Radiothérapie dans le cancer du sein Avantages de l`IMRT

Jeudi 18 mai 2017
Radiothérapie du cancer du sein :
Avantages de l'IMRT
Dr Pauline Gastelblum
Radiothérapie, CCI
La RT délivrée après chirurgie conservatrice réduit le risque de rechute
locorégional de 55%. L’amélioration du contrôle locale se traduit par une
amélioration de la survie. Pour 4 récidives locales évitées, une vie sauvée !
EBCTCG; Lancet 2011
Chez les patientes à haut risque de récidive locorégional, l ’irradiation
ganglionnaire augmente la Survie
Et. MA.20 - Whelan et al.; JCO 2011
Et. EORTC 22922-10925 - Poortmans et al. ; NEJM 2015
Le curage ganglionnaire axillaire et la RT axillaire après un ganglion sentinel
positif fournissent un contrôle locale comparable (0.49% vs 1.19%). Le risque de
lymphœdèmes est moins élevé dans le bras RT.
EORTC 10981 -22023 AMAROS; Lancet Oncol. 2014
Aigüs
Cutané : érythème, œdème, desquamation sèche , exsudative et pigmentation
Cardiaque: péricardite aigüe
Pulmonaire: pneumopatie interstitielle
Tardifs
Cutané et sous-cutané: fibrose, télangiectasie
Cardiaque : décès d’origine cardio-vasculaire
Darby et al.; NEJM 2013
Cancer radio-induit: de l’œsophage , du poumon et du sein contro-latéral
EBCTCG; Lancet 2011
Acquisition des images anatomiques en position de traitement
Délinéation des volumes cibles et des organes à risques
2 faisceaux tangentiels opposés conformés au volume cible
Évaluation du plan de traitement :
In homogénéité de la répartition de la dose dans le volume cible
RC3D dans laquelle on module la fluence du
faisceau par l’utilisation d’un collimateur
multi-lames
Planification inverse:
D'abord fixation des objectifs de dose
pour les volume cibles et des limitations
de dose pour les OAR
Puis définition et optimisation de la
balistique
RCMI
Statique
Dynamique
Modalité de radiation permettant d’améliorer :
La couverture du volume cible (indice de conformation)
L’homogénéité de la dose dans le volume cible (indice d’homogénéité)
La protection des organes à risque (cœur, poumon, sein contralatéral)
RCMI permet de faire varier l’intensité de l’irradiation et de la distribution de la dose
au sein du volume cible (technique du boost intégré)
ESTRO Consensus on RT Volumes in breast cancer Rad Oncol 2015
La RC3D entraine une augmentation
marquée des doses dans les régions
inférieures et supérieures du sein. Ces
surdosages sont corrélés avec une
augmentation des effets secondaires
tardifs ( télangiectasies et fibrose) et à de
moins bons résultats cosmétiques
La RCMI entraine une réduction du
volume pulmonaire et cardiaque recevant
des doses élevées
E. Donovan et al., Radiath and oncol. 2007
JP PignolET AL. JCO 2008
B. Mukesh et al. JCO 2013
Irradiations du sein gauche et des aires ganglionnaires
Amélioration significative de la couverture des volumes cibles
Diminution de l’exposition du cœur et du poumon aux hautes doses ( >20Gy)
Augmentation du temps nécessaire pour délivrer le traitement
Augmentation de l’exposition des OAR au faibles dose
Wayne A Beckham et al. Int J Rad Onc Phys 2010
VMAT = Arcthérapie volumétrique
modulée
Couverture optimale des volumes cibles.
Le bénéfice est d’autant plus important
que les volumes sont complexes (CMI,
paroi, Cancer du sein bilatéraux)
Distribution homogène de la dose
Réduction de l‘irradiation des OAR aux
hautes doses ( >20 Gy)
Diminution du temps de traitements de
55%
Augmentation de l’irradiation des OAR
aux faibles doses
CC Popescu et al. Int J Rad Onc Phys 2010
Les techniques de RCMI du sein sont utilisées depuis plus de 15 ans
Initialement, elles utilisaient la même balistique que la RC3D et elles ont évolué
vers des techniques de RT rotationnelles qui améliorent la couverture des
volumes cibles et réduisent l’exposition des OAR aux hautes doses
malheureusement au prix d’une augmentation de l’ exposition des OAR aux
faibles doses .
Il n’existe pas de consensus sur l’utilisation de ces nouvelles techniques
d’irradiation.
Celles-ci peuvent être néanmoins proposées au cas par cas notamment lorsque
le radiothérapeute ne veut faire aucun compromis en ce qui concerne la
couverture des volumes cibles