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MISE AU POINT
La ventilation non invasive
en postopératoire
Noninvasive ventilation in the postoperative period
G. Bouvier*, A. Kouatchet*, S. Jaffré**, A. Magnan**
L’
insuffisance respiratoire aiguë (IRA)
grave requiert l’utilisation de dispositifs
agressifs de ventilation mécanique afin
de limiter le travail respiratoire et d’améliorer
les échanges gazeux. La ventilation non invasive (VNI) présente l’avantage d’épargner une
intubation endotrachéale. Elle est actuellement
recommandée dans : les insuffisances respiratoires
hypoxémiques des patients immunodéprimés ; les
œdèmes aigus pulmonaires (OAP) cardiogéniques ;
les insuffisances respiratoires hypercapniques des
patients insuffisants respiratoires chroniques ; en
cas de limitations des thérapeutiques invasives,
mais aussi en postextubation chez les patients à
risque de réintubation (1) [tableau I, p. 24]. Dans
la période postopératoire, l’anesthésie générale
(AG), l’acte chirurgical en lui-même et l’analgésie
qui lui fait suite peuvent favoriser la survenue
d’une IRA pouvant conduire à une réintubation.
Essentiellement représentées par les atélectasies,
les pneumopathies infectieuses, les dysfonctions
diaphragmatiques et les décompensations de
troubles ventilatoires chroniques, les complications
pulmonaires postopératoires (CPP) augmentent
la durée de séjour à l’hôpital, la morbidité et la
mortalité liées à la chirurgie.
Dans le but de prévenir les CPP et de limiter leurs
conséquences, la VNI est actuellement proposée en
postopératoire dans 2 indications distinctes : la VNI
“prophylactique”, pour prévenir la survenue d’une
IRA après l’extubation, et la VNI “curative”. L’objet
de cet article est de présenter les arguments justifiant l’utilisation de la VNI en postopératoire, puis
de présenter les différentes populations de patients
chez qui une VNI “prophylactique” ou “curative”
apparaît bénéfique.
Arguments pour proposer
la VNI dans la période
postopératoire
Conséquences postopératoires
sur la ventilation d’une anesthésie
générale et de la chirurgie
L’acte chirurgical, l’AG, la douleur et les traitements
analgésiques qui en découlent exposent à des modifications de la ventilation, sources de CPP. Les principaux facteurs de risque actuellement reconnus de
CPP sont : l’âge, les antécédents de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), le tabagisme
actif, la dénutrition, l’hypertension artérielle pulmonaire et l’obésité. Les facteurs liés à la chirurgie sont :
le type d’AG, le caractère urgent de la chirurgie, la
durée de l’acte chirurgical et le type de chirurgie (2).
Une des principales CPP est la survenue d’atélectasies.
Au cours d’une AG, celles-ci apparaissent chez 90 %
des patients. Suivant le type de chirurgie, plus de 50 %
du parenchyme pulmonaire peut être le siège d’un
collapsus qui peut perdurer plusieurs heures après la
chirurgie (2, 3). En effet, 3 facteurs principaux stabilisent le parenchyme pulmonaire et luttent contre
le collapsus : le surfactant, les fibres d’élastine et de
collagène du parenchyme pulmonaire et la pression
transpulmonaire (définie par la différence entre la
pression alvéolaire et la pression pleurale). Or, ces
facteurs sont altérés lors d’une AG (2). Une perte
des volumes pulmonaires, authentifiée par une diminution de la capacité résiduelle fonctionnelle, est
expliquée par la résorption gazeuse liée à l’utilisation
de hautes concentrations en oxygène durant l’induction et le maintien de l’anesthésie, par les produits
* Département de réanimation médicale et médecine hyperbare, CHU
d’Angers.
** Service de pneumologie, unité
de soins intensifs de pneumologie,
Institut du thorax, CHU de Nantes.
La Lettre du Pneumologue • Vol. XVII - n° 1 - janvier-février 2014 | 23
Mots-clés
Détresse respiratoire
aiguë
Ventilation
non invasive
Période
postopératoire
Complications
pulmonaires
Atélectasies
Highlights
»» In the postoperative period,
surgery and anaesthesia can
be associated with pulmonary complications leading to
respiratory failure. The use of
non-invasive ventilation (NIV)
may be considered in order to
prevent the risk of respiratory
complications by reducing
the work of breathing and
improving gas exchange. Two
main types of NIV are used
in the postoperative period:
“prophylactic” to prevent acute
respiratory failure or “curative”
to treat ARF avoiding intubation.
»» Acute respiratory failure can
be the symptom of surgical
complication.
»» NIV could be an important
tool to improve gas exchange
in the postoperative period,
could prevent acute respiratory distress, and could prevent
reintubation. If NIV fails, reintubation should not be delayed.
Keywords
Acute respiratory failure
Non-invasive ventilation
Postoperative period
Pulmonary complications
Atelectasis
Points forts
»» La chirurgie et l’anesthésie générale peuvent être à l’origine de complications pulmonaires responsables d’une détresse respiratoire aiguë en postopératoire. La ventilation non invasive (VNI) fait partie des
techniques disponibles permettant de diminuer le travail respiratoire et d’améliorer les échanges gazeux.
En postopératoire, elle permet de prévenir les détresses respiratoires aiguës (“VNI prophylactique”) ou
de les traiter lorsqu’elles surviennent (“VNI curative”).
»» Une insuffisance respiratoire aiguë en postopératoire peut être le symptôme d’une complication chirurgicale.
»» La VNI appliquée après certaines chirurgies ou sur des terrains fragiles améliorerait les échanges
gazeux, pourrait prévenir les détresses respiratoires aiguës après une extubation et éviter d’éventuelles
réintubations. Un échec de la VNI ne doit pas retarder une éventuelle réintubation.
Tableau I. Différentes indications de la ventilation non invasive, d’après la conférence de consensus commune de la Société
de réanimation de langue française (SRLF), de la Société française d’anesthésie et de réanimation (SFAR) et de la Société
de pneumologie de langue française (SPLF) sur la ventilation non invasive au cours de l’insuffisance respiratoire aiguë
(nouveau-né exclu) de 2006 (1).
Intérêt certain
Il faut faire...
Décompensation de bronchopathie chronique obstructive
OAP cardiogénique
Intérêt non établi de façon
certaine
Il faut probablement faire...
IRA hypoxémique de l’immunodéprimé
Après une chirurgie thoracique et abdominale
Stratégie de sevrage de la ventilation invasive chez les patients atteints de BPCO
Prévention d’une IRA postextubation
Traumatisme thoracique fermé isolé
Décompensation de maladies neuromusculaires chroniques et autres insuffisances
respiratoires chroniques restrictives
Mucoviscidose décompensée
Forme apnéisante de la bronchiolite aiguë
Laryngo-trachéo-malacie
Aucun avantage démontré
Il ne faut probablement pas faire...
Pneumopathie hypoxémiante
Syndrome de détresse respiratoire aiguë
Traitement de l’IRA postextubation
Maladies neuromusculaires aiguës réversibles
Situations sans cotation possible
Asthme aigu grave
Syndrome d’obésité-hypoventilation
Bronchiolite aiguë du nourrisson (hors forme apnéisante)
OAP : œdème aigu pulmonaire ; IRA : insuffisance respiratoire aiguë ; BPCO : bronchopneumopathie chronique obstructive.
anesthésiques, dont les curares, qui entraînent un
relâchement musculaire avec compression du tissu
pulmonaire, par la fermeture intermittente des voies
aériennes lors de la ventilation invasive qui majore
le collapsus pulmonaire et par une altération du
surfactant (2-4). Les atélectasies après intubation
sont d’autant plus fréquentes que l’encombrement
bronchique est important (5). La survenue d’atélectasies postopératoires expose à des pneumopathies
infectieuses. De plus, elles sont responsables d’une
diminution de la compliance pulmonaire et d’une
modification des rapports ventilation/perfusion (5, 6).
L’altération des paramètres ventilatoires secondaires
est marquée par une diminution du volume courant et
une augmentation de la fréquence respiratoire. Ainsi,
les atélectasies peuvent conduire à une dégradation
des échanges gazeux marquée par l’apparition d’une
hypoxémie et d’une hypercapnie (6).
Indépendamment du risque anesthésique, le type de
chirurgie influe sur la fréquence et le type des CPP.
Probablement sous-estimées dans des études essentiellement rétrospectives où ne sont incluses que les
paralysies diaphragmatiques documentées, l’incidence
des lésions des nerfs phréniques est estimée entre
24 | La Lettre du Pneumologue • Vol. XVII - n° 1 - janvier-février 2014
1 et 60 % après une chirurgie cardiaque et entre 3
et 30 % après une transplantation pulmonaire. La
dégradation de la fonction diaphragmatique qui en
découle aboutit à une altération de la mécanique
respiratoire marquée par un syndrome restrictif et à
des difficultés de sevrage de la ventilation invasive. De
plus, la baisse du tonus musculaire, en provoquant le
déplacement du diaphragme en position céphalique
lors d’une AG, conduit à une altération fonctionnelle.
La douleur en postopératoire provoque une augmentation du tonus des muscles abdominaux qui majore
la dysfonction diaphragmatique. Elle entraîne également une réduction des volumes pulmonaires et de
la compliance thoracique par inhibition de la toux.
De plus, l’utilisation fréquente de la morphine, étant
donné l’intensité des douleurs postopératoires, peut
être responsable d’un certain degré d’hypoventilation
alvéolaire (6).
Enfin, les autres principales CPP incluent le bronchospasme, les atteints pleurales (pneumothorax, hémothorax, fistule bronchopleurale), les média­stinites et les
complications thromboemboliques, et peuvent toutes
être à l’origine d’une dégradation de la mécanique
respiratoire ou de la qualité d’échangeur des poumons.
MISE AU POINT
Pourquoi proposer la VNI
en postopératoire ?
Au cours de la ventilation invasive pour IRA, la
prothèse endotrachéale expose à de nombreuses
complications, en particulier aux pneumonies nosocomiales, dont la morbidité et la mortalité restent
élevées (7). Dans ce contexte, la VNI est actuellement
recommandée dans la prise en charge des décompensations de BPCO et d’une insuffisance respiratoire
restrictive, des OAP cardiogéniques, des IRA hypoxémiques des patients immunodéprimés, et en cas de
sevrage de la ventilation invasive difficile dans des
populations sélectionnées (BPCO, insuffisants respiratoires chroniques, patients obèses) [1, 7]. De plus,
des études physiologiques ont montré que la VNI
permettait une amélioration du travail respiratoire,
des échanges gazeux en augmentant la ventilation
alvéolaire et des scores de dyspnée, principalement
chez les patients atteints de BPCO (7, 8). Ainsi, l’application de la VNI pourrait permettre de pallier les
différents désordres physiopathologiques d’échec
potentiel d’extubation et d’IRA en postopératoire.
Principales études cliniques
sur la VNI en postopératoire :
indication “prophylactique”
et indication “curative”
De nombreuses travaux confirment l’intérêt actuel
de la VNI en postopératoire, dans des populations
de patients ciblées (chirurgie d’exérèse pulmonaire,
chirurgie cardiaque, thoracoabdominale ou bariatrique, après transplantation d’organes solides),
en termes d’amélioration des échanges gazeux
(amélioration de l’oxygénation et diminution de
l’hypercapnie) et de lutte contre la réduction des
volumes pulmonaires. Certaines études retrouvent
une diminution du taux de réintubation.
Une revue récente des essais contrôlés randomisés
évaluant l’efficacité de la VNI en postopératoire a
relevé 29 articles représentant 2 279 patients dans
différents types de chirurgie (9) [tableau II]. Dans
ces études, la VNI a été proposée dans 2 stratégies
distinctes. La première est dite “prophylactique”
et a pour but de prévenir une éventuelle détresse
respiratoire après l’extubation chez des patients à
risque. La seconde est dite “curative” et a pour but
de traiter une détresse respiratoire aiguë survenant
après l’extubation et d’éviter une réintubation. Dans
cette revue de la littérature, la VNI “prophylactique”
a permis d’améliorer la gazométrie artérielle dans
15 études sur 22, et la VNI “curative”, dans 4 études
sur 7. L’utilisation de la VNI dans les 2 indications
a permis de réduire le taux de réintubation dans
11 études sur 29 (9).
Il est à noter que la VNI “prophylactique” correspond, dans 18 études sur 22, à une ventilation à
un niveau de pression (pression positive continue
[PPC], ou Continue Positive Airway Pressure en anglais
[CPAP]). Dans l’indication “curative”, il s’agit d’une
ventilation à 2 niveaux de pression (ventilation en
aide inspiratoire) dans 5 études sur 7 (9) [tableau II].
Parmi les travaux présentés dans l’indication “prophylactique”, dans un essai prospectif randomisé récent,
incluant 468 patients après une chirurgie cardiaque,
et comparant un traitement médical standard après
Tableau II. Principaux essais contrôlés comparant l’utilisation de la VNI en postopératoire à un
traitement standard (oxygénothérapie seule ou associée à une kinésithérapie respiratoire) [9].
Type de
chirurgie
Indication Type
de la VNI de VNI
Nombre
Résultats dans le groupe VNI
d’études
(nombre d’études positives)
(nombre
de patients
dans chaque
étude)
Thoracique
C
AI
1 (48)
Amélioration des gaz du sang
Diminution du taux d’intubation
Diminution de la mortalité
Exérèse
pulmonaire
P
AI
2 (19 et 39)
Amélioration des gaz du sang (2 études)
Amélioration de la spirométrie (1 étude)
Chirurgie
cardiaque
P
PPC
Pas de différence significative (2 études)
6 (38, 30, 58, Amélioration des gaz du sang (4 études)
468, 28 et 96) Diminution du taux d’intubation (1 étude)
Amélioration de la spirométrie (1 étude)
C
AI
1 (243)
Diminution du taux d’intubation
P
PPC
2 (70 et 56)
Amélioration des gaz du sang (2 études)
Diminution du taux d’intubation (2 études)
Diminution des atélectasies (1 étude)
PPC
Diminution des atélectasies (2 études)
8 (65, 30, 204,
Amélioration de la spirométrie (3 études)
24, 58, 34, 50
Amélioration des gaz du sang (4 études)
et 209)
Diminution du taux d’intubation (2 études)
AI
2 (27 et 33)
Amélioration de la spirométrie (2 études)
Amélioration des gaz du sang (2 études)
PPC
2 (19 et 40)
Amélioration de la spirométrie (1 étude)
Amélioration des gaz du sang (1 étude)
Transplantation
C
d’organe
solide
AI
1 (40)
Amélioration des gaz du sang
Diminution du taux d’intubation
Transplantation
C
pulmonaire
AI
1 (21)
Amélioration des gaz du sang
Diminution du taux d’intubation
Chirurgie
thoracoabdominale
Chirurgie
abdominale
Chirurgie
bariatrique
P
P
C : curative ; P : prophylactique ; AI : VNI en aide inspiratoire ; PPC : pression positive continue.
La Lettre du Pneumologue • Vol. XVII - n° 1 - janvier-février 2014 | 25
MISE AU POINT
La ventilation non invasive en postopératoire
l’extubation (qui comprenait 10 minutes de ventilation à PPC toutes les 4 heures) et une VNI systématique de façon préventive (ventilation à PPC d’au
moins 6 heures par jour), Zarbock et al. ont montré
une amélioration de l’oxygénation, une réduction de
l’incidence des complications pulmonaires incluant
les pneumonies, une réduction des réintubations et
une diminution des réadmissions en réanimation avec
la VNI (10). De même, elle a montré son efficacité
chez des patients obèses en améliorant les échanges
gazeux après une gastroplastie (9). En chirurgie thoracique, Perrin et al. ont démontré que l’utilisation de la
VNI comme aide inspiratoire en pré- et postchirurgie
de résection pulmonaire (mise en place 7 jours avant
la chirurgie et poursuivie au minimum 3 jours après)
améliore la gazométrie artérielle et la spirométrie en
postopératoire (11). Ces résultats sont confirmés par
Aguilo et al., qui retrouvent, après chirurgie pulmonaire, une amélioration de l’oxygénation sous VNI,
l’amélioration se poursuivant 1 heure après l’arrêt
de celle-ci (12). Cette indication prophylactique de
la VNI après chirurgie pulmonaire reste néanmoins
actuellement débattue. En effet, 2 études prospectives randomisées récentes ne confirment pas ces
résultats et ne retrouvent pas de différence en termes
de CPP entre les 2 groupes (13, 14). La première de ces
études, réalisée par Liao et al., concerne 50 patients
sans autre critère d’inclusion que la chirurgie pulmonaire (13) ; la seconde, réalisée par Lorut et al., a inclus
360 patients atteints de BPCO (14). Une des hypothèses pouvant expliquer la différence de résultats
entre cette dernière et l’étude de Perrin et al. (11)
est que l’étude de Lorut et al. a inclus des patients
porteurs d’une BPCO moins sévère (VEMS à 54 et
62 %, respectivement). L’indication de VNI “prophylactique” après résection pulmonaire nécessite donc
d’autres travaux afin de sélectionner les populations
de patients qui pourraient en bénéficier.
Dans l’indication “curative” de traitement d’une
IRA postopératoire, Auriant et al. ont montré une
réduction de la mortalité et du taux de réintubation sous VNI en aide inspiratoire par rapport au
traitement médical standard, après une chirurgie
pulmonaire lourde (lobectomie et pneumectomie)
[15]. Ces résultats sont confirmés par une autre
étude, observationnelle, portant sur 21 patients
ayant développé une IRA après transplantation
pulmonaire, qui établit que l’utilisation de la VNI a
permis de prévenir l’intubation chez 18 patients (16).
Dans cette série, l’évolution favorable sur le plan
respiratoire a permis à 90 % des patients de sortir de
réanimation. Ces 2 études soutiennent l’hypothèse
selon laquelle la VNI pourrait permettre de pallier
26 | La Lettre du Pneumologue • Vol. XVII - n° 1 - janvier-février 2014
la dysfonction diaphragmatique après une chirurgie
thoracique, car elles concernent des patients chez
qui cette complication est fréquente.
Faut-il utiliser la VNI
systématiquement en cas d’IRA
postopératoire ?
En cas d’IRA postopératoire, la première cause à
rechercher est une complication chirurgicale, potentiellement grave, et qui peut nécessiter une reprise
chirurgicale rapide. Dans ce cas, la mise en place d’une
VNI est contre-indiquée, et une réintubation doit être
effectuée si le patient doit être réopéré.
Lorsque la complication chirurgicale est éliminée, la
VNI a démontré son intérêt dans le traitement d’une
IRA postopératoire dans des populations sélectionnées
de patients (principalement après une exérèse pulmonaire et après la transplantation d’organes solides) [9].
Son utilisation systématique en cas d’IRA postopératoire, dans des populations plus hétérogènes de
patients, reste actuellement controversée. On peut
rapprocher cette question de celle de l’utilisation curative de la VNI au cours de l’IRA survenant après une
extubation programmée en réanimation. Deux études
ont été menées dans cette circonstance dans des
populations non sélectionnées de patients de réanimation et ont des résultats différents. Après un premier
essai randomisé monocentrique qui n’a montré aucun
bénéfice de la VNI par rapport au traitement médical
standard sur l’incidence des réintubations (17), une
deuxième étude, multicentrique, incluant 221 patients
en réanimation médico­chirurgicale, a retrouvé une
augmentation de la mortalité dans le groupe VNI (18).
La principale explication donnée est que la mise en
place systématique d’une VNI en cas d’IRA post­
extubation, dans une population de patients non sélectionnés, peut augmenter le délai entre la survenue
de la détresse respiratoire aiguë et la ré­intubation
alors que celle-ci s’avère nécessaire. Cette étude incite
donc à la prudence dans l’application de la VNI dans
la stratégie curative.
Conclusion
En conclusion, l’anesthésie générale et l’acte chirurgical peuvent être responsables de complications
pulmonaires et d’une altération à la fois de la mécanique respiratoire et de la fonction d’échangeur des
poumons, pouvant mener à une détresse respiratoire
dans la période postopératoire.
MISE AU POINT
Même si les données actuelles de la littérature sont
limitées et doivent être renforcées par d’autres
essais contrôlés randomisés, la VNI appliquée en
postopératoire semble améliorer les échanges
gazeux. Bien que le bénéfice sur le devenir des
patients d’une stratégie “prophylactique” de
VNI en postopératoire semble être actuellement
démontré, dans des population sélectionnées de
patients (insuffisants respiratoires chroniques,
obèses, en postopératoire de chirurgie cardiaque,
de transplantation d’organes solides, voire d’exérèse
pulmonaire chez certains patients), l’indication
“curative” a comme possible écueil de retarder le
recours à l’intubation et la recherche d’une complication chirurgicale nécessitant éventuellement une
reprise chirurgicale.
■
. Bouvier déclare ne pas avoir
G
de liens d’intérêts.
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Au sommaire
du prochain numéro
à paraître en avril 2014
ÉDITORIAL
Au sujet des macrolides
H. Corvold
MISES AU POINT
spécialiste
le courrier du
TRIBUNE
L’acceptation de
la maladie
par A. Grimaldi
E
ONCO-PNEUMOLOGI
tenance
Stratégie de main
cés :
dans les CBNPC avan
ard
un nouveau stand
en 1re ligne ?
Place des macrolides dans les bronchectasies non mucoviscidosiques
M. Murris-Espin
Rémission dans l’asthme : un mythe ou une réalité ?
A. Bourdin
Hémorragies alvéolaires diffuses : diagnostic et causes
MISE AU POINT
par les macrolides
Traitement prolongé
s chroniques
dans les bronchopathie
J. Traclet, V. Cottin
Repérage des micronodules avant chirurgie thoracique
S. Bommart, H. Kovacsik, A. Micheau, A. Bourdin
on et P.R. Burgel
par J. Frija-Mass
Société éditrice : EDIMARK
SAS
– ISSN : 1292-5977
CPPAP : 0918 T 81245
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