définir un besoin en vitamine C,
non un besoin en lactose. Les besoins
nutritionnels dépendent de l’âge. Comme la plupart des données biologiques,
les besoins nutritionnels individuels en un
nutriment donné sont généralement distribués, à chaque âge, selon une courbe
gaussienne autour du besoin nutritionnel
moyen. Cette variabilité interindividuelle du besoin est liée aux variabilités du
coefficient d’utilisation digestive du nutriment (rapport absorbé/ingéré), de sa
biodisponibilité et de son métabolisme.
L’apport nutritionnel conseillé (ANC) est
défini pour chaque nutriment et pour
différentes tranches d’âge en ajoutant
deux écarts types au besoin nutritionnel
moyen, de façon à couvrir la quasi-totalité des besoins individuels (3). L’ANC a
donc une portée collective (4). Ainsi, en
France, presque tous les enfants ont un
apport en protéines supérieur à l’ANC,
et la malnutrition protéique par carence
d’apport est exceptionnelle.
Les ANC peuvent être confondus avec
les AJR (apports journaliers recommandés), valeurs de référence plus grossières (ils ne tiennent pas compte de
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l’âge), correspondant approximativement aux besoins moyens de la population. Les AJR sont utilisés pour l’étiquetage des produits alimentaires et permettent de réglementer certaines allégations nutritionnelles sur les étiquettes
alimentaires. Ainsi, « source de X » signifie que la teneur en X, pour 100 g de
l’aliment ou 100 kcal apportées par celui-ci, est au moins égale à une valeur
réglementaire exprimée en pourcentage
de l’AJR ; « riche en… » signifie que l’aliment contient deux fois ou plus la valeur définie pour « source de… ».
Les ANC n’ont pas de portée individuelle. Certes, un enfant qui reçoit l’ANC de
tous les nutriments (si tant est que cela
soit possible) bénéficie d’une sécurité
nutritionnelle absolue. Mais un apport
inférieur à l’ANC (situation fréquente
pour le fer et le calcium) n’est pas nécessairement insuffisant pour un enfant
donné. En référence à un ANC de 100,
l’enfant dont l’apport est de 90 court un
(tout petit) risque que cet apport soit insuffisant pour lui, c’est-à-dire inférieur à
son propre besoin. Le risque est plus
grand si l’apport est de 65. Déduire des
résultats d’une enquête de consommation alimentaire que 50 % des enfants
ont un apport insuffisant parce que 50 %
ont un apport inférieur à l’ANC est inexact (5). Parler de carence pour un enfant dont l’apport est inférieur à l’ANC
est un abus. La carence exige une anomalie clinique (carence clinique), biochimique ou histologique (carence biologique, précarence, subcarence).
DES ADAPTATIONS
SÉCURISANTES
La probabilité que tous les apports en
nutriments essentiels d’un enfant qui reçoit une alimentation complète soient
suffisants augmente avec la quantité de
nourriture qu’il ingère. Ainsi un enfant
ingère davantage de fer si son apport
énergétique est plus élevé. Or, un apport
énergétique élevé (enfant « beaucoup
mangeur ») résulte d’une dépense énergétique élevée (6). Comme la dépense
énergétique des enfants (et des adultes)
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a diminué au 20 e siècle, leur apport
énergétique a diminué également, d’où
le paradoxe nutritionnel des sociétés
riches (au sens propre), « bien nourries »
mais sédentaires : les apports en nutriments essentiels diminuent et peuvent
devenir insuffisants comme dans les sociétés « mal nourries » qui manquent
d’aliments.
Heureusement des adaptations physiologiques, comportementales ou sociétales se conjuguent pour assurer la sécurité nutritionnelle d’un enfant, même
si son apport énergétique est faible (enfant « peu mangeur »).
첸 Pour la plupart des nutriments, une
adaptation physiologique efficace et solide rentabilise un faible apport, notamment en augmentant l’absorption ou en
réduisant l’excrétion du nutriment. Ainsi sa disponibilité est accrue. Une telle
adaptation (il s’agit plutôt d’une régulation) utilise des mécanismes de rétrocontrôle négatif, nombreux en physiologie. Elle explique qu’un apport très inférieur à l’ANC ne s’accompagne pas nécessairement d’une carence.
첸 L’ajout intentionnel et contrôlé d’un
nutriment à la ration est la façon la plus
cartésienne d’augmenter son apport.
Deux familles de termes se concurrencent pour exprimer un tel ajout : supplément, supplémenter et supplémentation
d’une part, complément, compléter (devenu parfois complémenter) et complémentation d’autre part. Certains experts aimeraient qu’on distingue complé(men)ter
(jusqu’à la couverture du besoin) et supplémenter (apporter plus que le besoin).
Mais l’usage entretient la confusion.
Supplément évoque la thérapeutique
quand complément connote la prévention ; supplément est de l’ordre du nécessaire et complément de l’accessoire ;
supplément s’applique mieux à une présentation médicamenteuse et complément à une source alimentaire ; supplément fait craindre un excès alors que
complément est rassurant ; supplément
concerne plus souvent un nutriment
isolé et complément un mélange plurinutritif ; supplément fait plus scientifique quand complément est plus écologique. Au total, dans le langage courant
comme dans la langue médicale et le
vocabulaire du commerce agro-alimentaire, complément tend à supplanter
supplément.
첸 La supplémentation par un nutriment
administré à hauteur de l’ANC évite à
coup sûr la carence d’apport. Elle est
parfois proposée à tous les enfants.
C’est le cas pour la vitamine D (huile de
foie de morue ou présentation galénique moins odorante), ou pour la vitamine A (huile de palme) dans les pays
où la xérophtalmie fait des ravages.
Quand une supplémentation aveugle à
hauteur de l’ANC risque d’avoir des effets indésirables, on peut la moduler selon la quantité du nutriment déjà apportée par les aliments et/ou l’eau habituellement consommés par l’enfant.
C’est ce que l’on fait (ou que l’on essaye
de faire) pour le fluor.
첸 La sup-(ou com-)plémentation peut
être obtenue en enrichissant les produits
alimentaires en nutriments. « Enrichi
en… » est une expression réglementée,
comme « riche en… ». Exemple efficace,
et pourtant souvent méconnu, d’enrichissement : l’iodation du sel de cuisine.
Elle a fait régresser de façon spectaculaire la carence en iode dans tous les
pays qui ont pu l’appliquer.
첸 Les compléments alimentaires sont des
aliments commercialisés sous forme de
gélules, comprimés, ampoules, capsules,
tisanes… dont le but est de compléter
l’alimentation habituelle. Ils constituent
une source concentrée de nutriments ou
d’autres substances ayant un effet nutritionnel ou physiologique. Certains sont
formulés et dosés « pour les enfants ».
Leur utilisation ne nécessite ni prescription, ni conseil médical. Heureusement
pour le médecin ! En général, celui-ci
préfère qu’on ne lui demande pas un
avis rationnel, scientifique et documenté sur tel complément alimentaire qui
contient 30 (sic) substances dont 9 vitamines et 10 minéraux, des anthocyanides, du carraghénane, de l’acide malique, de l’inositol… Il serait plus à l’aise
pour cautionner un complément constitué des nutriments essentiels abondants
dans un groupe d’aliments que l’enfant
exclut de sa ration, autrement dit un
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complément qui proposerait : « Tout ce
qu’il y a dans les légumes, sans les légumes ». Même s’ils sont inutiles, les
compléments alimentaires sont dosés
pour ne pas être toxiques. On pourrait
donc banaliser et innocenter leur
consommation. Cependant ils ont un
coût et grèvent inutilement les budgets
fragiles. Chez l’enfant sportif, ils préfigurent le dopage à l’insu de son plein
gré, puisque certains sportifs confondent vitamines et hormones. Enfin, les
compléments faisant partie de la panoplie « minceur » de nombreuses femmes,
panoplie coûteuse et inefficace, leur
usage ritualisé dans l’éducation d’une
fillette peut perturber le jugement et le
budget de la femme qu’elle deviendra.
첸 Les mêmes aliments apportent des
nutriments essentiels et de l’énergie.
Or, l’ajustement de la quantité de nourriture ingérée aux besoins (souvent dénommée « régulation de la prise alimentaire ») ne tient compte que de l’énergie.
On améliore donc la qualité nutritionnelle de la ration en enlevant des nutriments énergétiques non essentiels,
donc de l’énergie (des calories) à un aliment. En effet le mangeur en mangera
davantage, donc ingérera davantage de
nutriments essentiels, pour ingérer la
même quantité de calories. Cette soustraction de calories est nommée allégement (7). Un aliment allégé peut donc
contribuer à favoriser la sécurité nutritionnelle du mangeur, même si ce que
celui-ci recherche en réalité, c’est de
pouvoir manger davantage sans devoir
dépenser davantage (de calories) pour
ne pas prendre de poids. On peut alléger un aliment en calories glucidiques
en enlevant du saccharose, mais on supprime alors le goût sucré attractif de
l’aliment. Habituellement on remplace
donc le saccharose par un édulcorant de
synthèse : polyol, saccharine, aspartame (contre-indiqué dans la phénylcétonurie) ou acésulfame de potassium.
L’éventuelle toxicité de certains édulcorants soulève régulièrement des polémiques. Ils sont l’objet d’une « veille
toxicologique ». L’allégement d’un aliment en calories lipidiques passe par la
soustraction d’une partie des matières
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grasses, le remplacement d’un ingrédient par un autre moins gras, le remplacement du gras par une graisse indigestible ou une substance qui mime
l’onctueux et la texture du gras, voire
l’adjonction d’eau ou d’air. Si l’allégement contribue à la sécurité nutritionnelle, il présente un risque, lié à l’effet
de leurre. En effet, réglementairement,
l’allégement ne doit pas changer la nature fondamentale du produit : le beurre
allégé doit ressembler à du beurre et
avoir le goût du beurre, le coca light doit
ressembler au coca et avoir le goût du
coca. Or, pour ajuster l’apport à la dépense énergétique, l’encéphale utilise
des informations transmises par les organes des sens. Quand ceux-ci l’informent de l’ingestion de 20 cl d’un liquide
marron, pétillant, acide et sucré, l’encéphale prévoit l’arrivée de 88 kcal et en
tient compte dans l’ajustement de la prise alimentaire totale. Mais s’il est trompé
par un édulcorant, que comprendra-t-il
le jour où l’aliment ne sera pas allégé ? A
long terme, la régulation de la prise alimentaire peut être perturbée par ces signaux trompeurs. Certains enfants sont
peut-être devenus trop gros parce que
leurs parents, voulant éviter qu’ils le deviennent, leur ont donné des allégés.
Vengeance de l’organisme dupé !
첸 Finalement, pour augmenter les apports en nutriments essentiels, le plus
simple est d’augmenter la dépense énergétique. Alors l’apport énergétique augmente, et les apports en nutriments essentiels font de même. Plus un enfant
marche, plus souvent il porte un cartable, plus sa sécurité nutritionnelle
augmente. Le petit de l’homme est un
omnivore. C’est aussi un bipède.
첸
Notes
disparaître ces signes. On doit donc s’appuyer sur des méthodes indirectes, biologiques et épidémiologiques. Il reste une
part d’empirisme, qui alimente les controverses.
(4) La notion d’ANC est parfois utilisée pour les apports énergétiques. Elle a alors une autre signification. L’ANC correspond à
l’apport énergétique moyen des enfants de même âge, de même stature et de même activité physique. Cette donnée est utile
aux gestionnaires de collectivités. Par ailleurs, les recommandations sur les proportions dans la ration de lipides, saturés et insaturés, et de glucides, simples et complexes, sont destinées à réduire les facteurs de risque de certaines maladies. On est loin de
la notion d’ANC destinés à couvrir les besoins nutritionnels.
(5) Si les résultats de l’enquête donnent la distribution des apports
individuels observés, on peut calculer la probabilité qu’un enfant
ait un apport inférieur à son propre besoin : elle est inférieure à la
proportion des enfants dont l’apport est inférieur à l’ANC.
(6) Que certains enfants constituent progressivement un excès
de poids en raison d’un très léger décalage entre l’apport et la
dépense énergétique ne contredit pas cette assertion.
(7) Appauvrissement convient mieux à une diminution de la teneur en nutriments essentiels, laquelle n’a d’ailleurs d’intérêt
que pour le sel.
(1) Au 21e siècle, on parle plus souvent d’une alimentation équilibrée et variée.
(2) En sélectionnant l’un ou l’autre des modes d’expression, on
peut valoriser ou dévaloriser la teneur d’un aliment en ce nutriment.
(3) La détermination des ANC, réalisée par des comités d’experts, à partir de la notion de besoin nutritionnel est difficile. On
ne peut pas ôter un nutriment de la ration d’un enfant, attendre
les signes de carence et déterminer la dose du nutriment qui fait
samedi 13 octobre 2012
16e Journée de pathologie infectieuse pédiatrique ambulatoire
organisée par
l’Association clinique et thérapeutique infantile du Val-de-Marne (ACTIV)
Infovac-France
et le Groupe de pathologie infectieuse pédiatrique (GPIP)
sous la direction de Robert Cohen
avec Médecine et enfance
Grand amphithéâtre, Maison de la chimie, 28 bis, rue Saint-Dominique, 75007 Paris
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