Atteinte myocardique et péricardique dans LED : rôle de l`IRM dans

Atteinte myocardique et
péricardique dans LED : rôle de
l’IRM dans le diagnostic au stade
aiguë et dans le suivi
.
N. Pyatigorskaya, O. Vignaux, S. Silvera,
A. Fregeville, B. Daoud, H. Gouya, P.
Legmann
Paris - France
Plan
● LED et cœur
● Bilan diagnostique de myocardite
● Matériels et méthodes
● Résultats
● Perspectifs
● Conclusion
● Quizz
LED : Lupus Érythémateux Disséminé
maladie auto-immune, critères ACR
● Cutanéo-muqueuse :
●
●
●
●
Rash
Lupus discoïde
Photosensibilité
Ulcérations buccales
● Épanchement
● Péricardite
● Pleurésie
● Neurologique
● Psychose
● Comitialité
● Articulaire : arthrite
● Immunologique : Ac
● AAN
● Anti-DNA
● Anti-sm
● Rénale :
● Protéinurie
● Cylindries
● Hématologique
● Cytopénies
LED cardiaque
• 25% patients atteints de LED
• Augmente ++ la morbi-mortalité
• Atteinte de toutes les couches cardiaques :
•
•
•
•
Péricardite : fréquente ++
E d
Endocardite
dit d
de Lib
Libman SSacks
k
Myocardite : 40% séries autopsiques
Myo-péricardite
• Clinique aspécifique :
•
•
•
•
Fièvre
Dyspnée
Palpitations
Douleur thoracique
Myocardite
● Atteinte inflammatoire du
myocarde :
● Infiltration cellulaire
● Nécrose myocardique
● Coronaires normales
● Formes graves :
● Insuffisance cardiaque, décès
● Origines principales :
● Virale
● Auto-immune
Bilan diagnostic de myocardite :
pas de preuve formelle
● ECG :
● Non systématique, uniquement si myocardite aiguë
● Onde Q, bloc AV, décalage ST
● Bilan biologique
● Augmentation des CPK, troponine : inconstante dans
les formes subaiguës et chroniques
● Échographie : signes indirects et complications :
●
●
●
●
Épanchement péricardique
Anomalies de la cinétique segmentaire
Dysfonction de la ventricule gauche
Altération de la fraction d’éjection
Bilan diagnostique de myocardite :
pas de preuve formelle
● Scintigraphie :
● Galium 67 : peu spécifique, inflammation myocardique
● Antimyosine 111In, peu spécifique, nécrose myocardique
● Biopsie myocardique :
● Méthode de référence
● Spécifique
● Beaucoup de faux négatifs car distribution en motte de
l’atteinte
● Invasive ++
Rôle de l’IRM cardiaque dans
la myocardite
● Diagnostic
● Caractérisation tissulaire
● Topographie et étendue
des lésions
● Analyse morphologique
● Suivi de traitement
● Augmenter le rendement
de la biopsie
Séquences d’IRM cardiaque
dans la myocardite
● Morphologiques :
●
Rehaussement
tardif
:
● Black blood single shot écho
de spin rapide en petite axe
● T2 écho de spin rapide avec
saturation de la graisse :
STIR
● Fonctionnelles:
● Séquences de ciné : calcul
de la fonction cardiaque
globale et segmentaire
● Perfusion :
● Premier passage après
l’injection de gadolinium
● T1 en inversion
récupération (inversion du
signal de myocarde)
Myocardite en IRM
● Hypersignal en T2 :
● Nécrose ou œdème myocardique
aiguë
● Hyperhémie en perfusion:
● Augmentation de flux et de la perméabilité
capillaire secondaire à l’inflammation
● T1 après injection de
gadolinium à 10 min:
● Prises de contraste focales sousépicardiques non systématisées à une
territoire vasculaire
● Subaiguë et chronique: nécrose et fibrose
Myo-pericardite en IRM
● Péricardite
● STIR :
● Hypersignal des feuillets
péricardiques
● Hypersignal intense de
l’épanchement
● Perfusion : hyperhémie
● T1 gadolinium :
● Prise de contraste des feuillets péricardiques
● Myo-péricardite :
● Association des atteintes de myocardite et de péricardite
Matériels et méthodes : patients
● Revue rétrospective
● IRM sur 3 ans
● Signes cliniques aspécifiques : dyspnée
ou douleur thoracique inexpliquées
● Échographie cardiaque normale
● 9 patients atteints de LED
● Femmes
● Age : moyen 48 ans
Matériels et méthodes : imagerie
● IRM 1.5 Tesla (Avanto, Siemens)
● Le protocole d’étude comprenait
au minimum :
● T2-STIR en petit axe
● Perfusion en petite axe
● T1 inversion-récupération en petite
axe 10 minutes après injection de
Gadolinium.
Matériels et méthodes
• Les patients ont été évalué pour les
critères :
•
•
•
•
•
Signes de myocardite
Signes de péricardite associés
Troubles microvasculaires
Autres atteintes
Modifications sur l’examen de suivi
Patients : atteinte initiale
Clinique
ETT/ETO
T2/perfusion
PC tardif
1
Douleur thoracique
Dyspnée
Lésion de la
valve aortique
Épanchement,
hyperhémie
Sous
épicardique
2
Dyspnée, douleur
thoracique
Normal
Hypersignal T2,
hyperhémie
Sous
épicardique
3
Dyspnée, fièvre,
tachycardie
Hyperkinésie
Hyperhemie
Myocardique
4
Défaillance
cardiaque aiguë
baisse FE
Défet en perfusion
Sous
épicardique
5
Dyspnée
Normal
Normal
Myocardique
6
Douleur thoracique
Normal
7
Douleur thoracique
Épanchement
péricardique
Épanchement
péricardique
Péricardique
8
Dyspnée
Normal
Épanchement
péricardique
Péricardique
Myocardique
Resultats
• Myocardite aiguë :6
patients
• Prise de contraste
intramyocardique tardive 10
minutes vu à l’IRM sur la
séquence T1 IR
• Forme :intra-myocardique,
sous-épicardique, en motte
• Myo-péricardite :
• Épanchement péricardique
associé : 3 patients
Resultats
● Péricardite isolée : 3 patients
● Prise de contraste des feuillets péricardiques
● Anomalies de la fonction segmentaire
Resultats
● Péricardite isolée : 3 patients
● Anomalies de la fonction segmentaire
Suivi longitudinal
● 4 patients IRM à 2
ans
● Après la mise en
place du traitement
● Amélioration
lésionnelle globale
● Modification des
zones d’atteinte
Perspectifs : bilan initial de LED
● Lésions cardiaques fréquentes chez
les malades atteintes de LED (séries
autopsiques)
● Mise en jeu du pronostic
● Partie de bilan diagnostique :
● Critères diagnostiques de la maladie
(péricardite)
● Mise en place précoce du traitement
● Atteintes partiellement réversibles sous
traitement par immunosuppresseurs
Perspectifs : Atteinte
microvasculaire
● Imagerie : défect de perfusion sous
éndocardique
● Non concordant avec les territoires
vasculaires
● Difficile à bien observer sur les images de
l’IRM conventionnelle: meilleur bilan avec
l’IRM de stress
Perspectifs : rôle des anticorps
● SAPL :
● Présence chez 4 sur 6 patients
● Concordant avec les précédents publications
● Besoin d’étude sur des plus larges groupes
de populations
● Anti Ro:
● Association fréquente
Perspectifs
IRM : suivi de traitement
● Myocardite chronique est souvent
détectée cliniquement quand la fonction
cardiaque est fortement altérée
● IRM : diagnostic précoce et suivi sous
traitement
● Suivi longitudinal
● Bonne comparabilité
● Amélioration du pronostic cardiaque
Perspectifs : chez maladies
atteintes de LED
● Meilleure connaissance d’évolution des
myocardites
● Monitorage du traitement
● Étude de la corrélation entre l’évolution
clinique et l’IRM
Conclusion :
IRM cardiaque dans LED
● Diagnostic précoce de myocardite
● Diagnostic des atteintes associées:
péricardite
● Suivi longitudinal
● Améliorer le pronostic de cette pathologie,
potentiellement mortelle
QUIZZ
QCM1
● Femme de 20 ans
● Douleur thoracique et dyspnée
● Traitement anti-inflammatoire
● Apparition de l’œdème pulmonaire aiguë
10 jours plus tard
Echographie trans-thoracique
IRM cardiaque
Perfusion 1ère passage
T2 : STIR
Ciné : mésosystole
Ciné : mésodiastole
T1 post gado tardif
IRM cardiaque : ciné
IRM cardiaque : ciné
Quel est votre diagnostic?
a.
b.
c.
d.
e.
Myocardite
Myo-péricardite
Infarctus de myocarde
Péricardite
Autre
Réponse
a.
b.
c.
d.
e.
Myocardite
Myo-péricardite
Infarctus de myocarde
Péricardite
Autre: endocardite de Libman Sacks
Endocardite de Libman Sacks
: imagerie
● Echographie :
● Sténose mitrale sévère par épaississement global de la
valve
● Séquence ciné :
● Épaississement de l’endocarde sous valvulaire
● Épaississement de la valve mitrale
● T2 STIR :
● Hypersignal endocardique, pas d’épanchement
● Perfusion 1ère passage: défect sous endocardique
● T1 IR 10 minutes après injection : prise de
contraste circonférentielle de l’endocarde
Endocardite de Libman Sacks :
confirmation anatomo-pathologique
● Végétations
● Dépôts fibrinoïds
● Infiltration à
prédominance
mononucléaire
● Pas de vascularite
QCM 2
Quels types de rehaussement tardif observe
t'on dans la myocardite lupique ?
a. sous-endocardique
b. intramyocardique
c. sous-épicardique
d. en motte ou patchy
e. en croissant
Quizz 2
Quels types de rehaussement tardif observe
t'on dans la myocardite lupique ?
a. sous-endocardique
b. intramyocardique
c. sous-épicardique
d. en motte ou patchy
e. en croissant
QCM 3
A propos de myocardite, quelles sont les
réponses justes :
a. C’est une maladie très rare chez les patients
atteints de LED
b. Fait partie des critères ACR
c. Le traitement peut être suivi sur l’IRM
d. Est rarement associée à une péricardite
e. Peut être associée à une atteinte microvasculaire
difficile à étudier sur l’IRM conventionnelle
QCM 3
A propos de myocardite, quelles sont les
réponses justes :
a. C’est une maladie très rare chez les patients
atteints de LED
b. Fait partie des critères ACR
c. Le traitement peut être suivi sur l’IRM
d. Est rarement associée à une péricardite
e. Peut être associée à une atteinte
microvasculaire, difficile à étudier sur l’IRM
conventionnelle
Bibliographie
● Apte, M, McGwin, GJ, Vila, LM, Kaslow, RA, Alarcon, GS, Reveille, JD: Associated
factors and impact of myocarditis in patients with SLE from LUMINA, a multiethnic
US cohort (LV). [corrected]. Rheumatology (Oxford) 2008, 47:362-367
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in systemic lupus erythematosus. Postgrad Med J 2004, 80:366-367
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Imaging 2007, 23:347-3526.
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Circulation 2007, 116:2346-2355
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