Faire rimer ambulatoire et territoire, comment faire ?

Faire rimer ambulatoire et territoire,
comment faire ?
Du projet Territoire de Santé Numérique (TSN) aquitain et de ses articulations
avec la future loi de santé et le plan triennal
Philippe CHANDERNAGOR - ARS Aquitaine
Faire avancer la santé numérique
Bordeaux le 16 avril 2015
Les attendus du projet TSN
L’appel à projet TSN déterminait des conditions précises :
La prise en charge des pathologies chroniques;
Sur un territoire « représentatif » et « mesurable »
(sorte de « modèle réduit » ou de maquette du système de soins).
Dont le(s) établissement(s) de santé sont doté(s) de systèmes d’information
performants
Dans ces conditions l’enjeu est de faire « varier » (sur un temps très court) :
Les pratiques de santé et de soins (pratiques d’hospitalisation, pratiques
organisationnelles, pratiques de coordination et de parcours, implication du
patient…)
Les fonctionnalités et les usages du numérique;
(Les modalités de financement).
 PRESPS : Programme de recherche sur la performance des systèmes de soins
Les 4 hypothèses du projet TSN aquitain
Hypothèse 1 : Les prises en charge doivent être modulées selon 4 niveaux de risque et de vulnérabilité que
traverse inéluctablement toute personne atteinte de pathologie(s) chronique(s);
Hypothèse 2 : Le domicile (et le premier recours) doi(ven)t être le centre de gravité du dispositif de prise en
charge des personnes porteuses de pathologie(s) chronique(s);
Hypothèse 3 : L’organisation mise en place doit générer confiance et sécurité sans aucune rupture de charge;
Hypothèse 4 : Les fonctionnalités et les usages du système d’information doivent « supporter » le patient
dans tout le déroulé de son parcours de soins.
Hypothèse 1 : Les prises en charge doivent être modulée selon 4 niveaux de risque et de
vulnérabilité que traverse inéluctablement toute personne atteinte de pathologie(s)
chronique(s)
Santé
Naissance
HIER
Une Maladie
Finitude
« Santé »
des « Maladies »
Finitude
Naissance
AUJOURD’HUI
Représentation à l’échelle individuelle : un constat objectif
Hypothèse 1 : Les prises en charge doivent être modulée selon
des niveaux de risque et de vulnérabilité des personnes
oUne pathologie chronique impose une nouvelle réalité : le « C’EST
POUR LA VIE ». Elle modifie la subjectivité de la maladie.
oLe projet de vie de chacun est fortement teinté par l’APPRÉHENSION
Perception
« Réaction
DU RISQUEPhases
(je veux savoir
ce que j’encoure…)
qui» débouche de plus
0.
fais attention
en plus sur une
volonté
de MAITRISEjejedes
risques et ce, tout du long :
rien ne va arriver
ménage mon capital santé
JE METS EN 1.PERSPECTIVE
on gère, on maitrise, on cherche à
on ne veut pas trop y penser
banaliser
2.
tout peut arriver
on veut être sécurisé
3.
« tout arrive »
on veut être aidé
 Représentation à l’échelle individuelle : une lecture « subjective » de la réalité du risque et une
modification des comportements
Hypothèse 1 : Les prises en charge doivent être modulée selon des
niveaux de risque et de vulnérabilité des personnes
Traduction au niveau
d’une population : La
pyramide de Kayser
Très haut risque
5%
Vulnérabilité
maximale
Haut risque
15%
Mise en perspective
des facteurs de protection
en regard de la vulnérabilité
Hypothèse 1 : Les prises en charge doivent être modulée selon des
niveaux de risque et de vulnérabilité des personnes

PPS
Niveau 2
Procédure de protection
Niveau 1
Ajustement mutuel
Patient co-traitant
PPS
Niveau 3
Gestionnaire de cas
Hypothèse 2 : Le domicile (et le premier recours) doit être le centre de gravité du
dispositif de prise en charge des personnes porteuses de pathologie(s)
chronique(s)
Phases
0.
1.
Perception
« Réaction »
Le rapport à l’hospitalisation
Rien ne va arriver
je fais attention personne n’est à
l’abri
aucun
on ne veut pas trop y penser
on gère on maitrise on cherche à
banaliser
on a pas que ça à faire
« plage d’agenda »
2.
tout peut arriver
on veut être sécurisé
« on ne va pas passer sa vie à l’hôpital » (un séjour
long pouvait se comprendre s’il pouvait être
résolutif)
On recherche des procédures « allégées »
3.
« tout arrive »
on veut être aidé
rester chez soi le plus longtemps possible parce
qu’on n’y reviendra pas
 Une forte attente individuelle… hôpital VILLE
Hypothèse 2 : Le domicile (et le premier recours) doit être le centre
de gravité du dispositif de prise en charge des personnes
porteuses de pathologie(s) chronique(s)

2000
2030
2050
Projection desPopulation générale
hospitalisations des plus de
75 8%
ans sur le taux 58 744 000
12%
63 927 000
d’hospitalisation
actuel
Proportion des plus de
75 ans
15%
Part des plus de 75ans
dans la population
2030
Progression des hospitalisations des
plus de 75 ans
sur le taux d’hospitalisation actuel
(500/1000 habitants)
63%
4 699 520
63%
2050  104%
64 032 000
7 67 1240
9 604 800
Sources : PMSI, DREES, INSEE (Scénario central : fécondité à 1,8 enfant par
femme, mortalité tendancielle, solde migratoire à 50 000)
 Une ardente obligation collective … hôpital VILLE
104%
Hypothèse 3 : L’organisation mise en place doit générer
confiance et sécurité sans aucune rupture
La « Migration » du système de confiance actuel
Système de confiance orienté hôpital / lit
« clinique »
Système de confiance territorialisé « numérique »
TEMPOREL
Rythmicité « rondes » : tour, visite, contre visite
Il y a toujours quelqu’un
« permanence des soins »
Organisation d’un présentiel au domicile
PPS
Gestionnaire de cas
FORME /
ORGANISATION
Compétences / professionnel
Hiérarchie du « supposé savoir »
Dossier(s) médical qui alimente la recherche
Big data
Conseil téléphonique
Télémédecine
Supposé tout voir « d’un coup d’œil : la pancarte
« en observation »
« capteur »
« toutes choses égales par ailleurs » fermé
Qualifier pour agir (cadre d’action)
Expropriation du social (ce n’est pas médical)
Multidimensionnel
Score de vulnérabilité
Colloque singulier
ESPACE
Centré sur le lit hospitalier
Centré sur le domicile
Plateau technique
« immédiateté géographique »
Immédiateté organisationnelle
Pas seulement un Système déporté « avancé »
Système d’info territorial gestion du temps et de l’espace anticipation
 Valence PLS PT :
Hypothèse 4 : Les informations doivent « supporter » le
patient dans le déroulé de son parcours de soins
Le système d’information ne peut plus se contenter de tracer et de
stocker ce qui à été fait ou éventuellement proposer ce qui pourrait
être fait…
Le système d’information doit s’orienter vers un système de gestion
de la production de soins
orienté sur « ce qui doit être fait », le suivi de l’exécution et l’anticipation des
aléas
À partir d’un score de vulnérabilité
Sur la base d’un présentiel organisé et détecteur de risque
En fonction des informations « captées », interprétées
et validées
Dim ensions
niveau
de Pathologie 1
Pathologie 2
Pathologie 3
Pas de
pathologie
Pathologie
sans
symptome
limitation
modeste
activité
physique
réduction
marquée
activité
physique
Pas de
pathologie
Pathologie
sans
symptome
limitation
modeste
activité
physique
réduction
marquée
activité
physique
Autonom ie
Dim ensions
Socioéconom ique
/habitat/isole
m ent
Dim ension
psychique
GIR 6
OK
OK
Normale
Accompagné
GIR 5
Modeste
dépendance
psychique
Correcte
mal accompagné
GIR 4
Des difficultés
transitoires
Instable
Difficultés
surmontables
sans aide
Episodique régulier
GIR 3
En difficulté
Crises de
temps en
temps
Grandes
difficultés avec
aide
Episodique
irrégulier
GIR 1-2
Précarité
« fragilité »
0
1
2
3
4
Pas de
pathologie
Pathologie
sans
symptome
limitation
modeste
activité
physique
réduction
marquée
activité
physique
symptômes
symptômes
symptômes
présents même présents même présents même
au repos
au repos
au repos
Dim ension
Dim ension
culturelle/fonct
entourage
ions
(Aide, appui,
supérieures/c accom pagnem e
om préhension
nt,…)
Imprévisible /
0 compréhension
refus de soin
Seul(e)
Signes diagnostic traitement
Action multidimensionnelle
Un système qui bégaie
La bascule projet de vie projet de santé
Le niveau de risque doit être déterminant de
l’action
on ne guérit plus du moins souvent du fait
de la nouvelle épidémiologie
Temporalité
Du RÉSOLUTIF
Acte
Séjour / CIM 10
2. « Pratiques du domicile » pour les acteurs du premier recours : projet de
programme fonctionnel pour les services aux professionnels
Mobilisation et organisation pratique des premiers et seconds recours (prises de
rendez-vous ; gestion des agendas ; ...) en expertise et/ou en compétence :
Professionnels de santé, intervenants sociaux,…
avis spécialisé (téléconsultation, télé-expertise...) et/ou programmation d’investigations spécialisées, (hospitalisations programmées…)
Accès rapide des informations opérationnelles actualisées sur le cours d’une prise en
charge d’un patient (données médicales et sociales du patient prise en charge ...),…
Activation des services aux patient en particulier ceux favorisant l’implication du
patient et ceux permettant à celui-ci de gérer de façon optimale sa prise en charge,…
Mise à disposition d’outils et/ou de procédés favorisant les ajustements mutuels entre
les différents intervenants d’une prise en charge (accès au répertoire opérationnel des
ressources du territoire, outils nomades...)
Organisation de la mise en œuvre pratique, du suivi et de la gestion des événements
non souhaités (ENS = complications, alertes, rupture de charge, …) dans une prise en
charge :
assistance à la création, mise en œuvre, suivi et adaptation du plan personnalisé de soins
notification des alertes
mobilisation de gestionnaire de cas
Accès rapide (et permanent) en ligne ou via un accueil téléphonique de tous les
services
2. « Pratiques du domicile » pour les acteurs du premier recours : projet de
programme fonctionnel pour les services aux patients et aux aidants
Accès à des outils ou procédés ou informations favorisant son
implication : Informations générales personnalisée sur la pathologie en
cause, programme d’éducation thérapeutique spécialisée, informations
de prévention, e-coaching, serious-game, .formations aux points de
vigilance et signes d’alerte, à l’autoévaluation, …
Mise à disposition des informations permettant au patient d’autogérer sa prise en charge de façon optimale : accès au répertoire
opérationnel des ressources du territoire (annuaire de services de
proximité sanitaire et sociaux), agenda, prises de rendez-vous, rappel
des prochains rendez-vous par sms, accès aux informations de
télésurveillance, auto mesures, dernières prescription (rappels de prise
médicamenteuse), assistance aux démarches administratives, choix et
gestion de professionnels préférés/favoris (médecin traitant, etc.) …
Accès à l’historique de santé (« le dossier ») : accès DMP, accès carnet
de vaccination, mise à disposition des informations « vives » (accès
résultats de laboratoires, dernières prescriptions,…)
Accès rapide (et permanent) en ligne ou via un accueil téléphonique
ou via une version simplifiée d'accès aux principaux services sur
tablette (orientée personnes âgées ou béotiens informatiques)