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© Garo/Phanie
Professions Santé Infirmier Infirmière :
Est-ce que l’organisation de la psy-
chiatrie enregistre des améliorations
par rapport à l’année dernière ? Y a-
t-il des raisons d’espérer ? Quelles
sont-elles ?
Pr C-S Peretti : Derrière cette ques-
tion se cache le secret désir d’une
réponse positive. En effet, l’évolution
de la psychiatrie est influencée par des
courants qui tendent à médicaliser la
discipline. Cette inflexion a pour but
essentiel de déstigmatiser les patients
souffrant de troubles mentaux. C’est
probablement la raison de la lente
évolution des prises en charge cen-
trées sur le développement des alter-
natives à l’hospitalisation telles que les
centres de jour, les CATTP, les pro-
grammes de réhabilitation et de réin-
sertion des malades ainsi que la pro-
gression de la psychiatrie de liaison. Il
s’agit d’encourager le suivi des patients
par un maillage de la chaîne de soins
reposant sur un réseau d’acteurs de
santé différents et complémentaires,
qui allient à des degrés divers le
médecin généraliste, l’interniste ou le
spécialiste somaticien, l’éducateur, le
travailleur social, l’infirmier, le psycho-
logue, le psychothérateute et le psy-
chiatre. Les courants conservateurs de
la société s’alimentent des représenta-
tions de la maladie mentale issues des
médias et de l’imagerie populaire.
Cette manière de concevoir la psychia-
trie risque de se refermer sur le
malade qui devient prisonnier des
a priori sociaux entretenus par une cer-
taine partie des médias qui cherchent
à exhiber le malade psychiatrique,
l’éloignant du reste des malades de la
médecine, provoquant une fracture
dans le continuum normal-patholo-
gique. Les raisons d’espérer sont celles
du progrès dans la compréhension
des mécanismes et des processus qui
sont à l’origine des symptômes et des
syndromes psychopathologiques. Les
évolutions des neurosciences cogni-
tives, de la neuro-imagerie, de la psy-
chogénétique, de l’épidémiologie
appliquées au champ de la maladie
mentale sont de nature à médicaliser
et déstigmatiser le malade mental en
mettant l’accent sur les différences
subtiles, et parfois si petites, existant
entre le sujet sain et le sujet malade.
Le progrès lent et continu des théra-
peutiques, leur confort accru pour le
malade, leur efficacité plus grande
contribuent à cette évolution et à
l’amélioration de l’image du malade
Psychiatrie
Vers une démocratie sanitaire ?
Professions Santé Infirmier Infirmière N° 53 • mars 2004
Sommaire
•La schizophrénie
Une prise en charge au long cours
•Les troubles bipolaires
De multiples facettes
•Les dépressions
Quand le mal-être devient maladie
•Les conduites addictives
Causes ou conséquences d’une pathologie ?
•Les urgences
Quand la crise est une attente
•Les thérapies comportementales
Un concept en vogue
>>
>> DOSSIER
Ces vingt dernières années, toutes les disciplines peuvent
revendiquer une importante évolution. Le domaine de la
psychiatrie n’y déroge pas. Ajustements et adaptations
continuels permettent de répondre à des besoins de santé
croissants de malades mieux informés. Les querelles idéo-
logiques, chères à la psychiatrie française s’assagissent.
Mais la représentation sociale de la maladie mentale reste
encore négative. Fracture sociale sur fond de crise. Tout
cela requiert de plus en plus d’expertise dans les hôpitaux
et dans la société en général.
Questions au Pr Charles-Siegfried Peretti du CHU de Reims,
rédacteur en chef des Actualités en psychiatrie.
PSYCHIATRIE 15
Réalisé avec la participation de notre publication
Les Actualités en psychiatrie
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>> DOSSIER
mental. L’écart se réduit lentement
entre l’image dégradée d’un malade
héritée des représentations des XIX
e
et
XX
e
siècles et celle du patient du XXI
e
siècle. Une évolution nécessaire de la
discipline est le développement de la
pédagogie à destination du public, tou-
jours dans le but d’expliquer la mala-
die mentale et de déstigmatiser les
malades.
PSII : Les familles des malades se
plaignent des “tâtonnements” au
niveau des prises en charge et enre-
gistrent même certaines contradic-
tions. Y a-t-il un mouvement d’harmo-
nisation des différentes écoles ?
Pr C-S Peretti : On peut répondre
par l’affirmative : aujourd’hui, les diffé-
rentes écoles de la psychiatrie telles
que le courant des neurosciences
cognitives, les courants psychodyna-
miques ou systémiciens n’ont jamais
été aussi proches d’une même réalité
psychique. En effet, les vieilles que-
relles stériles ignorant une certaine
complémentarité dans l’éclairage du
sujet malade proposé par ces courants
différents ont lassé un auditoire
aujourd’hui mieux informé des diffé-
rentes facettes de l’économie psy-
chique. Un certain degré de pragma-
tisme s’impose de nos jours. Les
exigences de transparence, presque
de résultats, dans les prises en charge
ont conduit à l’abandon de positions
trop dogmatiques, parfois au mépris
de la souffrance, qui prévalaient hier.
Cet élan permet d’expliquer à la fois
une certaine frilosité des psychiatres
devant les nouvelles demandes des
patients et l’affirmation des droits des
malades comme dans le reste de la
médecine.
PSII : Les familles de personnes atteintes
de maladie mentale souffrent (et se
confient
d’ailleurs aux infirmiers) et expri-
ment parfois leur souhait d’une prise en
charge plus adaptée, surtout dans les
affections graves. Les prises en charge
en ville ne sont-elles pas à revoir ?
Pr C-S Peretti : En effet, les ferme-
tures de lit sont concomitantes du
développement des alternatives à
l’hospitalisation et des efforts réalisés
dans le domaine des nouvelles
méthodes thérapeutiques centrées sur
les réseaux de soins et une collabora-
tion renouvelée entre les différents
acteurs de la santé mentale. La psy-
chiatrie de secteur doit trouver un
second souffle dans notre pays ; elle
doit évoluer comme le reste de la dis-
cipline et comme le reste de la méde-
cine, sans craindre d’abandonner des
pratiques de prise en charge des
malades devenues trop classiques et
inefficaces, pour s’ouvrir à l’irruption
des nouvelles sciences du cerveau
appliquées à la compréhension de la
maladie mentale.
PSII : Quelles sont les pathologies les
plus courantes en France ? Quelles sont
celles qui posent le plus de problèmes ?
Pr C-S Peretti : Les pathologies qui
posent le plus de problèmes ne sont
pas les plus fréquentes : la schizophré-
nie (prévalence proche de 1 %) reste
la pathologie la plus difficile à traiter et
à prendre en charge, la plus généra-
trice de souffrances pour les patients
et leur famille. Sans être la plus fré-
quente, elle touche environ 300 000 pa-
tients dans notre pays, et représente la
maladie psychiatrique qui est la plus
handicapante et d’évolution chronique
la plus longue.
Les états dépressifs sont la pathologie
la plus fréquente, puisque leur préva-
lence sur la vie entière avoisine, selon
les études, 10 à 15 % de la population
générale, ce qui représente un
nombre beaucoup plus important de
malades mais une gravité et une
durée d’évolution beaucoup plus
faibles en général. Cela ne signifie pas,
bien au contraire, qu’il faille négliger
cette pathologie, qui tue près de
10 000 personnes par an, en France.
En effet, le risque de cette affection est
représenté essentiellement par le sui-
cide et les complications telles que l’al-
coolisation et les conduites à risque,
sans oublier le coût économique
énorme généré par cette pathologie.
Les troubles anxieux sont également
très fréquents, tels que les phobies, le
trouble panique et l’anxiété générali-
sée. Au plan thérapeutique, l’en-
semble de ces pathologies est acces-
sible aux psychotropes de nouvelle
génération, essentiellement les nou-
veaux antidépresseurs très bien tolérés
et très efficaces comme les IRS ou
Professions Santé Infirmier Infirmière N° 53 • mars 2004
DOSSIER
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IRSNA. Des avancées récentes dans le
traitement préventif des récidives
dépressives ont abouti, ces deux der-
nières années, à l’extension des indica-
tions de certains antidépresseurs utili-
sés au long cours dans un but
prophylactique anti-récidive. Ces avan-
cées récentes sont destinées à la prise
en charge longitudinale de ces réci-
dives dépressives qui empoisonnent la
vie des patients qui en sont atteints
pendant plusieurs années.
Une technique récente dans le traite-
ment des formes plus sévères d’états
dépressifs est en train de se générali-
ser en France dans les services de psy-
chiatrie des centres hospitaliers univer-
sitaires, il s’agit de la stimulation
magnétique transcrânienne répéti-
tive. Ce traitement indolore, très bien
toléré, repose sur l’utilisation d’un
champ magnétique d’intensité élevée
(environ celui d’une IRM) appliqué par
le biais d’une sonde externe (boîtier
contenant une bobine de fil qui trans-
forme le courant en champ magné-
tique) sur la tête du patient assis dans
un fauteuil. Cette nouvelle technique
représente une alternative aux anciens
électrochocs qui étaient responsables
d’effets secondaires cognitifs gênants
et qui nécessitaient une anesthésie
générale.
PSII : Qu’est-ce qui peut motiver un
infirmier à s’orienter vers le secteur Psy ?
Pr C-S Peretti : Il existe aujourd’hui
beaucoup plus de raisons pour un
infirmier de s’orienter dans le soin en
santé mentale qu’hier. En effet, les
avancées des méthodes de diagnos-
tic, des méthodes d’investigations
complémentaires, notamment les
nouvelles techniques d’exploration en
neuro-imagerie et dans le domaine
des neurosciences, les avancées dans
le domaine thérapeutique en ce qui
concerne les troubles de l’humeur, les
états psychotiques et les troubles
anxieux sont source d’espoir pour
l’avenir de nos malades, source de
motivation de contribuer à l’améliora-
tion de leur état de santé en les
accompagnant sur le chemin de la
guérison.
Propos recueillis par Andrée-Lucie Pissondes
Focus ...
Un nouveau
relationnel
L a loi du 4 mars
2002 sur l’accès
au dossier médical
par les
patients,
a inauguré
chez
les psychiatres
et les soignants
en psychiatrie,
un mouvement
dans le domaine
de l’information.
Ceci dans le but
d’expliquer
les pathologies,
leurs manifestations,
les dispositions
relatives
aux traitements,
à l’hospitalisation,
de dédramatiser
des symptômes,
de proposer
des alternatives
à l’hospitalisation
et les programmes
de réhabilitation.
Dossier 26/03/04 16:07 Page 16

Professions Santé Infirmier Infirmière N° 53 • mars 2004
U
n exemple concret :
Thierry est resté deux
jours prostré dans sa
chambre refusant toute tentative
de communiquer avec lui. Son dia-
logue est haché, incompréhen-
sible, décousu. Ses allusions méta-
physiques font suite à des
affirmations sur son entourage :
« Ils m’en veulent, ils veulent me
faire payer l’eau pour éteindre le
feu qui est en eux ». Puis, « ces
ouvriers dans la rue qui branchent
des micros pour que les martiens
m’espionnent ». Ce sont, en bref,
autant de soliloques prononcés le
regard fixe, inexpressif, et accom-
pagnés d’une marche saccadée
avec des gestes inappropriés,
effectués sans raison. Établir un
contact est difficile car « tout le
monde s’est ligué contre lui ». Ce
type de manifestations psycho-
tiques est sérieux et nécessite
l’hospitalisation.
Épidémiologie,
physiopathologie
Trouble psychique débutant chez
l’adulte jeune, la schizophrénie ne
constitue pas une entité psycho-
tique homogène. Elle regroupe un
ensemble de troubles mentaux
hétérogènes ayant en commun
leur gravité, fondée sur une disso-
ciation et un délire.
Sa fréquence est relativement
faible, voisine de 1 % de la popula-
tion, soit 18 000 nouveaux cas par
an, en France. Mais son évolution
sur une longue période, c’est-à-dire
toute une vie, fait que plus de
500 000 personnes en sont
atteintes, dont environ les deux
tiers seulement sont traités réguliè-
rement. La prévalence de l’affec-
tion est masculine, soit une femme
touchée pour 2 à 3 hommes. Pour
ces derniers, l’âge moyen est de
24 ans et de 29 ans chez la
femme. Une prédominance est
constatée dans les milieux socio-
économiques défavorisés et la
population migrante.
Parmi les facteurs déclenchants de
la maladie, on retrouve fréquem-
ment une séparation précoce des
parents, voire la disparition drama-
tique de l’un d’entre eux. On
retrouve aussi parfois l’existence
de complications lors de l’accou-
chement, d’une infection virale nui-
sant au bon fonctionnement du
système nerveux. L’hérédité n’est
pas démontrée, même si le risque
est plus grand d’être atteint lorsque
l’un des membres de la famille
l’est. Autant de causes retrouvées,
de façon inconstante et insuffi-
santes pour tout expliquer. D’où
>>
>> DOSSIER
PSYCHIATRIE 17
La schizophrénie
Une prise en charge au long cours
Avec une prévalence de 1 % chez les jeunes de 15 à 35 ans,
la schizophrénie est une psychose grave pouvant conduire
fréquemment au suicide. Débutant tôt, elle va accompagner
le patient tout au long de sa vie, nécessitant une prise en
charge et un suivi thérapeutique attentifs.
>>
Des complications neuropsychiatriques, nombreuses, sont souvent liées à la
toxicomanie et constituent parfois l’entrée d’un patient toxicomane dans un
service d’hospitalisation de psychiatrie. D’où l’intégration de questions
ciblées pour évaluer les troubles et ajuster le traitement. Est-ce un toxico-
mane présentant des troubles psychiatriques ou un patient schizophrène
qui consomme des produits illicites ?
Ainsi, à dose élevée, les amphétamines induisent une psychose proche de
celle induite par la cocaïne, proche de la schizophrénie paranoïde.
On constate un ralentissement de la pensée logique, un syndrome amotiva-
tionnel, un anhédonisme avec le cannabis utilisé de façon chronique.
Chez les patients toxicomanes hospitalisés dans une phase aiguë,
on rencontre :
– avec le cannabis : une ivresse avec modification du comportement
(euphorie, anxiété, désinhibition, modification de la perception du temps) ;
– avec le cannabis à fortes doses : des troubles psychosensoriels avec hallu-
cinations auditives, visuelles, anxiété majeure avec parfois une agressivité ;
– avec de la cocaïne et les amphétamines : la phencyclidine et la kéramine :
des états psychotiques aigus avec de fréquents passages à l’acte violents ;
– avec les amphétamines ou la cocaïne : une modification de l’humeur
(euphorie, sentiment de puissance, d’invulnérabilité - majorés avec des pro-
duits comme la phencyclidine) ;
– avec la cocaïne, les amphétamines, les excitants : un état de grande excitation ;
– avec les hallucinogènes de synthèse (LSD) et naturels (champignons) :
des délires ou hallucinations sensitives, colorées, tactiles, etc.
Focus ...
Addictions et schizophrénie
Dossier 26/03/04 16:07 Page 17

>> DOSSIER
l’explication biologique avancée.
En effet, l’hypothèse est fondée
sur une hyperactivité des sys
tèmes
dopaminergiques, dont serait
aussi
responsable la sérotonine, le tout
se passant au niveau cérébral,
plus précisément sur les récep-
teurs D2 et D4.
Diagnostic
Devant la multiplicité des symp-
tômes présents, le diagnostic d’une
schizophrénie à ses débuts n’est
pas toujours facile. Parfois, seule
l’évolution clinique permet de tran-
cher. Cependant, toute bouffée
délirante aiguë doit alerter et faire
évoquer le diagnostic. La particula-
rité de la maladie est fondée sur
quelques éléments : dans notre
exemple, nous citons un fonction-
nement automatique mental rudi-
mentaire, des idées délirantes
pauvres et abstraites, une déper-
sonnalisation. Cela peut débuter
par un état délirant qui, dans le
temps, s’avère incomplètement
résolutif. La crise peut commencer
également sous une forme
maniaque avec un négativisme,
mais aussi par une catatonie, tous
ces signes étant liés à des manifes-
tations dépressives allant de la
culpabilité à l’automutilation.
L’évolution peut alors conduire à
une véritable catalepsie, une fugue,
voire un acte médico-légal. En
dehors du mode aigu, les manifes-
tations se regroupent autour d’un
paramètre : le syndrome dissociatif
caractérisé par une absence totale
de liaison entre l’affect, la pensée
et le comportement qui se manifes-
tent de manière totalement auto-
nome, même contradictoire. La
pensée devient confuse, le langage
peu clair, avec une apparition de
mots inventés ou utilisés à contre-
sens. Sur le plan moteur, la discor-
dance entraîne des troubles de la
coordination, jusqu’à une véritable
catatonie. Les détériorations cogni-
tives enferment le malade dans un
isolement complet, un retrait de la
vie extérieure pour retrouver une
vie intérieure souvent mystique,
fantasmagorique. La réalisation des
fantasmes pouvant s’accompagner
d’un passage à l’acte avec attentats
à la pudeur, agressions, addictions
toxicomaniaque ou alcoolique.
Cette phase de début est suivie
d’une rémission plus ou moins
complète, suivie de nouveaux épi-
sodes aigus sur une période très
longue, en fait, toute une vie. Après
chaque épisode, le déficit devient
plus important et le repli sur soi,
plus grand. Selon les crises, peu-
vent se greffer des manifestations
névrotiques : TOC et rituels, pho-
bies, délires, hystérie. Autant de
troubles qui vont faire évoluer la
schizophrénie vers des formes dif-
férentes : vers le délire (schizo-
phrénie paranoïde), vers le déficit
hébéphrénique (les symptômes
déficitaires dominent).
Traitement
L’évolution des traitements a per-
mis de privilégier les formes épiso-
diques avec épisodes de rémission
mais a fait apparaître celles résis-
tant à toute thérapeutique, nécessi-
tant une prise en charge en hôpital
spécialisé. Plusieurs causes interve-
nant dans le déclenchement de la
schizophrénie, la multiplicité des
traitements correspond donc à la
diversité des hypothèses explica-
tives, ainsi qu’à la nature des symp-
tômes. Compte tenu de l’effet de
ces symptômes sur la qualité de
vie du patient et de son entourage,
la prise en charge du patient schi-
zophrène est triple : médicamen-
teuse, psychologique et sociale.
Cette prise en charge est perma-
Professions Santé Infirmier Infirmière N° 53 • mars 2004
nente et sur une longue durée.
Lors de l’épisode aigu, une hospita-
lisation demandée par un proche
est nécessaire. Il faut essayer de la
rendre aussi courte que possible
pour ne pas rompre le lien social
entre le patient et son entourage.
Sinon, le traitement médicamen-
teux est fondé essentiellement sur
l’emploi de neuroleptiques qui
diminuent les symptômes psycho-
tiques. Dans la mesure du pos-
sible, le choix devra privilégier une
monothérapie, se diriger sur un
produit mono- ou plurivalent, en
fonction des troubles constatés.
Le principal problème est l’obser-
vance. C’est pourquoi le rôle du
soignant est d’expliquer au patient
sa maladie, de l’accompagner au
travers d’activités psychosociothé-
rapiques, de psychothérapies et
d’établir un lien de confiance.
L’infirmier en psychiatrie est la
colonne vertébrale de la prise en
charge : c’est lui qui écoute, qui
dirige, qui soutient le patient dans
ses phases d’anxiété et qui s’in-
quiète du suivi des traitements et
de l’insertion familiale et sociale.
Jacques Bidart
Pour en savoir plus :
– UNAFAM (Union des amis et des familles
de malades mentaux)
12, impasse Compoint, 75017 Paris.
Tél. : [phone].
– UNAPEI (Union des associations de
parents et amis de personnes handicapées
mentales) 15, rue Coysevox, 75876 Paris
Cedex. Tél. : [phone].
DOSSIER
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Focus ...
L’information
du patient
Dans le domaine
de la schizophrénie,
par exemple,
le programme
SOLEDUC est
particulièrement
bien adapté aux
nouvelles missions
d’information à
destination
des malades et
des familles de
malades mentaux,
délivré par le
personnel infirmier
et les médecins,
contribuant à
la déstigmatisation
de cette frange
de la population
trop longtemps
marginalisée qui
retrouve ainsi
le droit d’accession
à la citoyenneté.
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PUB SOLIAN
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