Effets secondaires après radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité dans le

Effets secondaires après radiothérapie
conformationnelle avec modulation d’intensité dans le
cancer du col de l’utérus
Mémoire de DES d’oncologie-radiothérapie
Raphaëlle MOUTTET-AUDOUARD
Juin 2015

SOMMAIRE
I INTRODUCTION ET CONTEXTE ....................................................................................... 1
A) Le cancer du col de l’utérus ......................................................................................... 1
1) Epidémiologie .............................................................................................................. 1
2) Les facteurs pronostiques ............................................................................................ 1
B) Le bénéfice de l’association radio-chimiothérapie ..................................................... 1
C) Les toxicités de l’association radio-chimiothérapie .................................................... 2
D) La radiothérapie conformationnelle 3D ...................................................................... 3
E) La Radiothérapie Conformationnelle avec Modulation d’Intensité ......................... 4
1) Les études dosimétriques en gynécologie ................................................................... 5
2) Les données cliniques de toxicités ............................................................................... 7
3) La faisabilité d’une escalade de doses en RCMI ......................................................... 9
4) La RCMI avec surimpression intégrée ........................................................................ 9
5) La RCMI couplée à la radiothérapie guidée par l’image (IGRT) .............................. 10
F) Objectif de notre étude ............................................................................................... 11
II MATERIELS ET METHODES ........................................................................................... 12
A) Population de l’étude .................................................................................................. 12
B) Traitement par radio-chimiothérapie ....................................................................... 12
C) Règles hygiéno-diététiques et repositionnement ....................................................... 13
D) Délinéations des scanners de centrage et recueil des données dosimétriques ........ 14
E) Evaluation des toxicités aiguës et tardives ................................................................ 15
F) Tests statistiques .......................................................................................................... 16
III RÉSULTATS ...................................................................................................................... 17
A) Population .................................................................................................................... 17
B) Traitements délivrés .................................................................................................... 17
C) Toxicités aiguës ............................................................................................................ 18
D) Toxicités tardives ......................................................................................................... 19
E) Questionnaire de qualité de vie .................................................................................. 25
F) Survie globale et survie sans récidive ........................................................................ 26
IV DISCUSSION ..................................................................................................................... 27
A) Toxicités : comparaison avec la littérature ............................................................... 27
B) Données dosimétriques ............................................................................................... 29
C) Limites de cette étude .................................................................................................. 29

V CONCLUSION ET PERSPECTIVE ................................................................................... 30
BIBLIOGRAPHIE ................................................................................................................... 31
ANNEXE 1 : Consignes nutritionnelles ................................................................................... 35
ANNEXE 2 : Questionnaire de qualité de vie EORTC QLQ-C30 V3 .................................... 36

1
I INTRODUCTION ET CONTEXTE
A) Le cancer du col de l’utérus
1) Epidémiologie
Le cancer du col de l’utérus représente le troisième cancer le plus fréquemment diagnostiqué
dans le monde et la quatrième cause de décès par cancer chez la femme (1). En 2008, 529 800
nouveaux cancers du col de l’utérus ont été diagnostiqués ce qui représente 9 % de l’ensemble
des nouveaux cancers et 275 100 décès par cancer du col ont été recensés, représentant 8 %
des décès par cancer. Dans le monde, il existe une grande disparité géographique avec plus de
85 % des cas et des décès par cancer du col survenant dans les pays émergents.
Cette disparité en défaveur des pays émergents est en grande partie due à l’absence de
dépistage de ce cancer par le frotti cervico-utérin dont l’avènement a permis de diminuer très
nettement le taux d’incidence dans les pays industrialisés (2).
En France en 2012, le cancer du col de l’utérus est la dixième cause de cancer chez la femme
avec 3028 cas estimés et est le dixième cancer le plus meurtrier chez la femme avec 1102
décès estimés la même année (3). De plus, le taux d’incidence de ce cancer n’a cessé de
diminuer entre 1980 et 2005 avec un taux annuel moyen de décroissance de 2,9 % avec, dans
le même temps, une diminution du taux de mortalité en moyenne de 4,0 % par an.
Néanmoins, ce cancer reste un enjeu de santé publique majeur notamment dans la région
Nord-Pas-de-Calais où le taux de mortalité standardisé reste élevé à 2,5 pour 100 000 femmes
en 2012 contre en moyenne 1,8 pour 100 000 femmes pour la France métropolitaine.
2) Les facteurs pronostiques
La taille tumorale, le stade de la maladie et l’existence d’un envahissement ganglionnaire
(nombre de ganglion envahis, rupture capsulaire, atteinte pelvienne uni ou bilatérale)
représentent les principaux facteurs pronostiques du cancer du col de l’utérus (4). La présence
d’une atteinte ganglionnaire lombo-aortique est également un facteur de mauvais pronostic.
Le taux d’envahissement ganglionnaire pelvien et lombo-aortique a été évalué respectivement
à 17 % et 6 % dans les tumeurs de stade IB, de 22 % et 12 % dans les tumeurs de stade II, et
entre 35 % à 50 % pour les tumeurs de stade III (5). L’âge jeune des patientes semble
également être un facteur pronostique défavorable.
B) Le bénéfice de l’association radio-chimiothérapie
Actuellement, la prise en charge des cancers du col de l’utérus localement avancés repose sur
une radiothérapie pelvienne à la dose de 45 Gy, associée à une chimiothérapie hebdomadaire
concomitante, le plus souvent du cisplatine, puis une curiethérapie. En effet, en 1999 le
National Cancer Institute (NCI) a publié une alerte recommandant l’utilisation de la radio-
chimiothérapie concomitante à la place de la radiothérapie seule, suite à la publication de 5
essais (tableau 1) (6–10). Depuis, des méta-analyses ont été publiées dans le but d’évaluer le
bénéfice en survie globale et survie sans récidive de cette association.

2
En 2001, une première méta-analyse évaluant cette prise en charge par radiothérapie et
chimiothérapie a été publiée à partir de 19 essais randomisés et a mis en évidence une
amélioration de la survie globale (HR 0,71 IC 95 % [0,63-0,81]; p<0,0001) en faveur de
l’association radio-chimiothérapie (11). Cet effet était retrouvé avec tous les protocoles de
chimiothérapie délivrés mais semblait majoré pour les protocoles à base de sels de platine
(HR 0,70 IC 95 % (0,61–0,80) ; p<0,0001). Ce bénéfice était plus important dans les essais
ayant inclus au moins 70% de patientes de stade I et II (p=0.009). De plus, une amélioration
de la survie sans progression (HR 0,61 IC 95 % [0,55–0,68] ; p<0,0001) et du taux de récidive
à distance (OR 0,57 IC 95 % [0,46–0,77] ; p<0,0001) ont été mis en évidence. Cependant, les
études incluses dans cette méta-analyse sont hétérogènes aussi bien en terme de protocoles de
chimiothérapie utilisés qu’en terme de protocoles de radiothérapie délivrés.
En 2008, une nouvelle méta-analyse sur données individuelles portant sur 13 essais a été
publiée (12). Celle-ci a mis en évidence un bénéfice plus modeste en survie globale de
l’association radio-chimiothérapie (HR 0,81 IC 95 % [0.71-0.91] ; p=0,0006) se traduisant par
un bénéfice absolu en survie de 6 % à 5 ans (de 60 % à 66 %). Un bénéfice en survie sans
récidive a également été retrouvé en faveur de l’association radio-chimiothérapie (HR 0,78 IC
95 % [0,70-0,87] ; p=0,000005) se traduisant par un bénéfice absolu en survie sans récidive
de 8 % à 5 ans (de 50 % à 58 %). De plus, le bénéfice lié à la radio-chimiothérapie
concomitante était retrouvé, que la chimiothérapie radiosensibilisante utilisée comprenne ou
non un sel de platine.
En outre, le bénéfice en survie obtenu par l’association radio-chimiothérapie semble être
moins prononcé pour les stades évolués. En effet, ce gain absolu à 5 ans est de 10 % pour les
stades IA à IIA, 7 % pour les stades IIB et seulement 3 % pour les stades III et IVA. En
revanche, 2 essais ont montré que l’ajout d’une chimiothérapie adjuvante à la radio-
chimiothérapie concomitante semblait augmenter ce bénéfice (diminution de 54 % du risque
de décès et bénéfice absolu de 19 % à cinq ans, p<0,0001).
C) Les toxicités de l’association radio-chimiothérapie
Cependant, les méta-analyses ont également mis en évidence des toxicités aiguës de type
hématologique (neutropénie, thrombopénie, anémie), gastro-intestinale (diarrhées,
rectorragies) et génito-urinaire (hématurie, cystite radique) secondaires au traitement par
l’association radio-chimiothérapie. En effet, dans la méta-analyse de Green des toxicités
aiguës hématologiques sévères (grade 3 et 4) ont été retrouvées plus fréquemment chez les
patientes traitées par l’association radio-chimiothérapie que chez les patientes du groupe
contrôle (29 % vs 1 %, OR 8,60 IC 95 % [5,81–12,74] ; p<0,0001) (11). De même, les
toxicités aiguës gastro-intestinales de grade 3 et 4 étaient plus fréquentes chez ces patientes
que chez les patientes du groupe contrôle (9 % vs 4 % OR 2,22 IC 95 % [1,58–3,11] ;
p<0,0001). Cependant, dans cette méta-analyse les données de suivi ne permettaient pas
d’évaluer les toxicités à long terme.
En 2003, une revue systématique des toxicités aiguës après radio-chimiothérapie a été réalisée
à partir de 19 essais randomisés et a retrouvé 28 % de toxicités sévères (grades 3-4)
hématologiques, 8 % de toxicités sévères gastro-intestinales et 2 % de toxicités génito-
urinaires sévères (13). De plus, un nombre important de toxicités de grades 1 et 2 a été
recensé : 53 % de toxicités hématologiques, 45 % de toxicités gastro-intestinales et 18 % de
toxicités génito-urinaires. Dans cette revue systématique, l’évaluation des toxicités tardives
sévères a été estimée entre 6 et 23 % mais les données n’étaient disponibles que pour 8 essais.